氣管切開(kāi)患者拔管前評(píng)估流程

氣管切開(kāi)患者拔管前評(píng)估流程氣管切開(kāi)是危重患者救治過(guò)程中常用的措施，以便實(shí)施機(jī)械通氣、改善氣道通暢性或進(jìn)行氣道內(nèi)操作等?！稓夤芮虚_(kāi)患者的管理和康復(fù)治療推薦意見(jiàn)》，對(duì)氣管切開(kāi)術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后管理及康復(fù)治療等問(wèn)題，提出專(zhuān)家建議。氣管切開(kāi)拔管前評(píng)估方法拔管前常采用意識(shí)水平判斷、呼吸肌肉力量測(cè)定、停機(jī)或堵管試驗(yàn)、視頻吞咽鏡檢查、氣道分泌物評(píng)估、支氣管鏡檢查等手段評(píng)估能否拔管。1.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）：SBT時(shí)氣管切開(kāi)套管連接T型管或壓力支持通氣（PSV）讓患者自主呼吸。SBT是撤除機(jī)械通氣前常用于評(píng)估患者自主呼吸能力及預(yù)測(cè)拔管成功率的方法。有研究發(fā)現(xiàn)相比人工氣道連接T型管，人工氣道連接PSV有助于縮短拔管時(shí)間，但不能提高拔管成功率，但也有研究認(rèn)為SBT不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)拔管成功性。2.氣道分泌物評(píng)估：氣管切開(kāi)患者拔管前需評(píng)估氣道分泌物顏色、性質(zhì)、質(zhì)量及人工吸引需求。多數(shù)研究采取的標(biāo)準(zhǔn)為人工吸引次數(shù)≤2次/8h。3.氣道通暢性檢查：封堵氣管切開(kāi)口并抽出氣囊內(nèi)氣體，觀察患者能否經(jīng)口呼吸、經(jīng)口發(fā)音；行支氣管鏡等檢查了解上氣道及氣管是否水腫狹窄；氣管影像學(xué)三維重建評(píng)估氣管是否存在狹窄、軟化。4.吞咽評(píng)估：評(píng)估患者自主吞咽能力、進(jìn)食吞咽食物能力?？稍趦?nèi)鏡直視下觀察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除誤吸物能力。5.呼吸肌肉力量及咳嗽能力評(píng)估：評(píng)估最大吸氣壓力、最大呼氣壓力和咳嗽呼氣峰流速等。一些研究采用最大吸氣壓力>30cmH2O，最大呼氣壓力>30cmH2O，咳嗽峰流速>80L/min（或35、60、160L/min）等閾值，拔管成功率增高。6.堵管試驗(yàn)：封堵氣管切開(kāi)套管開(kāi)口并抽出氣囊內(nèi)氣體，觀察患者通過(guò)口鼻呼吸的耐受時(shí)間，常觀察24~48h，用于判斷患者是否具備足夠的自主呼吸能力，與患者的基礎(chǔ)肺功能水平有關(guān)。但氣囊抽氣不充分、氣管切開(kāi)套管本身材質(zhì)特點(diǎn)，以及解剖或臨床情況等不同因素可能會(huì)導(dǎo)致氣道阻力上升，導(dǎo)致堵管試驗(yàn)失敗，影響其預(yù)測(cè)能力。7.全身運(yùn)動(dòng)耐力：評(píng)估患者全身運(yùn)動(dòng)耐力，全身運(yùn)動(dòng)耐力提高有利于成功拔管。8.意識(shí)水平：格拉斯高昏迷評(píng)分（GCS）常用于評(píng)估意識(shí)水平。GCS≤8分患者常存在拔管困難。氣管切開(kāi)拔管指征及流程氣管切開(kāi)拔管指征尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。使用規(guī)范化的拔管流程指導(dǎo)拔管，可以縮短拔管時(shí)間，減少拔管失敗比率和并發(fā)癥的發(fā)生。2013年美國(guó)耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(huì)推薦的拔管指征為：（1）導(dǎo)致氣管切開(kāi)的原發(fā)病已得到解決或明顯改善；（2）患者能耐受無(wú)氣囊氣管切開(kāi)套管；（3）已行喉鏡等檢查確定氣道通暢（包括聲門(mén)及聲門(mén)下區(qū)域）；（4）患者意識(shí)清楚，咽喉反射正常，沒(méi)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)；（5）堵管狀態(tài)下，能主動(dòng)咳嗽有效廓清氣道分泌物；（6）隨后治療不需要再進(jìn)行氣管插管或全身麻醉。2018年法國(guó)ICU氣管切開(kāi)指南推薦患者在可停機(jī)24h后進(jìn)入拔管評(píng)估流程，當(dāng)患者通過(guò)分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、經(jīng)口攝食功能等評(píng)估后，可實(shí)施拔管。部分研究者將松氣囊堵管試驗(yàn)、更換小號(hào)氣管套管等常規(guī)納入拔管流程。Zhou等對(duì)臨床穩(wěn)定的患者先進(jìn)行說(shuō)話(huà)瓣膜評(píng)估，如能連續(xù)耐受說(shuō)話(huà)瓣膜4h以上，評(píng)估咳嗽能力較好，則