如何進(jìn)行護(hù)理不良事件分析（含案例、分析、對(duì)策）

如何進(jìn)行護(hù)理不良事件分析（含案例、分析、對(duì)策）前言跌倒是指患者突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上跌倒往往導(dǎo)致患者機(jī)體創(chuàng)傷，功能狀態(tài)衰退，生活質(zhì)量明顯下降，同時(shí)延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療、護(hù)理費(fèi)用，甚至危及生命。跌倒是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的最為常見(jiàn)的不良事件，很多國(guó)家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒率作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一項(xiàng)指標(biāo)，預(yù)防住院患者跌倒一直是臨床護(hù)理人員探索的課題之一。護(hù)理不良事件－跌倒－分析案例1

1.患者一般情況：患者，男性，85歲。診斷：腦梗死，因左側(cè)肢體力弱半年由急診輪椅推行入科，來(lái)時(shí)神志清，精神一般，活動(dòng)能力較差。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食。入院后護(hù)理查體：患者活動(dòng)能力弱，跌倒危險(xiǎn)評(píng)分7分，屬高危人群，床旁懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，囑患者活動(dòng)時(shí)需他人協(xié)助，遇有需求告知護(hù)士或陪護(hù)給予幫助，并向患者及家屬交代注意事項(xiàng)和進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。

（圖源：太帥圖庫(kù)）2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：患者于12:30于病房外走廊在家屬陪同下，因站立不穩(wěn)跌倒，護(hù)士立即趕至現(xiàn)場(chǎng)查看患者，并通知值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。醫(yī)生于12:32趕至現(xiàn)場(chǎng)檢查患者傷情，患者主訴左側(cè)臀部疼痛。查體發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)臀部有4cmx6cm瘀青，測(cè)量生命體征：體溫36.3T，脈搏92次/分，血壓122/78mmHg，協(xié)助患者返回病房臥床休息，遵醫(yī)囑由本科人員及家屬陪同急診行左側(cè)臀部X線檢查，請(qǐng)骨科醫(yī)生急會(huì)診。會(huì)診結(jié)果：左側(cè)股骨頸骨折，遂轉(zhuǎn)至骨科病房行進(jìn)一步治療

3.

本案例原因分析

(1)

患者高齡、體弱、行動(dòng)不便、平衡能力差。（2）

患者對(duì)自身能力認(rèn)知過(guò)高，對(duì)發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)較差。（3）

患者嚴(yán)重違拗，不聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員及家屬的意見(jiàn)和建議。（4）

病區(qū)地面濕滑，光線不足，未采取必要的安全防范措施。（5）

護(hù)理人員雖有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，但經(jīng)驗(yàn)不足，與患者缺乏有效溝通。

案例21.患者一般情況：（圖源：太帥圖庫(kù)）患者，女性，38歲。診斷：消化道出血，因黑便1天由門(mén)診步行入科，入院時(shí)神志清明，自理能力、心理狀態(tài)良好。醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理，普食。入院后護(hù)理查體：患者活動(dòng)能力一般，體質(zhì)虛弱，輕度貧血貌，血紅蛋白77g/L,跌倒危險(xiǎn)評(píng)分1分，屬低危人群，床旁懸掛防跌倒標(biāo)識(shí)，向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，告知患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)等健康教育指導(dǎo)，并囑患者如有需求告知護(hù)士給予幫助。2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：

下午3:30護(hù)士于床旁進(jìn)行交接班，患者正在進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療未訴不適，17:00查房時(shí)囑其臥床，盡量減少床下活動(dòng)。17:20護(hù)士于其他病房進(jìn)行治療時(shí)，見(jiàn)患者正在與餐廳人員于走廊餐車(chē)旁訂餐，回病房時(shí)突然跌倒在地，護(hù)士立即趕至患者床旁并報(bào)告值班醫(yī)生。值班醫(yī)生于17:25至床旁檢查患者傷情，將患者抬至床上，患者神志清，但出現(xiàn)逆行性遺忘。測(cè)量生命體征：體溫36.5T，脈搏76次/分，血壓100/40mmHg，血糖9mmol/L。遵醫(yī)囑：立即心電監(jiān)護(hù)，擴(kuò)容補(bǔ)液治療。17:30患者記憶恢復(fù)，訴頭顱枕部疼痛，查看未見(jiàn)明顯瘀青，繼續(xù)觀察未做特殊處理。3.

本案例原因分析

(1)

患者不明原因消化道出血，血紅蛋白77g/L。（2）

正值月經(jīng)期，在原有消化道出血的基礎(chǔ)上又有一定量的血容量丟失（3）

患者擬行結(jié)腸鏡檢查，在腸道清潔準(zhǔn)備過(guò)程中，由于排便次數(shù)增多導(dǎo)致體質(zhì)虛弱。（4）患者認(rèn)為自己年輕，活動(dòng)能力較強(qiáng)，對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足。應(yīng)急處理流程患者跌倒T護(hù)士立即至患者身旁查看受傷部位情況，通知醫(yī)生評(píng)估病情，將患者扶行至床上。密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。囑患者臥床休息，必要時(shí)行X線檢查。生命體征發(fā)生變化應(yīng)通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交班，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告單》上報(bào)。原因分析1.

患者自身因素(1)

年齡因素：嬰幼兒、老年人是跌倒高危人群。高齡患者對(duì)自身能力估計(jì)過(guò)高，對(duì)危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，隨著年齡的增長(zhǎng)，生理功能減退、反應(yīng)能力降低、行動(dòng)遲緩，容易發(fā)生跌倒。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，患者年齡越大，發(fā)生跌倒的可能性就越大。(2)

疾病因素：①平衡功能障礙，包括步態(tài)異常、肌無(wú)力等。②運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，包括骨關(guān)節(jié)損傷及肌肉功能障礙都可能導(dǎo)致跌倒。③視力損傷，視覺(jué)是重要的感覺(jué)器官，在平衡方面發(fā)揮著重要作用，包括各種視力殘疾、視力減退等都可能導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加。④認(rèn)知障礙，包括注意力障礙以及智力障礙、癲癇等，⑤直立性低血壓與暈厥，它受不同系統(tǒng)疾病影響，包括心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)疾病等。⑥其他因素，如貧血、眩暈、疼痛和骨質(zhì)疏松等都可能導(dǎo)致跌倒。(3)

藥物因素：藥物治療對(duì)相關(guān)疾病的跌倒影響具有雙重性。藥物使用適當(dāng)可有效控制原發(fā)病，減少跌倒的發(fā)生；而非適應(yīng)證、劑量不足或過(guò)量以及藥物副作用均可能導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。如降壓、降糖、止痛、鎮(zhèn)靜催眠藥物的服用，甚至多種藥物混合使用等都可能影響患者的精神狀態(tài)、平衡功能、血糖、血壓，從而導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。2。護(hù)理人員因素(1)

護(hù)理人員對(duì)跌倒?jié)撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者缺乏全面、針對(duì)性的評(píng)估，同時(shí)護(hù)理人員缺乏跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。健康宣教知識(shí)能力不足導(dǎo)致不能對(duì)跌倒高?；颊哌M(jìn)行全面的針對(duì)性指導(dǎo)。健康宣教不到位會(huì)使患者因個(gè)體差異對(duì)宣教知識(shí)掌握、理解程度存在差異，導(dǎo)致遵醫(yī)行為不一，造成安全措施落實(shí)不到位。((2)

護(hù)理人力資源不足，護(hù)理人員長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，倒班次數(shù)較多，長(zhǎng)期處于過(guò)度疲勞狀態(tài)，工作期間注意力下降，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)缺乏預(yù)警性有文獻(xiàn)報(bào)道：住院患者跌倒主要發(fā)生在夜間、午后及晨起三個(gè)時(shí)間段，此時(shí)間段值班護(hù)士人員少、工作量相對(duì)較大，因此精力和注意力不能相對(duì)集中導(dǎo)致對(duì)患者的關(guān)注度下降，加之低年資護(hù)理人員在隊(duì)伍中所占比例較高，臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足，也成為影響患者安全的重要因素之一。2.

環(huán)境因素(1)

自然環(huán)境：雨雪天氣、坡道、道路障礙、光線不足等。(2)

病區(qū)環(huán)境：①病房光線過(guò)強(qiáng)或過(guò)暗，地面濕滑，警示標(biāo)識(shí)不明顯。②病房物品放置無(wú)序或不合理，呼叫器使用不方便。③病床邊高，病床護(hù)欄使用功能不穩(wěn)定，病床制動(dòng)功能喪失，衛(wèi)生間防跌倒設(shè)備不完善等。(3)

設(shè)施因素：衛(wèi)生間缺乏防滑墊，樓梯護(hù)欄、扶手不穩(wěn)定等。4.陪護(hù)因素：有調(diào)查顯示，陪護(hù)對(duì)患者跌倒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)只有36%～65%，這與陪護(hù)文化程度低、跌倒相關(guān)知識(shí)缺乏、對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足及護(hù)理人員宣教不到位有關(guān)。防范措施(1)

認(rèn)真篩查高危跌倒患者，對(duì)高齡（＞65歲）、存在跌倒病史及風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。住院患者作息時(shí)間有一定的規(guī)律性，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其發(fā)生跌倒的高峰時(shí)段引起重視，加強(qiáng)護(hù)理巡視，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，以減少住院患者跌倒的發(fā)生率。((2)

由于部分患者存在自我認(rèn)識(shí)欠缺及自尊心強(qiáng)等特點(diǎn)，護(hù)理人員在入院宣教中應(yīng)特別注重安全引導(dǎo)，強(qiáng)化安全的重要性及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不能單獨(dú)、擅自活動(dòng)，特別是對(duì)存在跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，要加強(qiáng)患者住院期間的安全巡視，對(duì)存在情緒不穩(wěn)、焦慮、抑郁的患者要給予心理疏導(dǎo)，協(xié)助家庭給予社會(huì)支持，轉(zhuǎn)移其注意力，以降低跌倒的可能。(3)

重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：首先，對(duì)新入院患者必須進(jìn)行全面的護(hù)理評(píng)估，包括年齡、精神、神志、既往史、跌倒史、平衡能力；其次，對(duì)住院患者定期進(jìn)行評(píng)估，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在高危風(fēng)險(xiǎn)的人群，采取個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)；最后，提高護(hù)理人員防止跌倒發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)因素及時(shí)采取護(hù)理干預(yù)，以取得患者及家屬的理解和配合。(4)

加大健康宣教力度：健康宣教是防止跌倒發(fā)生的有效途徑之一。提高患者及家屬預(yù)防跌倒的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，明確跌倒帶來(lái)的危害以及不良后果，讓患者掌握跌倒的防范要點(diǎn)，從而減少跌倒的發(fā)生。由于受文化程度、理解能力等個(gè)體差異的影響，護(hù)理人員對(duì)跌倒高?；颊咭嗅槍?duì)性地進(jìn)行宣教，可采用多種形式，如口頭宣教、文字宣傳冊(cè)或圖片、視頻等，對(duì)認(rèn)知能力差的患者可進(jìn)行反復(fù)多次的強(qiáng)化指導(dǎo)。(5)

加強(qiáng)護(hù)理人員跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：護(hù)理人員受年資、工作經(jīng)驗(yàn)等方面的影響，對(duì)跌倒相關(guān)知識(shí)掌握存在差異，往往對(duì)跌倒的概念掌握不清晰。例如，患者在住院期間發(fā)生跌倒，倒于椅子、病床、扶桿等處，雖未跌倒在地面，但也屬于跌倒的范疇。此外，患者在院內(nèi)雖發(fā)生跌倒，但沒(méi)有任何損傷，護(hù)士往往認(rèn)為不屬于跌倒不良事件而不予以重視。應(yīng)定期開(kāi)展對(duì)護(hù)理人員跌倒相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，將知識(shí)轉(zhuǎn)化到臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)正確指導(dǎo)患者服用藥物，密切觀察藥物不良反應(yīng)，盡可能限制使用可能引起跌倒的藥物，以減少跌倒等不良事件的發(fā)生。(6)

加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境安全建設(shè)，改善醫(yī)院相關(guān)配套設(shè)施：病區(qū)布局要合理、安全，光線適宜，夜間開(kāi)啟地?zé)簦患訌?qiáng)保潔人員安全教育，地面積水及時(shí)清理，放置防滑警示標(biāo)牌；衛(wèi)生間鋪設(shè)防滑墊，浴室、坐便器旁安裝扶手、呼叫器；調(diào)節(jié)床位高度要適宜，妥善固定床腳剎車(chē)；定期對(duì)病房安全設(shè)備進(jìn)行檢查、維修。(7)

加強(qiáng)護(hù)理人力資源配置：護(hù)士配備是否合理，直接影響到患者的安全和護(hù)理質(zhì)量。對(duì)易發(fā)生跌倒的特殊時(shí)段實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)夜間護(hù)理人員的合理配置，加強(qiáng)巡視，以消除安全隱患。(8)

對(duì)陪護(hù)人員進(jìn)行安全教育指導(dǎo)，強(qiáng)化其安全隱患防范意識(shí)，讓陪護(hù)人員充分了解患者的需求，將護(hù)理安全貫穿于整個(gè)陪護(hù)工作中。事件回顧患者，女性，72歲，退休醫(yī)務(wù)工作者，被診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血，擬行靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)于20XX-4-21入院；既往史：陣發(fā)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、室性早搏、高血壓病3級(jí)

4月5日7點(diǎn)15分：患者自覺(jué)頭暈不適，欲找值班護(hù)士量血壓，在行往護(hù)士站途中突發(fā)暈厥，雙腿屈膝跌倒在護(hù)士站旁，當(dāng)班護(hù)士XXX立即上前將患者就地平臥，同時(shí)呼叫XXX醫(yī)生看病人，呼叫患者無(wú)應(yīng)答，立即測(cè)血糖，值為6.8mmol/L，20秒后患者清醒，回答切題，主訴未服用晨起常規(guī)降壓藥及早餐，無(wú)特殊不適主訴，立即攙扶患者回病床平臥，予持續(xù)吸氧、心電血氧飽和度監(jiān)測(cè)，生命體征正常。

8:00：血壓107/67mmHg，遵醫(yī)囑給予低分子葡萄糖酐氨基酸注射液250ml靜脈輸入

8:30：訴雙下肢輕度疼痛，評(píng)分2分，XXX醫(yī)生看病人，囑其臥床休息，抬高下肢，繼續(xù)觀察

15:00：主訴右側(cè)大腿疼痛加劇，發(fā)冷，行右側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)X光檢查，結(jié)果表示：右側(cè)股骨髁上骨折采取措施可借鑒的措施

護(hù)士長(zhǎng)、主任立即到場(chǎng)，安撫患者，通知家屬；

調(diào)整護(hù)理等級(jí)為一級(jí)護(hù)理，囑臥床休息，留陪伴一名；

向患者及家屬講解防跌倒/墜床的注意事項(xiàng)和方法，告知家屬離開(kāi)患者要向護(hù)士報(bào)告；

教會(huì)患者及家屬使用呼叫器，并將其放置于患者床頭；

向患者強(qiáng)調(diào)有任何不適一定要呼叫護(hù)士；

隨后請(qǐng)骨科會(huì)診，予行右下肢屈膝位石膏托外固定；右下肢制動(dòng)，保持抬高位；

護(hù)士加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察生命體征，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適及需求；

上報(bào)不良事件；

召開(kāi)全體護(hù)士大會(huì)，分析不良事件發(fā)生的原因，制定持續(xù)改進(jìn)措施為什么會(huì)發(fā)生患者跌倒？原因可以從四個(gè)方面進(jìn)行分析：持續(xù)改進(jìn)對(duì)策01

加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)

以下幾點(diǎn)，千萬(wàn)不能出錯(cuò)！風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、風(fēng)險(xiǎn)防范措施‘’應(yīng)急處置流程相關(guān)法律知識(shí)

這幾個(gè)部分，一定要警惕！識(shí)別高危人群、重視高危時(shí)段、關(guān)注高危場(chǎng)所、掌握流程措施02

強(qiáng)化護(hù)理安全管理

1.加強(qiáng)高危人群、高危時(shí)段、高危場(chǎng)所管理2。利用早交班進(jìn)行隱患排查，制訂預(yù)防措施3。評(píng)估陪伴的協(xié)助能力4。加大護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)檢查督導(dǎo)力度5。制定不良事件報(bào)告獎(jiǎng)罰機(jī)制6。鼓勵(lì)患者報(bào)告安全隱患

03

加大警示教育力度

張貼警示海報(bào)、發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)提示卡、區(qū)分極高危人群

04

規(guī)范護(hù)理宣教內(nèi)容

細(xì)化入院宣教：環(huán)境管理：光線、地面、物品擺放病房設(shè)施：床高、床檔、床剎、床旁椅呼叫設(shè)備：位置、使用方法隨身物品：褲裝、防滑鞋

強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)宣教：特殊藥物注意事項(xiàng)：降糖降壓、鎮(zhèn)靜安眠、麻醉止痛、利尿緩瀉安全活動(dòng)須知：行走、變換體位