產(chǎn)科麻醉臨床指南

產(chǎn)科麻醉臨床指南姚尚龍（執(zhí)筆）

吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順解讀程良道序言產(chǎn)科麻醉關(guān)系到母體和胎兒的安全，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。作為麻醉科醫(yī)師，除了要掌握麻醉方面的專業(yè)知識(shí)和技能外，還應(yīng)當(dāng)掌握孕婦妊娠期的生理變化、病理產(chǎn)科以及麻醉措施和藥物對(duì)母體、胎兒的影響等方面的知識(shí)，積極防止，盡最大所能保障母嬰的安全。

大綱指南共分四部分一、妊娠期生理變化

二、麻醉藥物對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響

三、剖宮產(chǎn)的麻醉

四、分娩鎮(zhèn)痛

一、妊娠期生理變化妊娠期產(chǎn)婦的生剪發(fā)生了明顯的變化，伴隨妊娠時(shí)間的推移，這些變化愈加明顯，尤其是高危產(chǎn)婦，這些生理變化會(huì)對(duì)麻醉產(chǎn)生影響。

（一）心血管系統(tǒng)

血容量逐日增多，妊娠33周時(shí)達(dá)最高峰。血細(xì)胞比積減低，血粘度減少，呈生理性貧血。循環(huán)負(fù)荷加重，對(duì)有心臟疾病者，易誘發(fā)心力衰竭、急性肺水腫等。凝血因子、纖維蛋白原明顯增多，妊娠晚期血小板活性增強(qiáng)，呈高凝狀態(tài)。第一產(chǎn)程子宮收縮可使回心血量增長20％左右，第二產(chǎn)程孕婦屛氣可使腹內(nèi)壓明顯升高，增長回心血量。剖宮產(chǎn)取胎時(shí)，腹壓驟減，大量血液匯集腹腔，使回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯減少；子宮收縮后大量的血液又被擠回心臟，使心臟負(fù)荷加重。

（二）呼吸系統(tǒng)功能余氣量減少15－20％，氧儲(chǔ)能力明顯減少。胸式呼吸為主，椎管內(nèi)麻醉阻滯平面不可過高。氧耗增高20％，易缺氧。孕婦的每分鐘通氣量增高50％.動(dòng)脈PaCO2下降,動(dòng)脈血氧分壓輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，有助于氧在組織的釋放。分娩疼痛，每分鐘通氣量和氧耗劇增達(dá)300％，導(dǎo)致低CO2血癥，pH值升高（pH7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。宮縮間歇期，疼痛緩和，低PaCO2使孕婦呼吸減弱，可導(dǎo)致缺氧。呼吸道粘膜處在充血狀態(tài)，易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時(shí)操作務(wù)必要純熟、輕柔，防止反復(fù)操作，氣管導(dǎo)管的口徑要?。?.5－7.0mm）。（三）消化系統(tǒng)孕酮分泌增多（有松弛平滑肌的作用），胃排空延遲。胎盤分泌促胃酸激素，胃酸的分泌增長。增大的子宮擠壓，也導(dǎo)致胃排空能力減弱;分娩疼痛、焦急也會(huì)明顯影響胃的排空能力。分娩孕婦進(jìn)食后8-24小時(shí)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)41％的孕婦胃內(nèi)還存留固體食物，非孕婦4小時(shí)就找不到固體食物。胃內(nèi)壓增長，下端食道括約肌壓力減少，增長了返流、誤吸的危險(xiǎn)性。因此，對(duì)于擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)，應(yīng)按規(guī)定嚴(yán)格禁食，而對(duì)于急癥手術(shù)，麻醉前都應(yīng)按飽胃進(jìn)行準(zhǔn)備。

（四）神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)局麻藥和全身麻醉藥的敏感性都增高;由于孕婦硬膜外血管怒張，因此硬膜外阻滯時(shí)對(duì)局麻藥的需要量減少。對(duì)吸入麻醉藥的需要量減少，氟烷和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常減少25%和40%。

（五）其他系統(tǒng)的變化在內(nèi)分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，基礎(chǔ)代謝率增長。血清皮質(zhì)醇濃度增長，孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處在功能亢進(jìn)狀態(tài)。腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)分泌量增長，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球?yàn)V過率增高，起防止發(fā)生負(fù)鈉平衡及血容量減少的代償作用。

二、麻醉藥

對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響胎盤膜和血腦屏障同樣都是脂質(zhì)屏障,但幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對(duì)胎兒影響不大。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥1）哌替啶

在產(chǎn)科麻醉中常用，肌注50-100mg或靜脈25-50mg，有很好的鎮(zhèn)痛效果。最強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出目前肌注后40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時(shí)間為3-4小時(shí)。哌替啶可導(dǎo)致新生兒呼吸克制、Apgar評(píng)分以及神經(jīng)行為能力評(píng)分減少?？酥瞥潭群陀盟幍膭┝?、給藥－胎兒娩出的時(shí)間有明顯的有關(guān)性。研究認(rèn)為，在胎兒娩出前一種小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上給常規(guī)劑量的哌替啶，對(duì)新生兒的克制程度與沒有用藥的新生兒無明顯差異。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥2)芬太尼

芬太尼半衰期短，合用于分娩中持續(xù)用藥;芬太尼可迅速通過胎盤，常用劑量為肌注50-100ug或靜脈25-50ug，靜脈注藥后3-5分鐘作用達(dá)高峰，維持時(shí)間30-60分鐘。有研究認(rèn)為，在分娩過程中使用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對(duì)母嬰無不良影響。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥3）嗎啡

胎兒的呼吸中樞對(duì)嗎啡極為敏感，常規(guī)劑量嗎啡就會(huì)導(dǎo)致胎兒明顯呼吸克制，現(xiàn)基本被哌替啶、芬太尼等取代。

4）瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種作用強(qiáng)的短時(shí)效μ阿片受體激動(dòng)劑，在血漿中被非特異性酯酶迅速代謝，半衰期1.3min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對(duì)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同步對(duì)胎兒無明顯的副作用。瑞芬太尼在產(chǎn)科中應(yīng)用時(shí)間還短，需要更深入證明。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥4）布托啡諾和納布啡

這是兩種合成的阿片受體激動(dòng)－拮抗藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對(duì)呼吸的克制作用和10mg嗎啡的作用相稱。但再增大劑量，呼吸克制的作用并不伴隨劑量的增大而增長。這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的變化，和上述阿片類對(duì)比，沒有研究證明這兩種藥有什么尤其的長處。

5）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多

曲馬多重要作用于μ阿片受體，鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的十分之一，其對(duì)呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，但鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可維持4-6小時(shí)，因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦。100mg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對(duì)母嬰沒有明顯不良影響。

鎮(zhèn)靜安定藥1）安定用于鎮(zhèn)靜和抗焦急，易通過胎盤，安定在新生兒的半衰期較長，也許導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)紺以及對(duì)應(yīng)激的損害。2）咪達(dá)唑侖為高度親脂性，可迅速透過胎盤，對(duì)胎兒的影響尚不清晰?？菇辜薄⒋呙呒翱贵@厥的效力為安定的1.5-2倍。可減少吸入全麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸克制作用，對(duì)血流動(dòng)力影響輕微?？捎糜诓豢梢允褂昧驀娡租c或丙泊酚進(jìn)行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。3）氯丙嗪和異丙嗪重要用于先兆子癇和子癇病人，以到達(dá)解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞克制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)一過性黃疸，患有嚴(yán)重肝損害者慎用。

有研究報(bào)道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌替啶、異丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射1.5分鐘后即出目前臍靜脈血中，15分鐘之內(nèi)到達(dá)平衡。異丙嗪是在產(chǎn)科中最常使用的吩噻嗪類藥物，常和哌替啶聯(lián)合使用。

3、全身麻醉藥

1）硫噴妥鈉

硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。全麻時(shí)用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒并沒有明顯的影響，由于進(jìn)入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉也許克制新生兒呼吸，故限制劑量為7mg/kg。巴比妥類藥對(duì)腦似有保護(hù)作用，仍用于胎兒窒息急癥剖宮產(chǎn)。

2）氯胺酮

氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮對(duì)胎兒沒有明顯影響。靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對(duì)胎兒產(chǎn)生呼吸克制。氯胺酮有交感興奮作用，故高血壓的孕婦禁用。

全身麻醉藥3）異丙酚

為新的靜脈催眠藥，起效快，維持時(shí)間短，清醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用(超過2.5mg?kg)可克制新生兒呼吸。闡明書強(qiáng)調(diào)：異丙酚除用作終止妊娠外，不適宜用于產(chǎn)科麻醉。全麻誘導(dǎo)或維持，易發(fā)生低血壓，影響胎兒血供，謹(jǐn)慎。

4）依托咪酯

依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，但插管反應(yīng)較強(qiáng)，新生兒評(píng)分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、心血管功能較差的孕婦。

全身麻醉藥5）肌肉松弛劑

在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，由于各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，不輕易通過胎盤，因此，對(duì)胎兒幾乎沒有影響。

全身麻醉藥6）氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還常常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞氮具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，對(duì)母嬰無明顯的不良影響?？稍鲞M(jìn)子宮的收縮，使收縮力和頻率均增長，對(duì)母親有利。使用高濃度的氧化亞氮時(shí)，應(yīng)警惕缺氧。由于麻醉作用較弱，必須復(fù)合其他吸入麻醉藥。

7）氟烷、安氟烷和異氟烷

氟烷對(duì)宮縮的克制作用較強(qiáng)，安氟烷和異氟烷次之。上述全麻藥均會(huì)明顯地克制宮縮，增長手術(shù)出血量。剖宮產(chǎn)的麻醉維持使用50％的氧化亞氮復(fù)合低濃度強(qiáng)效的麻醉藥（0.5％氟烷或1％以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果很好，對(duì)子宮收縮的影響輕，對(duì)新生兒沒有明顯的影響。

4、局部麻醉藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。利多卡因多用于剖宮產(chǎn)的麻醉，1.5～2％的利多卡因用于硬膜外麻醉，對(duì)母嬰安全有效。布比卡因和羅哌卡因在低濃度時(shí)具有運(yùn)動(dòng)-感覺神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)，因此更常用于分娩鎮(zhèn)痛。

局部麻醉藥1）布比卡因

酰胺類長期有效的局麻藥。低濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒沒有影響。分娩鎮(zhèn)痛常用濃度為0.07～0.125%布比卡因與1～2μg/ml芬太尼混合液，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微且對(duì)產(chǎn)程影響小，對(duì)母嬰安全可靠。布比卡因的心臟毒性不小于利多卡因，發(fā)生心臟毒性的機(jī)理都是阻滯心臟的鈉通道，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。由于布比卡因和心臟鈉通道的結(jié)合更持久，不輕易解離。布比卡因的心臟毒性反應(yīng)大多數(shù)都發(fā)生于剖宮產(chǎn)麻醉的病人，這也許是由于孕婦硬膜外血管怒張，導(dǎo)致局麻藥的吸取速度加緊，也使硬膜外導(dǎo)管誤入血管的幾率增長。因此美國FDA嚴(yán)禁將0.75％布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。

局部麻醉藥2）羅哌卡因

基本構(gòu)造和布比卡因相似，羅哌卡因的代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，因此，從母血進(jìn)入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時(shí)間短，相對(duì)布比卡因更為安全。羅哌卡因最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其濃度和布比卡因相似，一般為0.075～0.125%羅哌卡因和1～2μg/ml芬太尼混合液，以0.1％羅哌卡因和1μg/ml芬太尼混合液最為常用，其對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對(duì)母嬰安全可靠。

羅哌卡因的心臟毒性不小于利多卡因，但明顯不不小于布比卡因，且清除速度更快。因此，羅哌卡因的安全劑量明顯不小于布比卡因。

局部麻醉藥3）左旋布比卡因

左旋布比卡由于布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋），和布比卡因的臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因。因此，左旋布比卡因也許比布比卡因更合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。

4）利多卡因

利多卡因是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥，其起效迅速并且能用于維持麻醉。利多卡因心臟毒性小，對(duì)母嬰影響小，能較安全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。近年來有研究認(rèn)為2%以上濃度的利多卡因溶液也許引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激，應(yīng)當(dāng)引起注意。

三、剖宮產(chǎn)的麻醉

--麻醉前的評(píng)估

大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急癥性質(zhì)，麻醉科醫(yī)師首先應(yīng)詳細(xì)理解產(chǎn)程通過，對(duì)母胎狀況做出全面估計(jì)。（一）麻醉前的病史采集和體格檢查要點(diǎn)：包括孕婦保健和麻醉史、有關(guān)的產(chǎn)科病史、氣道、心臟和肺臟檢查狀況、基礎(chǔ)血壓的測(cè)量以及椎管內(nèi)麻醉前及置管后背部的體格檢查。（二）對(duì)高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組的其他組員之間應(yīng)有一定的溝通和交流。（三）血小板計(jì)數(shù)檢查對(duì)那些患有疑似妊娠有關(guān)的高血壓病，如先兆子癇，HELLP綜合征和其他凝血障礙有關(guān)疾病的產(chǎn)婦是有一定臨床意義的。對(duì)擬行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，提議常規(guī)做血小板檢查。（四）椎管內(nèi)給麻醉性鎮(zhèn)痛藥應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測(cè)胎兒的心率。

麻醉前的評(píng)估（五）胎兒的評(píng)估。胎兒的健康對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來說都是至關(guān)重要的，尤其是在危急狀況下，圍麻醉期的胎心監(jiān)護(hù)可以減少胎兒、新生兒的并發(fā)癥。（六）提議術(shù)前檢查應(yīng)包括：血、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間等，血型交叉檢查也是必要的。（七）防止誤吸。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母胎導(dǎo)致致命后果！嘔吐誤吸最佳發(fā)的階段：全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過量或椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣。

詳細(xì)實(shí)行措施（1）分娩時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁攝入固體食物。在待產(chǎn)期間，狀況不復(fù)雜的待產(chǎn)婦可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)飲食。擬行自然分娩時(shí)產(chǎn)婦進(jìn)無渣流質(zhì)可以增長患者的安全感和舒適度，并且不會(huì)增長母體的并發(fā)癥（指自然分娩）。對(duì)擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)期前兩小時(shí)也可適量進(jìn)食無渣的流質(zhì)飲食。（2）擇期剖宮產(chǎn)的孕婦應(yīng)根據(jù)進(jìn)食的種類（如脂肪含量），禁食6～8小時(shí)。

（3）手術(shù)前使用非顆粒性抑酸劑、H2受體拮抗劑等藥物也許會(huì)減少母體并發(fā)癥的發(fā)生。

注意事項(xiàng)（一）全面的評(píng)估；（二）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全;為處理潛在并發(fā)癥（如插管失敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸克制、瘙癢、嘔吐等）,應(yīng)準(zhǔn)備好對(duì)應(yīng)的藥物和器械。麻醉科醫(yī)師應(yīng)純熟掌握多種困難氣道的處理措施。（三）個(gè)體化根據(jù)所用麻醉劑、產(chǎn)科或胎兒危險(xiǎn)原因（如擇期vs.急診）、患者的全身狀況及麻醉科醫(yī)師的判斷做出合理的決定。對(duì)于大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)要優(yōu)于全身麻醉。在某些狀況下（如子宮破裂、大出血、嚴(yán)重胎盤早剝等），全麻也許是更好的選擇。注意事項(xiàng)（四）腰麻應(yīng)選筆尖式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針，可明顯減少頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（五）不管哪種麻醉技術(shù)下，子宮移位（一般左移）都應(yīng)當(dāng)維持現(xiàn)實(shí)狀況直到胎兒取出為止。此外，麻醉前或麻醉時(shí)靜脈輸液可有效減少剖宮產(chǎn)手術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率。（六）麻黃素和去氧腎上腺素是治療椎管內(nèi)麻醉引起低血壓的有效藥物。如產(chǎn)婦無心動(dòng)過緩則優(yōu)先選用去氧腎上腺素，研究認(rèn)為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀態(tài)。（七）在頑固性大出血的病例中，假如無法及時(shí)獲取庫血或患者拒絕輸庫血時(shí)，在實(shí)際狀況可行的前提下可考慮搜集術(shù)中出血過濾后回輸患者體內(nèi)。可根據(jù)個(gè)別需要決定與否行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。麻醉措施1）硬膜外阻滯在硬膜外腔阻滯時(shí)局麻藥中添加一定劑量的芬太尼（2μg/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）能提供更完善的麻醉效果。2）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯布比卡因10mg即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過15mg低血壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺陷是輕易出現(xiàn)低血壓，可通過靜脈預(yù)先予以一定量的液體、子宮移位（一般左移）以及準(zhǔn)備好麻黃素等措施來防止。麻醉措施3）蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）CSE技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的長處，起效迅速，阻滯完善，且能隨意延長麻醉時(shí)間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛。潛在問題：由于首先使用了腰麻，因此無法測(cè)試硬膜外腔導(dǎo)管與否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。此外，經(jīng)由硬膜外腔給藥時(shí)局麻藥也許通過硬脊膜擴(kuò)散進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，因此，應(yīng)高度重視。麻醉時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意孕婦的血壓波動(dòng)。麻醉之前一定要開放靜脈通道，及時(shí)防止性地輸液，產(chǎn)婦最佳采用左側(cè)傾斜30度體位，這些措施能有效地防止低血壓的發(fā)生。麻醉措施4）全身麻醉假如孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他某些嚴(yán)重的并發(fā)癥時(shí)，最佳采用全身麻醉。長處：誘導(dǎo)迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴(yán)重的問題是氣管插管失敗和返流誤吸，其他的問題如新生兒克制，子宮收縮的克制等，可通過良好的麻醉管理來有效地防止。麻醉管理的措施包括：

麻醉管理的措施包括（一）誘導(dǎo)前1小時(shí)口服抗酸藥，如H2受體拮抗劑西咪替丁。

（二）產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，監(jiān)測(cè)至少要有心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè),備好吸引器以及防止氣管插管失敗的器械。

（三）誘導(dǎo)前充足給氧祛氮（流量不小于6L/min）。

（四）手術(shù)的各項(xiàng)準(zhǔn)備措施（如消毒、鋪巾）準(zhǔn)備好之后才開始麻醉誘導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時(shí)間。

（五）誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)(丙泊酚,維庫溴銨等)。

（六）麻醉維持可采用50％的氧化亞氮復(fù)合0.75％異氟烷或1％安氟烷,也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。

（七）防止過度通氣。

（八）胎兒取出后，立即加深麻醉。但不要影響宮縮。

（九）病人清醒后拔管。

高危妊娠產(chǎn)科麻醉

--前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥。麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心狀況等綜合考慮。凡母體有活動(dòng)性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，全身麻醉是較安全的選擇。麻醉管理的注意事項(xiàng)包括：（一）全麻誘導(dǎo)注意事項(xiàng)同上。（二）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。記錄尿量，防止急性腎功能衰竭，并做出對(duì)應(yīng)處理。（三）防治DIC胎盤早剝易誘發(fā)DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，積極防止處理。對(duì)懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善有關(guān)檢查的同步，可防止性地予以小劑量肝素，并輸入紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀物等。（四）產(chǎn)婦和胎兒狀況正常時(shí)可選擇椎管內(nèi)麻醉。高危妊娠產(chǎn)科麻醉

—妊娠高血壓綜合征對(duì)無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選持續(xù)硬膜外阻滯。休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌硬膜外腔阻滯選全麻。在麻醉處理上應(yīng)注意如下幾點(diǎn)。(一)術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，完善有關(guān)檢查。（二）術(shù)前治療導(dǎo)致的不一樣程度脫水、低鈉血癥和低血容量。（三）鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療對(duì)麻醉的影響。（四）麻醉力爭(zhēng)平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。（五）重度先兆子癇或子癇時(shí)易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,應(yīng)親密關(guān)注病情，對(duì)癥處理。胎兒娩出后積極急救。（六）加強(qiáng)圍麻醉期監(jiān)護(hù)，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血?dú)夥治觯ＷC及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和及時(shí)處理。高危妊娠產(chǎn)科麻醉

—羊水栓塞羊水栓塞的急救措施包括如下：1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)當(dāng)應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等；2）控制呼吸、充足給氧；3）解除肺動(dòng)脈高壓，可予以氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；4）抗休克，包括擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒、合適予以血管活性藥物等；5）防治DIC，盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；6）防止心力衰竭，用迅速洋地黃制劑如西地蘭，同步合適使用利尿劑；7）產(chǎn)科及其他支持對(duì)癥處理。四、分娩鎮(zhèn)痛