再喂養(yǎng)綜合征病例討論(幻燈片)

再喂養(yǎng)綜合征

（RFS）病例介紹患者李某某，男性，57歲因反復(fù)上腹部疼痛一年余，嘔吐，發(fā)熱6天入院CT示：1.胃竇后方胃壁外見少量氣體影，結(jié)合患者既往有長(zhǎng)期消化道潰瘍病史，診斷為消化道潰瘍穿孔B超示：胃內(nèi)積液多，考慮合并十二指腸梗阻初步診斷：1.消化道潰瘍穿孔并繼發(fā)腹膜炎

2.十二指腸球后狹窄并梗阻查體：T38度,P87次/分,R18次/分，BP130/80mmHg,嚴(yán)重消瘦體型(身高170CM,體重45kg,BMI15.5)，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13*10^9

血紅蛋白：93g/L

白蛋白：27g/L超敏反應(yīng)蛋白：153mg/LK

3.3mmol/LNa：

128mmol/L

Cl

100mmol/L鈣：2.06mmol/L肝腎功能正常

治療禁食胃腸減壓抗感染：拉氧頭孢抑酸：奧美拉唑抑酶：生長(zhǎng)抑素腸外營(yíng)養(yǎng)：卡文全靜脈營(yíng)養(yǎng)液1920毫升（含能量1400千卡）輸注PN最初三天，患者無(wú)下肢水腫及其他不適主訴。第四天，患者自訴感覺心動(dòng)過速，雙下肢無(wú)力麻木，此后兩天，患者臨床表現(xiàn)逐日進(jìn)展，活動(dòng)障礙，煩燥，口齒不清，手足水腫。

予心電監(jiān)護(hù)，查血糖，血生化，頭顱CT,均未見異常查電解質(zhì)示：鉀：2.7mmol/L

(3.5-5.5)

鈉:123mmol/L(130-150)鈣：1.98mmol/L

(2.03-2.52)

急查：磷：

0.37mmol/L

(0.6-1.7)鎂：0.58

mmol/l(0.67–1.07)

低磷，低鉀，低鈣，低鎂，低鈉血癥初步診斷:再喂養(yǎng)綜合征處理

減少PN：800毫升/天（按15-20千卡/kg/天供給，高脂低糖？）

立即靜滴：補(bǔ)磷：復(fù)合磷酸氫鉀注射液4ml/天(稀釋200倍）

補(bǔ)鎂：25％硫酸鎂注射液10

ml/天

補(bǔ)鉀：10％氯化鉀30ml/天補(bǔ)鈣：10％葡萄糖酸鈣20

ml/天

補(bǔ)維生素B1：100毫克/天？

再喂養(yǎng)綜合征的最初的認(rèn)識(shí)最早報(bào)道二戰(zhàn)時(shí)期戰(zhàn)俘和集中營(yíng)幸存者，一部分人重新大量進(jìn)食后出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭。安徽阜陽(yáng)“大頭娃娃”事件RFS的定義再喂養(yǎng)綜合癥(RFS)是指機(jī)體經(jīng)過長(zhǎng)期饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良，重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后導(dǎo)致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥喂養(yǎng)途徑包括：經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)RFS的病理生理長(zhǎng)期禁食或攝入過少，饑餓期間的生理：體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)分解取代了外源性碳水化合物而成為主要能量來(lái)源，消耗了體內(nèi)大量的電解質(zhì)和維生素。早期雖然血中電解質(zhì)能維持正常水平，但實(shí)際上細(xì)胞內(nèi)的磷，鉀和鎂的含量已降低甚至耗竭。

當(dāng)患者重新開始進(jìn)食或進(jìn)行腸內(nèi)，腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，外源性葡萄糖的供給使機(jī)體的供能由饑餓狀態(tài)下的脂肪轉(zhuǎn)為碳水化合物，血糖升高，胰島素分泌恢復(fù)，胰島素作用于機(jī)體各組織用于細(xì)胞合成代謝，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥（低糖高脂？）糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還消耗大量的維生素B1RFS的這種代謝特征，通常在營(yíng)養(yǎng)治療后一周內(nèi)發(fā)生磷的重要性分布：骨肌肉神經(jīng)系統(tǒng)作用：1.是細(xì)胞組織器官的重要組成部分。2.參與人體已知的一切合成和分解代謝。沒有磷，生命體也將不再存在！一：磷可維持細(xì)胞膜完整性，磷脂是細(xì)胞膜上的主要脂類。攝入不足，合成磷脂減少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。磷脂是細(xì)胞膜上的主要脂類。攝入不足，合成磷脂減少，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性。低磷血癥的臨床癥狀血液系統(tǒng):溶血性貧血、血小板減少骨骼肌:橫紋肌溶解

導(dǎo)致肌痛和肌無(wú)力呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無(wú)力、呼吸困難、呼吸衰竭泌尿系統(tǒng):急性腎小管性壞死

低磷血癥臨床癥狀

低磷血癥影響心肌、神經(jīng)等組織供氧，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)：循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律不齊、心衰、心源性休克神經(jīng)系統(tǒng):煩燥，譫妄、昏迷低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。(3.5–5.5mmol/l)

饑餓之后,再喂養(yǎng)期間，隨著大量食物的攝入,鉀隨著胰島素快速轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外鉀濃度降低，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無(wú)力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心律失常低鎂血癥：(0.67–1.04mmol/l)

饑餓之后,再喂養(yǎng)期間，細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚,導(dǎo)致心肌和血管收縮能力降低，患者發(fā)生充血性心力衰竭維生素B1缺乏：VitB1在糖代謝和支鏈氨基酸代謝中發(fā)揮作用,再次進(jìn)食時(shí),合成代謝增加,B1需要量增加.如補(bǔ)充不足可出現(xiàn)厭食，肌無(wú)力，心力衰竭等。流行病學(xué)調(diào)查：

住院病人的RFS發(fā)生率為0.8﹪,RFS高危人群的發(fā)生率為23﹪：1.接受營(yíng)養(yǎng)治療的的癌癥患者再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為24.5﹪2.營(yíng)養(yǎng)不良的老年病患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為48﹪3.接受TPN治療患者再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生率為42﹪-----《再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療》中山醫(yī)科大學(xué)石漢平預(yù)防第一步:篩查有可能出現(xiàn)再喂養(yǎng)綜合征的高危人群每二步:腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持前,應(yīng)查電解質(zhì),糾正電解質(zhì)系亂,經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素B1，必要時(shí)可延遲營(yíng)養(yǎng)治療12—24小時(shí)。第三步：營(yíng)養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪的比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會(huì)直接引起高胰島素血癥，不需過多消耗磷（低糖高脂飲食）。識(shí)別1營(yíng)養(yǎng)攝入減少：長(zhǎng)期低熱量飲食或禁食2營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙：炎性腸病，長(zhǎng)期腹瀉，胰腺膽囊切除術(shù)后及消化道手術(shù)后，長(zhǎng)期酗酒。3營(yíng)養(yǎng)消耗增多：惡性腫瘤，艾滋病，肺結(jié)核等引起的體重下降再喂養(yǎng)綜合征的高危人群：每二步:腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持前,應(yīng)查電解質(zhì),糾正電解質(zhì)系亂,經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充維生素B1，必要時(shí)可延遲營(yíng)養(yǎng)治療12—24小時(shí)。對(duì)于RFS高危人群營(yíng)養(yǎng)治療前每日經(jīng)口或經(jīng)靜脈補(bǔ)充維生素B1水溶性維生素每日補(bǔ)充2支微量元素每日補(bǔ)充1支第三步營(yíng)養(yǎng)供給宜低能量開始并適當(dāng)升高其中脂肪的比例，因?yàn)橹|(zhì)代謝不會(huì)直接引起高胰島素血癥，不需過多消耗磷（低糖高脂飲食）。對(duì)高危人群應(yīng)持續(xù)一周進(jìn)行血生化檢查及監(jiān)測(cè)。血磷水平﹤0.5mmol/L時(shí)可作出診斷并開始治療長(zhǎng)期低熱量飲食患者1這樣的病人如何開展喂養(yǎng)2攀某某營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見：患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，現(xiàn)靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給約為1800千卡，能量及蛋白質(zhì)供給過多，易造成再喂養(yǎng)綜合征，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。建議：1.腸外營(yíng)養(yǎng)減為400千卡/天

2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液改為高脂低糖低熱量配方

3.維生素B1口服20毫克一天三次水溶2支/天，脂溶1支/天，微量1支/天

4，一周內(nèi)每天監(jiān)測(cè)電解質(zhì)(包括磷，鎂）如血磷低于0.5，靜脈補(bǔ)充復(fù)合磷酸氫鉀贈(zèng)送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁(yè)面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。302、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁(yè)面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防