臨床胸部解剖結(jié)構(gòu)和生理功能、氣胸概念、常見病因、分型、生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處置、胸腔閉式引流術(shù)治療要點(diǎn)及操作方法

臨床胸部解剖結(jié)構(gòu)和生理功能、氣胸概念、常見病因、分型、生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、處置、胸腔閉式引流術(shù)治療要點(diǎn)及操作方法氣胸概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能1、胸廓的解剖結(jié)構(gòu)：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。

胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎(chǔ)和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。

胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結(jié)，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關(guān)節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關(guān)節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。

2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運(yùn)動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運(yùn)動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運(yùn)動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。

3、肺部的解剖結(jié)構(gòu)：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內(nèi)側(cè)面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。

4、肺部的生理功能

①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進(jìn)出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關(guān)因素有動力因素和阻力因素。呼吸運(yùn)動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內(nèi)壓，胸膜內(nèi)壓的壓力值為負(fù)值，即永遠(yuǎn)小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴(kuò)張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內(nèi)血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。

②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進(jìn)行擴(kuò)散的過程。該過程除了和氣體自身的性質(zhì)有關(guān)外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關(guān)。氣胸的常見病因胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內(nèi)壓升高所致?？赡芤鹬夤芷屏选＞哂小胺螇嬄湔鳌保ù狗握鳎?。肺部疾?。豪缏宰枞苑尾?、哮喘

、囊性纖維化和肺炎導(dǎo)致的肺損傷。肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。醫(yī)源性原因：①氣管切開術(shù)、②嘗試或插入中心靜脈導(dǎo)管、③機(jī)械通氣（維持PEEP的患者中多達(dá)25％可能發(fā)生、可能是雙側(cè)或處于張力狀態(tài)）、④胸腔放射。5、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是最常見的病因。好發(fā)年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發(fā)生。氣胸分型及病生理機(jī)制按病因分類：外傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內(nèi)壓低于大氣壓；空氣經(jīng)肺的破裂口進(jìn)入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進(jìn)入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加引起縱隔向健側(cè)移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進(jìn)氣口只能進(jìn)氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進(jìn)去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關(guān)起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進(jìn)不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側(cè)胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側(cè)。3、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。

4、自發(fā)性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內(nèi)就會充氣，嚴(yán)重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，有致命的風(fēng)險。而自發(fā)性氣胸是沒有任何外力導(dǎo)致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現(xiàn)及處置1、閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流并使用抗生素預(yù)防感染。2、張力性氣胸臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：呼吸嚴(yán)重或極度困難、進(jìn)行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè)明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴(yán)重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點(diǎn)：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進(jìn)行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔內(nèi)，（5）院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)行引流。（6）進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當(dāng)調(diào)節(jié)恒定負(fù)壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術(shù)。3、開放性氣胸臨床表現(xiàn):（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側(cè)移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點(diǎn)：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，應(yīng)開胸探查。（3）閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療肺無法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸话纬厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。4、自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：氣胸發(fā)作時患者均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。（2）胸痛：氣胸發(fā)生時常突然出現(xiàn)尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。（3）刺激性咳嗽：自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血?dú)庑貢r，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。（5）體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有捻發(fā)音。（6）并發(fā)癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血?dú)庑?、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內(nèi)可自行吸收。（2）大量氣胸須進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術(shù)，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進(jìn)肺盡早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數(shù)需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側(cè)氣胸，以及經(jīng)胸穿刺抽氣后的進(jìn)展性氣胸、合并COPD或肺間質(zhì)病變或需使用機(jī)械通氣的氣胸；對于少量（通常認(rèn)為＜30%）、初次發(fā)作、無重大合并癥的自發(fā)性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復(fù)發(fā)率較高，需要嚴(yán)密觀察氣胸發(fā)展情況。2、中等量以上的胸腔積液：各種原因?qū)е碌闹械鹊酱罅康男厍环e液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復(fù)抽水并做相關(guān)胸水檢查明確病因，但是經(jīng)反復(fù)穿刺無法緩解或預(yù)期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉(zhuǎn)移或種植性腫瘤），常需要在治療原發(fā)病的同時行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結(jié)核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發(fā)于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術(shù)等），經(jīng)過胸腔閉式引流，在原發(fā)病得到控制后多可以緩解。5、血胸、血?dú)庑兀貉貋碓窗ǎ篴肺裂傷出血：繼發(fā)于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創(chuàng)傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。一旦確診血胸或血?dú)庑?，如果出現(xiàn)休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現(xiàn)，應(yīng)及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內(nèi)有無進(jìn)行性出血：a臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續(xù)3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應(yīng)盡快行開胸手術(shù)止血。操作方法1、術(shù)前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進(jìn)針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4消毒手術(shù)部位。5、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應(yīng)緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流護(hù)理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確保患者的胸閉引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。2、保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)。或用滑石粉捋管：將滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。3、觀察引流管氣