骶尾部入路手術(shù)及在肛腸疾病治療中的應(yīng)用

骶尾部入路手術(shù)及在肛腸疾病治療中的應(yīng)用202x外科手術(shù)切口的選擇遵循以下幾點(diǎn)：1、切口離病變部位近，通過(guò)最短途徑獲得最佳視野顯露病變；2、切口對(duì)機(jī)體損傷小、愈合快、瘢痕小。

肛腸外科醫(yī)生通過(guò)腹盆和肛門會(huì)陰部位的手術(shù)歷練，對(duì)盆腔的立體解剖更加熟悉，選擇骶尾部入路手術(shù)治療部分盆腔、骶尾部疾病更加有優(yōu)勢(shì)。前言目錄一二三四骶尾部解剖體位和切口的選擇可選擇疾病種類術(shù)中注意事項(xiàng)五術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理※體表標(biāo)志※骨骼※韌帶※肌肉※血管※神經(jīng)1骶尾部解剖※筋膜間隙1、體表標(biāo)志可摸到的體表標(biāo)志兩側(cè)髂嵴(最高點(diǎn)連線)

兩髂后上棘(連線)第五腰椎棘突尾骨尖骶管裂孔自上而下可分為三段：①第5腰椎間盤至髖臼上緣層面；②髖臼上緣至恥骨聯(lián)合下緣層面；③恥骨聯(lián)合下緣以下層面。1、體表標(biāo)志2、骨骼骨盆髖骨骶骨尾骨髂骨坐骨恥骨髂骨體,髂骨翼,髂脊,髂前上棘,髂后上棘髂結(jié)節(jié),髂窩,耳狀面,弓狀線坐骨體,坐骨結(jié)節(jié),坐骨棘,坐骨大切際,坐骨小切際,坐骨支,閉孔（坐骨和恥骨構(gòu)成）恥骨體,髂恥隆起,恥骨上支,恥骨梳,恥骨下支,恥骨結(jié)節(jié),恥骨嵴,恥骨聯(lián)合面骶骨前孔,骶骨后孔各四對(duì)（骶神經(jīng)前后支穿過(guò)）,骶管裂孔3、韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶：起于髂骨翼后緣和骶尾骨的側(cè)緣，斜向外下，止于坐骨結(jié)節(jié)；骶棘韌帶：起于骶尾骨的側(cè)緣，止于坐骨棘；閉孔膜：封閉閉孔，膜的上部與閉孔上緣圍成閉膜管；坐骨大切際，坐骨小切際，骶結(jié)節(jié)韌帶，骶棘韌帶圍成坐骨大孔和坐骨小孔。3、韌帶骶尾腹側(cè)韌帶骶髂腹側(cè)韌帶骶尾背側(cè)韌帶骶髂背側(cè)韌帶髂腰韌帶4、肌肉4、肌肉4、肌肉層次名稱淺層臀大肌闊筋膜張肌中層臀中肌梨狀肌上孖肌閉孔內(nèi)肌下孖肌股方肌深層臀小肌閉孔外肌臀肌5、血管骶正中動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈：壁支：閉孔動(dòng)脈（穿閉膜管前發(fā)出恥骨支，與腹壁下動(dòng)脈恥骨支吻合）臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、骶外側(cè)動(dòng)脈臟支：臍動(dòng)脈（遠(yuǎn)端閉鎖近端發(fā)出數(shù)條膀胱上動(dòng)脈）、膀胱下動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。5、血管

陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，穿梨狀肌下孔至臀部，再繞坐骨棘的外面，經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入坐骨直腸窩，行于外側(cè)壁的陰部管內(nèi)，在管內(nèi)發(fā)出肛動(dòng)脈及會(huì)陰動(dòng)脈后，本干向前入會(huì)陰深隙，分為陰莖（或陰蒂）背動(dòng)脈和陰莖（或陰蒂）深動(dòng)脈二終支。5、血管

骶前靜脈是錐體外靜脈叢的尾端部分，由居中的骶正中靜脈、兩側(cè)的骶外側(cè)靜脈（骶前孔內(nèi)側(cè)）以及其間的交通靜脈（骶1-5橫干靜脈）組成靜脈叢樣結(jié)構(gòu)。

內(nèi)聯(lián)椎內(nèi)靜脈叢（骶椎椎體靜脈在穿出骨孔與PSV匯合時(shí)，其靜脈外膜與骶骨骨膜相結(jié)合，位置極為固定，不能回縮，自己止血），外通腔靜脈系統(tǒng)。無(wú)靜脈瓣。6、神經(jīng)骶叢：組成：L4前支部分及L5前支（腰骶干）、S1-5前支、C1。位置：骶骨和梨狀肌前方，髂內(nèi)動(dòng)脈后方。分支：臀上神經(jīng)

臀下神經(jīng)

股后皮神經(jīng)

坐骨神經(jīng)

陰部神經(jīng)6、神經(jīng)骶叢：組成：L4前支部分及L5前支（腰骶干）、S1-5前支、C1。位置：骶骨和梨狀肌前方，髂內(nèi)動(dòng)脈后方。分支：臀上神經(jīng)

臀下神經(jīng)

股后皮神經(jīng)

坐骨神經(jīng)

陰部神經(jīng)6、神經(jīng)陰部神經(jīng)行程：出梨狀肌下孔,經(jīng)坐骨小孔進(jìn)坐骨直腸窩。分支：

肛神經(jīng)：支配肛門皮膚、肛門擴(kuò)約肌。會(huì)陰神經(jīng)：陰囊或陰唇皮膚、會(huì)陰肌。陰莖背神經(jīng)：陰莖（陰蒂）海綿體及皮膚。6、神經(jīng)上腹下叢—腹下神經(jīng)腰交感干—骶交感干的節(jié)后纖維盆內(nèi)臟神經(jīng)

（S2-4內(nèi)臟傳入纖維）射精排尿和勃起骨盆神經(jīng)叢直腸叢膀胱叢前列腺叢（子宮陰道叢）盆腔自主神經(jīng)7、筋膜盆臟筋膜：前列腺筋膜，膀胱筋膜，直腸固有膜盆壁筋膜：骶前筋膜是盆壁筋膜的增厚部分，梨狀肌筋膜，閉孔筋膜（肛提肌腱弓）直腸骶骨筋膜（Waldeyer）：是骶前筋膜在第四骶椎水平，肛門直腸環(huán)水平之上，在直腸固有筋膜上的反折盆膈上下筋膜鄧氏筋膜（Denonvilliers）：

直腸前方腹膜反折下熟悉膜解剖，尋找筋膜走行間隙。8、間隙坐骨直腸窩：被一條水平筋膜分為坐骨直腸間隙和皮下的肛周間隙，頂點(diǎn)為閉孔肌筋膜，與骨盆直腸間隙相通，其外上有陰部管走行括約肌間隙（內(nèi)外括約肌間）粘膜下間隙（肛門內(nèi)括約肌與肛管的皮膚粘膜層之間內(nèi)有內(nèi)痔叢和肛門粘膜下層，上以直腸粘膜下層為界，下以齒狀線為界）肛門后間隙淺層（皮下與肛尾韌帶）肛門后間隙深層（肛尾韌帶與肛尾縫）肛提肌上間隙（外側(cè)為閉孔肌筋膜）骶前間隙前方還有恥骨后間隙、膀胱周圍間隙2體位和切口的選擇體位：俯臥折刀位、側(cè)臥位皮膚切口：1、縱切口（骶骨正中、左右骶骨旁）避開(kāi)肛尾縫2、橫切口（骶骨下端、經(jīng)骶骨）3、弧形4、S形※骶前腫物※骶骨腫物※直腸腫物※感染疾病3可選擇疾病種類骶前腫物先天性病變良性發(fā)育性囊腫（畸胎瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、漿液性囊腫）、腸源性囊腫、骶前脊膜膨出、腎上腺殘余瘤惡性脊索瘤

、畸胎瘤神經(jīng)源性腫瘤良性神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)瘤惡性神經(jīng)膜細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)母瘤、室管膜瘤、惡性外周神經(jīng)瘤（神經(jīng)纖維肉瘤、惡性神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)源性肉瘤）其他類型腫瘤良性脂肪瘤、纖維瘤、平滑肌瘤、血管瘤、內(nèi)皮瘤、硬纖維瘤惡性脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤其他異位腎、血腫骶骨腫物良性骨巨細(xì)胞瘤、成骨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣股性囊腫惡性骨肉瘤、尤因肉瘤、骨髓瘤、軟骨肉瘤直腸良惡性腫物5-10cm范圍直腸廣基腺瘤、直腸間質(zhì)瘤（＞2cm，≤5cm，≤5/50HPF）、直腸癌（盆腔復(fù)發(fā)、T1N0M0、新輔助治療后的T2N0M0）、直腸類癌（2-5cm）、直腸癌結(jié)肛吻合感染性疾病骶前膿腫、骶尾部藏毛竇、肛提肌上肛瘺、直腸陰道瘺（高位）※

骶尾骨的處理※肌肉、韌帶的離斷※血管的處理※神經(jīng)的保護(hù)※盆腔臟器的處理4術(shù)中注意事項(xiàng)一、骶尾骨的處理1、保持骨盆環(huán)的穩(wěn)定：切除S1以下可以保持骨盆環(huán)的穩(wěn)定（保留部分S1）；2、S2切斷時(shí)需結(jié)扎硬脊膜。3、S3以上切斷行椎板切除術(shù)，保護(hù)骶神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢、出梨狀肌上下孔的血管神經(jīng)。4、S4切除時(shí)需切斷骶骨直腸韌帶。5、尾骨可直接切除。二、肌肉、韌帶的離斷1、保護(hù)肛門括約肌復(fù)合體：必要時(shí)可離斷后修補(bǔ)，縱行切開(kāi)肛提肌。2、可切斷肛尾韌帶和部分骶尾腹側(cè)韌帶、骶尾背側(cè)韌帶、骶髂腹側(cè)韌帶、骶髂背側(cè)韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶，骶棘韌帶。3、切口層次：切斷肛尾韌帶，進(jìn)入肛門后間隙深層，切開(kāi)肛提肌進(jìn)入肛提肌上間隙，切開(kāi)直腸骶骨筋膜（S4水平）進(jìn)入骶前間隙（上界腹膜反折，下界肛提肌和尾骨肌，輸尿管髂血管和骶神經(jīng)）。三、血管的處理1、結(jié)扎：骶正中血管和骶外側(cè)血管，保護(hù)陰部?jī)?nèi)血管，需要結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈時(shí)在臀上動(dòng)脈分支以下，切除骶骨時(shí)手指進(jìn)入骶前間隙按壓保護(hù)骶前靜脈叢。2、推算骶前靜脈的最大靜水壓約為下腔靜脈的2-3倍，直徑2-4mm的血管破損后出血可達(dá)500-1000ml/min。靜脈破口每增加1mm，出血量約增加3倍，即使下腔靜脈壓降至0，PSV的靜水壓仍可維持在0.78kpa以上。骶3-5椎體前區(qū)域的靜脈倒三角形，易出血原因：（1）該區(qū)域靜脈是整個(gè)椎靜脈系統(tǒng)最末梢和壓力最高的部位，且該區(qū)域椎體靜脈直徑更粗。（2）直腸固有膜增厚形成直腸骶骨韌帶，并與骶前筋膜相連，易撕破PSV；（3）該區(qū)域?yàn)榕枨蛔瞠M窄、最深在和骨性生理彎曲最大的區(qū)域，手術(shù)時(shí)暴露困難，易誤傷血管。四、神經(jīng)的保護(hù)1、肛門內(nèi)括約?。河山桓猩窠?jīng)（L5）和副交感神經(jīng)（S2/3/4）支配2、肛門外括約?。河蓛蓚?cè)的陰部神經(jīng)直腸下支（S2/3）和S4的會(huì)陰支支配，一側(cè)神經(jīng)切斷，肛門外括約肌仍有功能（脊髓水平神經(jīng)纖維存在）3、肛提?。河善涔桥杳娴腟2/3/4骶神經(jīng)根和其下方的陰部神經(jīng)的會(huì)陰支支配，恥骨直腸肌還有直腸下神經(jīng)支配。單側(cè)S1以下切除不會(huì)造成肛門括約肌失禁，雙側(cè)S3以下切除，肛門外括約肌會(huì)喪失收縮能力。陰部神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，直腸側(cè)方骨盆神經(jīng)叢，直腸前方、前列腺后外方、精囊腺尾部背膜內(nèi)血管神經(jīng)束（NVB）（男性性功能），腰骶干、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。1、直腸：需切開(kāi)直腸時(shí)采用縱切橫縫，直腸壁全層連續(xù)內(nèi)翻縫合，直腸系膜間斷縫合。（吻合口瘺）2、注意保護(hù)前列腺、精囊腺