重癥肺炎病原學(xué)診斷的難點臨床如何決策

重癥肺炎病原學(xué)診斷的難點-臨床如何決策？重癥肺炎是嚴(yán)重膿毒癥之一種類型,病死率高。重癥肺炎是發(fā)生ARDS的危險因素，其ARDS

的發(fā)生率約12％。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休需要大量靜脈補液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機(jī)械通氣

IDSA/ATS:ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）唐某某男52歲私營企業(yè)主咳嗽、咯血、氣促２月余，發(fā)熱1月6月26日外院胸部CT7月15日外院胸部CT7月20日我院胸部CT血常規(guī)：WBC：10.8×109/L，RBC：3.27×1012/L，HBG：95g/L，PLT：290×109/L，N76.0%。尿常規(guī)、大便常規(guī)正常，隱血陰性。肝腎功能：白蛋白：25.9g/L，球蛋白：39.5g/L，白球比值：0.7。心肌酶：乳酸脫氫酶：217.5U/L，電解質(zhì)無異常。降鈣素原半定量：0.25ng/mL升高。痰涂片可見革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌。血培養(yǎng)無菌生長支氣管分泌物培養(yǎng)無菌生長G試驗、GM試驗無異常。呼吸道九聯(lián)檢陰性，抗HIV：陰性。三測單莫西沙星四聯(lián)抗癆泰能左氧伏立康唑替考拉寧體溫單左氧伏立康唑07.31——08.08替加環(huán)素07.31-08.07阿米卡星卡泊芬凈替考拉寧兩性霉素脂質(zhì)體伏立康唑泰能地米25mg甲強(qiáng)40mg2013-07-302013-07-312013-08-012013-08-022013-08-032013-08-042013-08-05送檢組織顯慢性炎，區(qū)域較多中性粒細(xì)胞浸潤，有明顯纖維組織增生，肺泡結(jié)構(gòu)不清，呈肺實變改變，結(jié)合免疫組化結(jié)果，提示IgG4相關(guān)自身免疫性疾病的可能性大。免疫組化：CD138（++），CD38（+），IgG4（大約40%+）肺活檢一、重癥肺炎的病原學(xué)診斷的難點病情嚴(yán)重，威脅生命，創(chuàng)傷性診斷技術(shù)不易實施；臨床微生物檢測滯后現(xiàn)有病原學(xué)診斷技術(shù)在方法學(xué)上都存在某些不足，特別是病毒性肺炎，而近期內(nèi)似乎不可能出現(xiàn)新的技術(shù)。重癥肺炎病原學(xué)診斷困難男性，26歲，肺炎，利奈唑胺治療有效，泰能和美羅培南、替考拉寧無效，支氣管鏡分泌物培養(yǎng)：緩癥鏈球菌骨髓培養(yǎng)：馬尼菲爾青霉菌二、重癥肺炎的病原學(xué)診斷策略（1）重視影像學(xué)特征男，21歲，學(xué)生，咳嗽，發(fā)熱6天，氣促3天WBC不高H1N1，H5N1檢查陰性

醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽，真菌入院天數(shù)（2）重視流行病學(xué)特征中國肺真菌病病原菌：以曲霉菌和念珠菌屬為主中華結(jié)核和呼吸雜志2011;34(2):86-90.一項多中心回顧性研究，納入中國10個城市16個中心的所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)與中華醫(yī)學(xué)會“肺真菌病診斷與治療專家共識”臨床確診標(biāo)準(zhǔn)）的肺真菌病患者，總計474例。收集臨床、微生物學(xué)及影像學(xué)資料并進(jìn)行回顧性分析。（3）開展新的病原學(xué)檢測技術(shù)呼吸系統(tǒng)感染的病原譜甚廣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等微生物以及較少見的原蟲、吸蟲、絳蟲等其中病毒性肺炎診斷困難。除咽拭子PCR檢測H1N1，H5N1，H7N9等，EB、CMV血液DNA檢測，其余病毒感染沒有特異方法（3）開展新的病原學(xué)檢測技術(shù)上呼吸道樣本（鼻咽拭子）可以檢測多達(dá)20種病毒和細(xì)菌病原體。其中，細(xì)菌局限于百日咳桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體。

下呼吸道標(biāo)本：對病原學(xué)診斷具有重要價值

各種染色如軍團(tuán)菌的直接熒光抗體（FA）染色、抗酸染色、KOH制片查真菌和類圓線蟲濕片檢查，培養(yǎng)類型如細(xì)菌、分枝桿菌和真菌（3）開展新的病原學(xué)檢測技術(shù)呼吸道標(biāo)本留取注意事項：（1）盡量使用抗菌素前留?。?）留取后盡快送檢（最好30min內(nèi)）（3）盡量留取呼吸道深部標(biāo)本（4）避免污染（3）開展新的病原學(xué)檢測技術(shù)BAL離心沉淀物細(xì)胞學(xué)檢查推薦方法微生物涂片數(shù)量染色方法細(xì)菌1革蘭染色軍團(tuán)菌5熒光抗體染色真菌2Gomori烏洛托品銀染色，濕片檢查分枝桿菌3抗酸染色病毒

含單克隆抗體染色測CMV、HSV等寄生蟲3革蘭染色吉氏肺孢子蟲3Gomori烏洛托品銀染色

CAP的血清學(xué)診斷病原體結(jié)果判斷敏感性（％）特異性（％）嗜肺軍團(tuán)菌4倍增高或滴度≥1:25640～6096～99肺炎支原體CF

4倍增高30～70>90

特異性IgM75～90>90

冷凝集≥1:6450～60?肺炎衣原體CF

4倍增高或滴度≥1:6410～100?

MIF4倍增高或IgM≥1:64,或IgG≥1:51240～95>80CF補體結(jié)合（試驗）MIC微量免疫熒光（試驗）CAP的抗原檢測病原體標(biāo)本敏感性（％）特異性（％）肺炎鏈球菌痰液42～9073～100

血清9～62>90

尿0～58>90嗜肺軍團(tuán)菌痰液、支氣管肺泡灌洗液22～75>90

尿55～90>95病毒咽拭子、支氣管肺泡灌洗液50～90>90支氣管粘膜活檢：結(jié)核、真菌肺組織活檢：對普通細(xì)菌要做組織培養(yǎng)，特殊病原體做病理+免疫組化，病毒要做電鏡支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)：光鏡+電鏡

（4）盡量取得病理組織檢查（5）開發(fā)病原體分子診斷技術(shù)

（5）開發(fā)病原體分子診斷技術(shù)病原菌分子診斷平臺缺點（1）假陽性（2）不能區(qū)分定植菌還是致病菌（5）開發(fā)病原體分子診斷技術(shù)呼吸道定植菌主要發(fā)生在細(xì)菌和真菌（1）定植：各種微生物（細(xì)菌）經(jīng)常從不同環(huán)境落到人體，并能在一定部位定居和不斷生長、繁殖后代。一般不需要抗感染治療。（2）感染：病原微生物侵入宿主體內(nèi)并引起病理變化。（3）有些病原體只要分離到，即認(rèn)定為感染。諸如：結(jié)核，流感，副流感，軍團(tuán)菌，隱球菌，肺囊蟲，糞便中分離出沙門菌。（6）感染與定植鑒別定植與感染臨床感染定植(無癥狀)最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片，首先感染菌會導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，其次由于感染早期（細(xì)菌/真菌）啟動非特異性免疫因子.中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。如何區(qū)分定植與感染細(xì)菌涂片中每一油鏡視野細(xì)菌數(shù)大于20個或占所有細(xì)菌的50%以上的優(yōu)勢菌可能為病原菌。真菌：念珠菌定植狀態(tài)下為孢子形態(tài)，感染狀態(tài)下長出真菌菌絲，若應(yīng)用針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌，僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。CPIS評分：主要用于VAPCPIS012氣管分泌物少多多且膿性胸部X線浸潤無浸潤斑片狀區(qū)域發(fā)熱（℃）36.5～38.438.5～38.9

39或

36周圍血WBC

4×109/L,

11×109/L<4×109/L或>11×109/L<4×109/L或>11×109/L，且桿狀核細(xì)胞>50%PaO2/FiO2(氧合指數(shù))>240或ARDS

240，且ARDS氣管吸出物細(xì)菌培養(yǎng)

1種或無>1種>1種且革蘭染色也能發(fā)現(xiàn)相同細(xì)菌1種以上CPIS6，則高度懷疑存在HAP或VAPClinicalPulmonaryInfectionScore(CPIS)臨床肺部感染指數(shù)（CPIS）氣管內(nèi)吸出物培養(yǎng)>105cfu/ml支氣管肺泡灌洗>104cfu/ml，>5%為胞內(nèi)菌帶保護(hù)毛刷標(biāo)本>103cfu/ml使用抗生素后，下降一個數(shù)量級仍有意義。未使用抗生素的，<105cfu/ml具有較高的陰性預(yù)測價值。如何區(qū)分定植與感染：定量培養(yǎng)CRPPCTsTREM-1：區(qū)分定植與感染G、GM血液病原體微量DNA檢測:PCR技術(shù)，靈敏度和特異度高，感染確診血清學(xué)指標(biāo)區(qū)分定植與感染感染組小鼠血清sTREM-1、PCT、CRP隨時間變化的相關(guān)性分析

感染