門診病歷填寫規(guī)范

門診病歷填寫規(guī)范第一章總則第一條為規(guī)范門診病歷的填寫，確保醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療效率，本規(guī)章訂立。第二條本規(guī)章適用于本醫(yī)院門診部門的全部醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士和行政人員。第三條門診病歷是醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診療的緊要記錄，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。第四條門診病歷填寫應(yīng)符合法律法規(guī)和相關(guān)醫(yī)療行業(yè)的規(guī)定，嚴(yán)禁私自刪改、偽造、竄改病歷內(nèi)容。第二章病歷填寫要求第五條醫(yī)生在填寫門診病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色或藍(lán)色的簽字筆，不得使用鉛筆或者其他顏色的筆。第六條門診病歷應(yīng)包含以下必需內(nèi)容：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、體格檢查、輔佑襄助檢查、初步診斷、治療方案、醫(yī)囑等。第七條患者基本信息應(yīng)包含姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等，確?；颊呱矸莸臏?zhǔn)確性。第八條主訴應(yīng)清楚明確，描述患者的重要癥狀以及癥狀的發(fā)生時(shí)間、連續(xù)時(shí)間、變動(dòng)等情況。第九條現(xiàn)病史應(yīng)認(rèn)真描述患者目前所患疾病的發(fā)生過程、癥狀表現(xiàn)、治療情況等。第十條既往史應(yīng)包含患者的手術(shù)史、住院史、藥物過敏史、疾病史等，醫(yī)生在填寫既往史時(shí)應(yīng)做到全面詳實(shí)。第十一條家族史應(yīng)描述患者的直系親屬是否有遺傳性疾病或常見疾病。第十二條個(gè)人史應(yīng)包含患者的吸煙史、飲酒史、藥物史等，醫(yī)生在填寫個(gè)人史時(shí)應(yīng)做到認(rèn)真準(zhǔn)確。第十三條體格檢查應(yīng)包含患者的生命體征、系統(tǒng)檢查等，醫(yī)生在填寫體格檢查時(shí)應(yīng)客觀描述患者的體征。第十四條輔佑襄助檢查應(yīng)將患者所做的各項(xiàng)輔佑襄助檢查結(jié)果記錄清楚，包含試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等。第十五條初步診斷應(yīng)依據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔佑襄助檢查結(jié)果進(jìn)行推斷，并做出初步診斷。第十六條治療方案應(yīng)依據(jù)初步診斷結(jié)果，訂立合理的治療方案，并認(rèn)真記錄醫(yī)囑內(nèi)容。第十七條醫(yī)囑應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，明確引導(dǎo)患者的用藥、檢查和注意事項(xiàng)等。第三章病歷填寫流程第十八條醫(yī)生在門診診療過程中，應(yīng)當(dāng)依照以下流程填寫病歷：患者接待登記→主訴和現(xiàn)病史記錄→既往史、家族史、個(gè)人史記錄→體格檢查記錄→輔佑襄助檢查記錄→初步診斷→治療方案訂立→醫(yī)囑記錄→簽名和確認(rèn)。第十九條醫(yī)生應(yīng)在患者接待登記環(huán)節(jié)確認(rèn)患者身份，并填寫患者基本信息。第二十條主訴和現(xiàn)病史記錄應(yīng)與患者溝通得到的信息相符，準(zhǔn)確描述患者的癥狀和疾病發(fā)生的過程。第二十一條既往史、家族史、個(gè)人史記錄應(yīng)認(rèn)真詢問患者并認(rèn)真記錄，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。第二十二條體格檢查記錄應(yīng)認(rèn)真描述醫(yī)生對(duì)患者的體格檢查，包含生命體征和系統(tǒng)檢查結(jié)果。第二十三條輔佑襄助檢查記錄應(yīng)將患者所做的各項(xiàng)輔佑襄助檢查結(jié)果認(rèn)真記錄，確保信息的完整性。第二十四條初步診斷應(yīng)依據(jù)患者的病情和輔佑襄助檢查結(jié)果做出推斷，并認(rèn)真記錄。第二十五條治療方案訂立應(yīng)依據(jù)初步診斷結(jié)果，訂立合理的治療方案，并認(rèn)真記錄醫(yī)囑內(nèi)容。第二十六條醫(yī)囑記錄應(yīng)明確引導(dǎo)患者的用藥、檢查和注意事項(xiàng)等，確?；颊吣苷?zhí)行。第二十七條醫(yī)生在填寫門診病歷后應(yīng)及時(shí)簽名確認(rèn)，并留下本身的聯(lián)系電話以備溝通和追溯。第四章監(jiān)督與執(zhí)法第二十八條醫(yī)院成立門診病歷質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷的規(guī)范性進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)量評(píng)價(jià)。第二十九條門診部門應(yīng)定期組織針對(duì)性的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的門診病歷填寫水平和規(guī)范性。第三十條對(duì)于嚴(yán)重違反門診病歷填寫規(guī)范的情況，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行紀(jì)律處分，并向主管部門報(bào)告。第三十一條患者對(duì)門診病歷填寫有疑問或不滿意的，可以向醫(yī)院投訴，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)受理并進(jìn)行處理。第三十二條對(duì)于有意偽造、竄改病歷內(nèi)容的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依法追究其法律責(zé)任。第五章附則第三十三條本