4真菌性皮膚病-蔣忠民2015-6

皮膚性病學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院皮膚科蔣忠民歡迎訪問(wèn)個(gè)人網(wǎng)站

本次課程內(nèi)容第十一章真菌性皮膚病第十二章動(dòng)物性皮膚病第十一章真菌性皮膚病概述生物界：原核生物界、原生生物界、植物界、真菌界、動(dòng)物界。真菌是廣泛存在于自然界的一類真核細(xì)胞生物。有真正的細(xì)胞核和細(xì)胞器，不含葉綠素，以寄生和腐生方式吸取營(yíng)養(yǎng)。真菌最適生長(zhǎng)條件：溫度22~36℃、濕度95%~100%、PH5~6.5。真菌的死亡條件：100度下大部分真菌在短時(shí)間內(nèi)死亡，但低溫條件下可長(zhǎng)期存活、紫外線和X射線均不能殺死真菌，甲醛、石炭酸、碘酊和過(guò)氧乙酸等化學(xué)消毒劑能迅速殺滅真菌。真菌分類：

1根據(jù)菌落的形態(tài)：1）酵母菌：菌落呈乳酪樣，由孢子和芽生孢子組成。2）霉菌：菌落呈毛樣，由菌絲組成，又稱絲狀真菌。

有的呈雙相真菌：在自然界或25℃培養(yǎng)時(shí)呈菌絲形態(tài)，而在組織中或在37℃培養(yǎng)時(shí)則呈酵母形態(tài)，如孢子絲菌。2根據(jù)真菌入侵組織深淺不同：淺部真菌，深部真菌1）淺部真菌：主要指皮膚癬菌，一般按部位命名（如頭癬，體癬，足癬，股癬）少數(shù)按皮損形態(tài)命名（如花斑癬，疊瓦癬）。共同特點(diǎn)是親角質(zhì)蛋白，侵犯人和動(dòng)物的皮膚角質(zhì)層、毛發(fā)、甲板。2）深部真菌：一般按致病真菌命名（念珠菌病，孢子絲菌病，著色芽生菌病），侵犯皮膚及皮下組織甚至內(nèi)臟器官。多數(shù)為條件致病菌。

真菌性皮膚病的分類：根據(jù)真菌感染皮膚的深度分為以下二類：一、淺部真菌病:又稱為皮膚癬菌病；頭癬、體癬和股癬、手癬和足癬，甲癬，花斑癬、疊瓦癬

致病菌：皮膚癬菌。包括有以下三屬毛癬菌屬（最常見(jiàn)為紅色毛癬菌）小孢子菌屬表皮癬菌屬

二、深部真菌?。耗钪榫?/p>

孢子絲菌病、著色芽生菌病等。紅色毛癬菌真菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查1、真菌鏡檢：為確診真菌感染的依據(jù)。

2、真菌培養(yǎng)：可確定菌種

3、組織病理：在組織切片中尋找致病真菌第一節(jié)頭癬第二節(jié)體癬和股癬第三節(jié)手癬和足癬第四節(jié)甲真菌病第五節(jié)癬菌疹第六節(jié)花斑癬第七節(jié)馬拉色菌毛囊炎第八節(jié)念珠菌病第九節(jié)著色芽生菌病第十節(jié)孢子絲菌病第一節(jié)頭癬

頭癬（tineacapitis）是由皮膚癬菌引起的頭皮和頭發(fā)感染，分為黃癬、白癬、黑點(diǎn)癬和膿癬四種。頭癬好發(fā)于兒童，一般通過(guò)接觸動(dòng)物、土壤等或通過(guò)理發(fā)工具、共用枕巾，互帶帽子等感染。

臨床表現(xiàn)、致病菌及治療總結(jié)如下表：

分類黃癬白癬

黑點(diǎn)癬膿癬發(fā)病年齡兒童及成人兒童

兒童及成人兒童致病菌許蘭毛癬菌犬小孢子菌和石膏樣小孢子菌（動(dòng)物源性）鐵銹色小孢子菌

紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌小孢子菌屬臨床特點(diǎn)紅色斑點(diǎn)-薄片狀鱗屑-碟形黃痂，除去痂后其下為潮紅糜爛面，毛發(fā)失光，易折斷，有鼠臭味。群集紅色丘疹-灰白色鱗屑斑，附近出現(xiàn)較小的相同皮損-母子斑，頭發(fā)出頭皮2-4mm斷，殘根部包繞灰白色套裝鱗屑-菌鞘。散在鱗屑性灰白色斑，漸擴(kuò)大成片，頭發(fā)出頭皮斷，呈小黑點(diǎn)化膿性毛囊炎炎性腫塊蜂窩狀排膿小孔，毛發(fā)松動(dòng)、易拔。愈后青春期不愈，萎縮性疤痕。青春期自愈，不留疤痕。易發(fā)展為膿癬?？删貌〔挥?，部分青春期可愈，留局灶性脫發(fā)和點(diǎn)狀疤痕?？蛇z留疤痕真菌鏡檢發(fā)內(nèi)與毛發(fā)平行鏈狀菌絲、關(guān)節(jié)孢子，黃癬痂內(nèi)充滿厚壁孢子和鹿角狀菌絲圍繞毛發(fā)成堆排列的圓形小孢子。發(fā)內(nèi)呈鏈狀排列的圓形大孢子發(fā)外孢子伍氏燈暗綠色熒光亮綠色熒光無(wú)熒光黃癬（tineafavosa）黃癬黃癬菌鹿角狀菌絲白癬黑點(diǎn)癬：膿癬膿癬（ｋｅｒｉｏｎ）實(shí)驗(yàn)室檢查黑點(diǎn)癬黃癬白癬治療

采用綜合治療方法，包括服藥、搽藥、洗發(fā)、剪發(fā)、消毒等五個(gè)方面，療程2個(gè)月左右。

1．服藥：①灰黃霉素10-20mg/Kg.d分三次口服，2-3周②伊曲康唑：兒童，3~5mg/Kg.d，成人：200mg/d，4~8周。③特比萘芬：兒童62.5~125mg/d，成人：250mg/d，4~8周。

2．搽藥：2%碘酊、5-10%硫磺軟膏或抗真菌藥膏，2次/

日，8周。

3．洗發(fā)：用硫磺皂或2%酮康唑洗劑洗頭，1次/日，8周。

4．剪發(fā)：應(yīng)盡可能將病發(fā)剪除，1次/周，8周。

5．消毒：患者用過(guò)的毛巾、帽子、梳子等煮沸消毒。

6．膿癬治療：同上，注意不宜切開(kāi)引流，急性炎癥期可短期聯(lián)用小劑量糖皮質(zhì)激素，繼發(fā)感染加用抗生素?？捎?.1%雷夫奴爾濕敷或莫匹羅星軟膏外涂。要記??！第二節(jié)體癬和股癬

體癬（tineacorporis）是除頭皮、毛發(fā)、掌跖、甲板以外的其他部位的皮膚癬菌感染。股癬（tineacruris）是發(fā)生于腹股溝、會(huì)陰、肛周和臀部皮膚的皮膚癬菌感染。病因體癬：因紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、犬小孢子菌等引起。股癬：主要由紅色毛癬菌、其次為絮狀表皮癬菌、須癬毛癬菌等引起。2、股癬（tineacruris）：多見(jiàn)于男性，皮損圍繞著陰囊呈半環(huán)狀或不規(guī)則的紅斑，離心性擴(kuò)大，愈后可留有色素沉著，易在夏季反復(fù)發(fā)作。瘙癢明顯。1．體癬（tineacorporis）：初發(fā)為針頭到綠豆大小丘疹、水皰或丘皰疹，從中心向外發(fā)展，中心炎癥減輕，邊緣有散在的丘疹、水皰、丘皰疹、痂和鱗屑連接成環(huán)狀隆起，中心部可再次出現(xiàn)多層同心圓樣損害。瘙癢明顯。夏秋季初發(fā)或癥狀加重。臨床表現(xiàn)1．以外用抗真菌劑為主，包括咪唑類霜?jiǎng)?、特比萘芬軟膏等。每日用?-2次，療程在2周以上。2．全身泛發(fā)性體癬在外用藥同時(shí)可內(nèi)服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。3．對(duì)貼身衣物應(yīng)消毒，肥胖者應(yīng)保持皮膚干燥。

治療第三節(jié)手癬和足癬

手癬（tineamanus）手指屈面、指間及手掌側(cè)皮膚的皮膚癬菌感染。足癬（tineapedis）足趾間、足底、足跟、足側(cè)緣皮膚的皮膚癬菌感染。病因

主要由紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌、和絮狀表皮癬菌等感染引起。致病菌50%~90%為紅色毛癬菌。

手足癬臨床一般分三型：

1、水皰鱗屑型：

好發(fā)于指趾間、掌心、足跖及足側(cè)。初起為針頭至綠豆大的深在性水皰，皰壁厚，不宜破，可融合成多房性水皰，撕去皰壁可露出蜂窩狀基底及鮮紅色糜爛面，水皰干燥后形成白色點(diǎn)狀及環(huán)狀鱗屑。自覺(jué)瘙癢明顯，主要發(fā)生在夏季。臨床表現(xiàn)3、浸漬糜爛型（間擦型）：好發(fā)于指趾間，皮膚浸漬發(fā)白，表面松軟易剝脫，并露出潮紅糜爛面甚至裂隙。有瘙癢，易繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有臭味，易引起淋巴管炎、蜂窩組織炎或丹毒。

2、角化過(guò)度型：好發(fā)于足跟及掌跖部。局部多干燥，皮損處角質(zhì)增厚，表面粗糙，紋理加深，易發(fā)生皸裂、出血，皮損還可向足背蔓延。一般無(wú)瘙癢，有皸裂時(shí)痛。臨床表現(xiàn)1.外用藥物治療：應(yīng)根據(jù)不同臨床類型選擇不同的處理方法，如

水皰鱗屑型應(yīng)選擇刺激性小的霜?jiǎng)┖退畡?；浸漬糜爛型者給于粉劑，有滲液時(shí)硼酸溶液等濕敷，皮損干燥后再用霜?jiǎng)⑺畡┑?，不宜用刺激性大、剝脫性?qiáng)的藥物；角化過(guò)度型無(wú)皸裂時(shí)可用剝脫作用較強(qiáng)的制劑（如復(fù)方苯甲酸軟膏或酊劑等），有皸裂時(shí)應(yīng)選用較溫和的制劑（如特比萘芬軟膏）。2.內(nèi)用藥物治療：可口服抗真菌藥物，伊曲康唑0.1ɡ/d，2-4周；特比萘芬0.25ɡ/d，2-4周。3.如有繼發(fā)感染時(shí)，應(yīng)首先治療感染。預(yù)防和治療

應(yīng)注意及時(shí)、徹底地治療淺部真菌病，消滅傳染源；穿透氣性好的鞋襪，保持足部干燥；不公用生活用品。治療以外用藥物治療為主，關(guān)鍵是堅(jiān)持用藥需1~2個(gè)月第四節(jié)甲真菌病

甲真菌?。╫nychomycosis）指由各種真菌所

致的甲板或甲下組織感染。

甲癬（tineaunguium）特指由皮膚癬菌引起

的甲感染。病因

致病菌為皮膚癬菌、酵母菌和霉菌。皮膚癬菌最常見(jiàn)為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌和絮狀表皮癬菌。趾甲真菌病大多由足癬直接傳播，指甲真菌病可能從手癬傳播或經(jīng)常抓足而感染。

甲真菌病臨床上可分為四型：白色淺表型：局限性點(diǎn)狀或不規(guī)則混濁小片狀損害。遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型：真菌最初侵犯甲的遠(yuǎn)端側(cè)緣.近端甲下型：感染始于甲小皮護(hù)膜，并沿近端甲根部下面和甲上皮發(fā)展。全甲毀損型：真菌侵入整個(gè)甲板，甲結(jié)構(gòu)完全喪失。臨床表現(xiàn)診斷：臨床表現(xiàn)＋真菌鏡檢檢真菌培養(yǎng)可確定菌種。鑒別診斷：與其它引起的甲病鑒別，如銀屑病、扁平苔蘚、甲營(yíng)養(yǎng)不良等，這些甲病真菌鏡檢及培養(yǎng)均為陰性。診斷及鑒別診斷１、外用藥：一般用于淺表性白甲或甲損害的面積小于1/3者：30%冰醋酸、3-5%的碘酊，每日2次，3-6個(gè)月；阿莫羅芬甲涂劑、環(huán)吡酮胺（巴特芬）甲涂劑，每周外用一次，2-3個(gè)月；40%尿素軟膏封包后拔甲＋外用藥，目前，手術(shù)拔甲已較少使用。２、口服藥：用于甲損害面積超過(guò)1/3者。伊曲康唑沖擊療法：每個(gè)療程：200mg/次，每日2次，連服1周，停藥3周指甲：2-3個(gè)療程；趾甲：3-4個(gè)療程。特比奈芬：250mg/d，每日1次，指甲連服6-8周，趾甲連服12-16周。

治療第八節(jié)念珠菌病念珠菌?。╟andidiasis）：是由念珠菌屬累及皮膚、粘膜、內(nèi)臟器官引起的急性、亞急性或慢性感染。

念珠菌屬中至少有8種能引起人類感染，其中白念珠菌最常見(jiàn)，致病性最強(qiáng)。傳染源有內(nèi)源性和外源性兩種，是否發(fā)病取決于菌體的致病性和宿主的抵抗力兩方面。發(fā)病的因素有：①屏障破壞；②菌群失調(diào)；③機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化；④免疫功能不全等。病因與發(fā)病機(jī)制念珠菌直接鏡檢假菌絲和芽孢念珠菌：革蘭染色念珠菌：PAS染色

一、皮膚念珠菌病

1、念珠菌性間擦疹：在腹股溝皺褶、臀溝、肛周及腋窩、乳房下部、臍窩等間擦部位皮膚潮紅，有針頭大小丘疹、丘皰疹、水皰或膿皰，繼之糜爛、滲液、結(jié)痂，邊緣有片狀鱗屑翹起。

臨床表現(xiàn)

2、念珠菌性甲溝炎和甲念珠菌?。杭诇霞t腫，觸之發(fā)硬，有壓痛，甲增厚、混濁，表面有橫嵴和溝紋，高低不平。

3、慢性皮膚粘膜念珠菌病：嬰兒期發(fā)病，慢性、復(fù)發(fā)性皮膚、甲、粘膜的念珠菌感染。常累及頭皮、顏面、四肢，特別是掌跖。表現(xiàn)為角質(zhì)增生性慢性皮膚粘膜念珠菌病或念珠菌性肉芽腫?？谇挥邪啄?，口角糜爛。

4、念珠菌性肉芽腫（又稱深在性皮膚念珠菌?。罕憩F(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、膿腫，部分潰破融合形成潰瘍及肉芽腫。

臨床表現(xiàn)

二、粘膜念珠菌病1、口腔念珠菌病：最常見(jiàn)為鵝口瘡，在頰、齒齦、上下顎等粘膜表面出現(xiàn)凝乳狀白色假膜，容易剝離，其下露出鮮紅的糜爛面，可伴有口角炎或唇炎。臨床表現(xiàn)2、念珠菌性外陰陰道炎：育齡婦女常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為：①白帶增多，呈豆渣樣或水樣、膿性、有臭味；②外陰瘙癢，表現(xiàn)為水腫、潮紅、糜爛；③性交痛。3、念珠菌性龜頭包皮炎：包皮龜頭潮紅，有許多針頭大小散在的紅色丘疹，包皮內(nèi)板和冠狀溝有白色奶酪樣膜狀物附著。臨床表現(xiàn)念珠菌性陰道炎念珠菌性龜頭炎臨床表現(xiàn)三、內(nèi)臟念珠菌病最常見(jiàn)為腸道及肺念珠菌病，前者引起腹瀉、水樣或豆渣樣便、泡沫較多等。后者表現(xiàn)為支氣管炎，咳粘稠膠狀痰，可發(fā)展為肺炎，體溫升高，咳嗽，胸痛，雙肺濕鑼音等。還可感染心、腦、腎等臟器。可由血行播散引起念珠菌敗血癥及至死亡。鏡檢陽(yáng)性可以確診，培養(yǎng)多次為同一菌種可確定菌種診斷

1、去除誘因，積極治療基礎(chǔ)疾病。

2、皮膚粘膜念珠菌病在多數(shù)情況下單用局部治療就足以治愈。

3、對(duì)皮損面積大，局部治療效果不好者可口服或靜脈注射抗真菌藥，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個(gè)月。

4、內(nèi)臟念珠菌病，伊曲康唑0.2ɡ/d，1個(gè)月。治療第十節(jié)孢子絲菌病

孢子絲菌?。╯porotrichosis）：是由申克孢子絲菌及其盧里變種引起的皮膚、皮下組織、粘膜和局部淋巴系統(tǒng)的慢性感染，偶可播散全身。病因與發(fā)病機(jī)制申克孢子絲菌是腐生真菌，可污染土壤、竹木、蘆葦、枯草、污水等。人類常因外傷接種致病。

皮膚淋巴管型：常見(jiàn)。原發(fā)損害（初瘡）常發(fā)生在四肢遠(yuǎn)端，多在局部外傷處出現(xiàn)綠豆至蠶豆大堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)、膿腫、肉芽腫。以后病灶沿淋巴管向心性出現(xiàn)新的結(jié)節(jié)、帶狀排列，病程延續(xù)數(shù)月或數(shù)年，數(shù)目多達(dá)10個(gè)以上。臨床表現(xiàn)局限性皮膚型（亦稱固定型）：好發(fā)于面、頸軀干和手背，常局限于初發(fā)部位，皮損呈多形性，可見(jiàn)丘疹、膿皰、疣狀結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、膿腫、潰瘍、肉芽腫、痤瘡樣、膿皮病樣或呈壞疽樣改變。皮膚播散型：少見(jiàn)。全身各處散在多發(fā)性、實(shí)質(zhì)性皮下結(jié)節(jié)，逐漸局部發(fā)紅、膿腫、破潰，皮損可呈多形性，愈后形成瘢痕。皮膚外型：又稱內(nèi)臟型或系統(tǒng)型孢子絲菌病。最常見(jiàn)于伴有基礎(chǔ)疾病的患者或易感素質(zhì)者，如糖尿病、長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素者或愛(ài)滋病患者。最常累及的部位是肺、關(guān)節(jié)、骨、肝、脾、腎等。臨床表現(xiàn)診斷：１、典型的臨床表現(xiàn)及發(fā)病部位；２、組織培養(yǎng)有典型的申克氏孢子絲菌生長(zhǎng)。鑒別診斷：皮膚結(jié)核、腫瘤等。治療：首選碘化鉀口服，10%碘化鉀，每次10-