糖尿病視網(wǎng)膜病變-Visucam內(nèi)分泌科使用

糖尿病視網(wǎng)膜病變

眼底賞析眼球視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及中心凹范圍350μm，厚度150μm。無(wú)血管、無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。正常眼底黃斑中心凹視盤黃斑上小靜脈黃斑上小動(dòng)脈視網(wǎng)膜顳側(cè)上小動(dòng)脈視網(wǎng)膜顳側(cè)上小靜脈視網(wǎng)膜組織分層1/29/20255糖尿病視網(wǎng)膜病變1/29/20256糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病性微血管病變中最重要的表現(xiàn)，是一種具有特異性改變的眼底病變，是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)證之一。臨床上根據(jù)是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管為標(biāo)志，將沒有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為非增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變（NPDR）（或稱單純型或背景型），而將有視網(wǎng)膜新生血管形成的糖尿病性視網(wǎng)膜病變稱為增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜?。≒DR）。臨床表現(xiàn)：視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病變表現(xiàn)微動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA），以及黃斑水腫等。廣泛缺血會(huì)引起視網(wǎng)膜或視盤的新生血管、視網(wǎng)膜前出血、玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離?；颊甙Y狀

癥狀：糖尿病患者最常見的主訴為閃光感及視力減退。無(wú)論非增殖期或增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變，經(jīng)常因視網(wǎng)膜水腫引起光散射而使患者自覺閃光。在非增殖期病變中，黃斑水腫，缺血或硬性滲出侵犯中心凹，是視力減退的常見原因，黃斑以外的大片毛細(xì)血管無(wú)灌注并不引起自覺癥狀。在增殖期，玻璃體出血，增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變及牽拉性視網(wǎng)膜脫離可使視力嚴(yán)重減退。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖網(wǎng)分期1/29/20259一期1/29/202510出現(xiàn)微血管瘤和小出血點(diǎn)微血管瘤視網(wǎng)膜微血管瘤是眼底鏡下最早可見的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為邊界清楚的紅或暗紅的斑點(diǎn)，散布于黃斑及其周圍，大小不等，小如針尖，大至視網(wǎng)膜小血管直徑，邊界清楚，光滑，區(qū)別于出血點(diǎn)。位于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管前小動(dòng)脈,毛細(xì)血管及毛細(xì)血管后小靜脈的球形或卵圓形側(cè)膨隆,偶爾,也見于視網(wǎng)膜靜脈上。視網(wǎng)膜微血管瘤一般長(zhǎng)期存在,但也可因管壁增厚、玻璃樣變性,囊腔自然阻塞,逐漸變成粉色或邊沿發(fā)白,最后形成小圓白點(diǎn)。眼底熒光血管造影(簡(jiǎn)稱熒光造影)出現(xiàn)微血管瘤常比眼底鏡下的數(shù)目多。小的微血管瘤,眼底鏡下難以發(fā)現(xiàn),而熒光造影可以顯現(xiàn)。微血管瘤常位于毛細(xì)血管閉鎖區(qū)周圍的毛細(xì)血管上,表明其發(fā)生和局部組織缺氧有關(guān),是毛細(xì)血管壁的囊樣膨出和毛細(xì)血管內(nèi)皮增殖所致。1/29/2025111/29/202512二期1/29/202513黃白色硬性滲出及出血斑出血斑在早期病程中,一般多為小點(diǎn)狀或圓形出血,多位于視網(wǎng)膜深層。出血可逐漸吸收,但附近可再出現(xiàn)新出血,好似眼底不曾有過改變。當(dāng)病情發(fā)展,可有淺層條狀或火焰狀出血,甚至大片內(nèi)界膜下或視網(wǎng)膜前出血。小的出血點(diǎn)與微血管瘤形態(tài)與顏色相似,在眼底鏡下不易鑒別,但在熒光造影,出血完全遮擋其下面的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜熒光,形狀、大小與出血相符,而微血管瘤則多為高熒光。1/29/202514硬性滲出硬性滲出(hardexudate)為黃白色邊界清楚的蠟樣斑點(diǎn)?？蓴?shù)個(gè)或成堆出現(xiàn)。有時(shí)圍繞一個(gè)或數(shù)個(gè)微血管瘤呈環(huán)形排列,還可互相融合呈大斑片狀。病情好轉(zhuǎn)后,經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間才逐漸吸收。病理檢查硬性滲出位于視網(wǎng)膜外叢狀層,呈圓形粉染的蛋白和脂類,其內(nèi)有吞噬脂質(zhì)的泡沫狀細(xì)胞,偶爾泡沫狀細(xì)胞可侵犯視網(wǎng)膜各層。一般認(rèn)為,它是水腫后視網(wǎng)膜神經(jīng)組織分解產(chǎn)生的脂類。有作者認(rèn)為糖尿病患者血管通透性高,血漿滲到視網(wǎng)膜外叢狀層,水及小分子物質(zhì)由脈絡(luò)膜血管或周圍正常的毛細(xì)血管吸收,而脂類和蛋白等大分子物質(zhì)殘留下形成硬性滲出。熒光造影中硬性滲出不似出血或色素那樣遮擋背景熒光,本身也不顯影。大片硬性滲出可呈假熒光。1/29/202515三期1/29/202516棉絮斑及出血斑1/29/202517棉絮斑棉絮斑(cotton-woolspot)為邊界不清的灰白色斑,早期多在動(dòng)脈附近,或在動(dòng)脈分叉處出現(xiàn),一般約為1/4～1/3視盤直徑（DD),偶有大至1/2DD者。邊緣上可見出血斑、微血管瘤,偶見紆曲擴(kuò)張的毛細(xì)血管,個(gè)別繞有硬性滲出環(huán)。棉絮斑通常消退慢,可持續(xù)存在,長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久,陳舊者色淺淡而薄平,邊界較清楚。消退后顯出輕度色素紊亂,有的殘留一堆硬性滲出斑。同一眼底中可同時(shí)顯現(xiàn)新舊不等的棉絮斑。熒光造影與病理檢查,棉絮斑處毛細(xì)血管閉鎖,其內(nèi)皮細(xì)胞消失,并可被熒光素染色。血管閉鎖缺血,使神經(jīng)纖維軸漿流阻滯及細(xì)胞內(nèi)水腫,是棉絮斑發(fā)生的病理基礎(chǔ)。棉絮斑消退后,閉鎖的毛細(xì)血管腫脹、斷裂呈無(wú)結(jié)構(gòu)的細(xì)胞樣小體,日久逐漸被膠質(zhì)組織所代替,不再因缺血而腫脹。故有的患者熒光血管造影毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)很廣泛,而棉絮斑卻廖廖無(wú)幾，甚至缺如。棉絮斑熒光造影表現(xiàn)為毛細(xì)血管無(wú)灌注的低熒光區(qū),其外圍擴(kuò)張的毛細(xì)血管常有熒光素滲漏。當(dāng)眼底出現(xiàn)棉絮斑,表明糖尿病視網(wǎng)膜病變已較嚴(yán)重,如大量出現(xiàn),表示病變很活動(dòng),有可能已進(jìn)入增殖前期。1/29/202518四期1/29/202519新生血管和玻璃體積血1/29/202520新生血管新生血管視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，血流量嚴(yán)重不足，組織缺氧和代謝障礙，誘發(fā)新生血管。多見于視乳頭、上下血管弓附近及黃斑顳側(cè)。檢眼鏡下新生血管纖細(xì)而迂曲，在水腫并伴有出血的視網(wǎng)膜或視乳頭背景上，有時(shí)很難發(fā)現(xiàn)。FFA則易于見到。視乳頭新生血管熒光充盈迅速，常與脈絡(luò)膜熒光同時(shí)出現(xiàn)。提示其供血可能來(lái)自睫狀血管系統(tǒng)。在視網(wǎng)膜內(nèi)者則熒光循行緩慢，提示血流淤滯。造影晚期可見新生血管處大量熒光素滲漏，形成局部強(qiáng)熒光。

1/29/2025221/29/202523五期1/29/202524新生血管和纖維增殖六期1/29/202525新生血管和纖維增殖并發(fā)視網(wǎng)膜脫離1/29/202526糖尿病性視網(wǎng)膜病變1/29/2025281/29/2025291/29/202530糖尿病性黃斑病變

常見的糖尿病性黃斑病變(diabeticmaculopathy)包括侵犯黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜病變,如黃斑水腫、滲出和黃斑缺血,及增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變對(duì)黃斑的侵犯。在非胰島素依賴型及胰島素依賴型糖尿病者中均較常見,根據(jù)不同的病程及糖尿病的類型,黃斑水腫的發(fā)病率約為3%～70%。在NPDR,黃斑水腫或硬性滲出是視力減退的常見原因。當(dāng)直接檢眼鏡下發(fā)現(xiàn)中心凹光反射消失,應(yīng)想到黃斑水腫的可能。用OCT觀察視網(wǎng)膜的厚度,可較準(zhǔn)確地確定黃斑水腫的存在與其程度。黃斑部水腫是由于局部視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)的異常、微血管瘤及擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏所致。這些病變的外圍常見硬性滲出環(huán)。硬性滲出多在視網(wǎng)膜水腫的邊緣上出現(xiàn)。如硬性滲出長(zhǎng)期侵犯黃斑中心凹,該處組織嚴(yán)重受損,即使以后滲出吸收,視力亦無(wú)好轉(zhuǎn)。1/29/202531局部黃斑水腫，伴有大塊的黃色硬性滲出。用OCT可明顯看出局部視網(wǎng)膜增厚。1/29/2025321/29/202533DR的診斷1.病史:詳細(xì)詢問病史至關(guān)重要，注意了解糖尿病的病程。病程越長(zhǎng)，其糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高，程度越重。2.眼底檢查：眼底檢查是診斷糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要手段。微動(dòng)脈瘤和(或)小出血總是最早出現(xiàn)并比較確切的視網(wǎng)膜病變的體征。帶黃白色的蠟樣硬性滲出斑，說明血管系統(tǒng)功能異常，通透性增大，血液成分逸出。而白色軟性滲出則表示微循環(huán)重度紊亂，血管破壞嚴(yán)重。這階段沒有新生血管形成，故稱為單純型病變。隨著病情的發(fā)展，在這個(gè)階段上并發(fā)多處局灶性或廣泛的視網(wǎng)膜無(wú)灌注，則預(yù)示不久將出現(xiàn)新生血管。從發(fā)生新生血管開始，即進(jìn)入增殖期，說明視網(wǎng)膜循環(huán)對(duì)組織缺氧已不能代償。3.特殊檢查：糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)谘鄣孜闯霈F(xiàn)病變以前，已有某些亞臨床改變，如異常熒光形態(tài)，視網(wǎng)膜電生理及視覺對(duì)比敏感度等變化，均對(duì)其早期診斷有參考價(jià)值。在病變進(jìn)展過程中,后段oct及眼底熒光血管造影的各種特殊表現(xiàn)對(duì)該病的診斷和分期有重要意義。糖網(wǎng)的治療1.積極控制糖尿病2.藥物治療：改善血液循環(huán)，防止血小板聚集作用的藥物對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變有一定的療效。3.激光治療:及時(shí)的激光治療可以改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，促使新生血管萎縮，增殖性視網(wǎng)膜病變停止或消退，從而防止發(fā)生玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離。黃斑水腫的激光治療可以封閉滲漏點(diǎn)和病變的血管，減少視網(wǎng)膜滲出性病變，使黃斑水腫消退，防止視力進(jìn)一步下降。值得強(qiáng)調(diào)的是激光治療是否有效不能根據(jù)治療后的視力決定，而是看眼底病變是否穩(wěn)定，危害視力的因素是否消除。4.手術(shù)治療:玻璃體切割術(shù)：因玻璃體大量出血而失明的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者藥物治療無(wú)效果時(shí)，可考慮。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病，眼科散瞳查眼底無(wú)眼底病變：每年查至少一次眼底出現(xiàn)輕微病變：半年查眼底，照相每年FFA出現(xiàn)新生血管性病變：３~6個(gè)月眼底+照相+FFA

積極進(jìn)行激光治療眼底激光光凝及時(shí)的激光治療可以改善視網(wǎng)膜缺血缺氧狀態(tài)，促使新生血管萎縮，增殖性視網(wǎng)膜病變停止或消退，從而防止發(fā)生玻璃體出血及視網(wǎng)膜脫離。黃斑水腫的激光治療可以封閉滲漏點(diǎn)和病變的血管，減少視網(wǎng)膜滲出性病變，使黃斑水腫消退，防止視力進(jìn)一步下降。值得強(qiáng)調(diào)的是激光治療是否有效不能根據(jù)治療后的視力決定，而是看眼底病變是否穩(wěn)定，危害視力的因素是否消除。DR藥物治療1.羥苯磺酸鈣屬于新型的血管保護(hù)劑,其藥理作用是降低微血管壁的通透性,增加抵抗力?？梢愿纳屏馨脱h(huán),促進(jìn)淋巴回流,減少水腫。同時(shí),可以降低血液血漿粘稠度,降低血小板的高聚集性,防止血栓形成,并提高紅細(xì)胞的柔潤(rùn)性。商品名為導(dǎo)升明、利倍思、多貝思,昊暢(國(guó)產(chǎn))等。此類藥物適用于DR早期患者使用,第III期或更嚴(yán)重患者,單獨(dú)服用本藥效果較差。2.胰激肽原酶也稱胰激肽釋放酶,是周圍血管擴(kuò)張藥,屬于絲氨酸蛋白酶類,在生物體內(nèi)以酶原形式存在。它能使小血管和毛細(xì)血管擴(kuò)張,增加毛細(xì)血管血流量;還能激活纖溶酶,降低血黏度,抑制血小板聚集,以預(yù)防血栓形成。由于具有改善視網(wǎng)膜微循環(huán)作用,常用于治