加速康復(fù)在普外科應(yīng)用

加速康復(fù)外科指南盧杰加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床途徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，增進(jìn)病人康復(fù)。有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。術(shù)前宣傳教育采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)簡(jiǎn)介麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診斷過程獲得病人及其家眷的理解、配合，包括術(shù)后初期進(jìn)食、初期下床活動(dòng)等。術(shù)前戒煙、戒酒吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增長(zhǎng)具有有關(guān)性，可致組織氧合減少，傷口感染、肺部并發(fā)癥增長(zhǎng)及血栓栓塞等。戒酒可縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)器官功能的影響不一樣，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間。推薦術(shù)前戒煙戒酒4周。術(shù)前訪視與評(píng)估術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)有關(guān)科室會(huì)診予以糾正及針對(duì)性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以減少圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療當(dāng)合并下述任一狀況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30g/L，對(duì)該類病人應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于病人是應(yīng)激原因，尤其是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增長(zhǎng)吻合口漏及感染的發(fā)生率。需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人,術(shù)前應(yīng)予充足的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并提議聯(lián)合口服抗生素。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑（如乳果糖等）。術(shù)前禁食禁飲縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有助于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵御，緩和分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時(shí)間。禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）。禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相稱），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。防止性抗生素的使用防止性應(yīng)用抗生素有助于減少擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。防止用藥應(yīng)同步包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。應(yīng)在切開皮膚前30min至1h輸注完畢。假如手術(shù)時(shí)間>3h或術(shù)中出血量>1000mL，可在術(shù)中反復(fù)使用1次鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓,可減少術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。腹腔引流腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不減少吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置一般24h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目的是：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制［視覺模擬評(píng)分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛有關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后初期的腸功能恢復(fù)，保證術(shù)后初期經(jīng)口攝食及初期下地活動(dòng)。持續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體類消炎藥。局麻藥傷口浸潤(rùn)或持續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs術(shù)后惡心、嘔吐的防止與治療倡導(dǎo)使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥(昂丹司瓊、格拉司瓊)，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8mg）；二線用藥包括抗組胺藥（異丙嗪）、丁酰苯(氟哌啶醇、氟哌利多)和吩噻嗪類藥物(氯丙嗪)。術(shù)后飲食擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及初期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可增進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以減少術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間術(shù)后初期下床活動(dòng)推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，不必去枕平臥6h；術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目的，逐日增長(zhǎng)活動(dòng)量。出院基本原則恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑；不必靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)；病人同意出院。隨訪及成果評(píng)估在病人出院后24~48