加速康復(fù)外科營養(yǎng)支持課件

加速康復(fù)外科

-營養(yǎng)支持

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1加速康復(fù)外科理念的雛形

丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet專家于

1997年提出ERAS概念，其本人被譽(yù)為“加速康復(fù)外科”之父

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2WhatIsFastTrackSurgery

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施

以減少或減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激

到達(dá)病人迅速康復(fù)

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3入院前教育

監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

不需腸道準(zhǔn)備

不禁飲食

術(shù)前2h進(jìn)水及碳水化合物

不需術(shù)前用藥

不放鼻胃管

短效麻醉藥

中胸段硬膜外止痛／麻醉

控制性補(bǔ)液

小切口

無引流管

初期拔除導(dǎo)管

刺激腸蠕動(dòng)

防止惡心嘔吐

初期下床活動(dòng)

口服非阿片類止痛劑／NSAIDsERAS保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度

ERAS計(jì)劃的重要內(nèi)容

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4ERAS臨床方略

術(shù)前

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

鍛煉心肺功能

糾正貧血、低蛋白血癥

營養(yǎng)支持

應(yīng)用多種方式，對(duì)患者、家眷及陪護(hù)人員進(jìn)行詳細(xì)的溝通

術(shù)前2h口服碳水化合物

（GS10%）200ml

不進(jìn)行老式腸道準(zhǔn)備

術(shù)前1天口服蓖麻油

麻醉后手術(shù)前留置

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5

術(shù)前宣傳教育

禁食水

腸道準(zhǔn)備

胃管

尿管

術(shù)中

術(shù)中操作

術(shù)中輸液

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)

控制性補(bǔ)液

(CVP<5mmHg)目的性輸液

術(shù)中保溫

和

防止DVT引流管

抗生素應(yīng)用

綜合保溫措施，防止術(shù)中低溫。手術(shù)室環(huán)境溫度，應(yīng)用溫水沖洗腹腔、靜脈輸注加熱液體來升溫、電熱毯；彈力襪

不常規(guī)放置

防止性應(yīng)用抗生素

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6術(shù)后

術(shù)后鎮(zhèn)痛

個(gè)體化、多模式、防止性鎮(zhèn)痛方案

營養(yǎng)支持

減少或控制

胸水、腹水

初期下床活動(dòng)

羅哌卡因+NSAIDs+PCIA泵

初期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（鼻飼）

控制性補(bǔ)液

輸白蛋白、提高膠體滲透壓

小劑量利尿劑應(yīng)用

D1

坐起活動(dòng)2次，時(shí)間1h以上

D2

下床活動(dòng)2次，步行>30minD3下床活動(dòng)4次，步行>40minD4

下床活動(dòng)4次，步行>60minD5任意的活動(dòng)

鎮(zhèn)痛泵拔除12h后拔除導(dǎo)尿管

術(shù)后D2-3拔除引流管

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7導(dǎo)尿管和腹腔引流管的處理

加速康復(fù)外科與營養(yǎng)支持

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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8營養(yǎng)與加速康復(fù)外科

外科手術(shù)患者存在營

養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)

營養(yǎng)不良是影響外科

患者臨床結(jié)局的重要

原因

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是

必要的

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9外科手術(shù)患者存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)

老年病人50%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40-100%120%100%80%60%40%20%0%老年病人炎性腸病惡性腫瘤危重病人ppt課件

10營養(yǎng)不良是影響外科患者臨床結(jié)局的重要原因

創(chuàng)傷愈合緩慢

免疫應(yīng)答能力受損

受損耐受能力下降

手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率增長

住院時(shí)間長

花費(fèi)多

死亡率高

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11圍手術(shù)期營養(yǎng)支持是必須的

改善營養(yǎng)狀況

提高手術(shù)耐受能力

減少術(shù)后并發(fā)癥

提高康復(fù)率

縮短住院時(shí)間

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12內(nèi)容概要

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.Feb;19(2):121-8.13營養(yǎng)支持的目的

1990前

1990后

維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，增進(jìn)病人的康復(fù)

營養(yǎng)支持

維持氮平衡

保留瘦肉體

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14目的的不一樣，支持莫非增長

無營養(yǎng)不良的患者接受TPN無益

NewEngJMed,1991

不妥的腸外營養(yǎng)不能使外科患者受益，反而有也許增長并發(fā)癥

臨床診斷指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)，

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15內(nèi)容概要

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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16營養(yǎng)支持的分類

第一類是術(shù)前既需營養(yǎng)支持

第二類是術(shù)前需營養(yǎng)支持延續(xù)至術(shù)后

第三類是術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生了并發(fā)癥或是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長，或者攝入的營養(yǎng)量局限性而需營養(yǎng)支持

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17內(nèi)容概要

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.Feb;19(2):121-8.18CSPEN有關(guān)圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的推薦意見

推薦NRS為圍手術(shù)期

首選營養(yǎng)篩查工具

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19內(nèi)容概要

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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20術(shù)前的營養(yǎng)支持

急診手術(shù)病人伴營養(yǎng)不良

病情限制了術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間，例如CD、UC腸穿孔，腫瘤性腸梗阻、車禍等

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21術(shù)前的營養(yǎng)支持

腫瘤病人，診斷明確，營養(yǎng)不良也明顯存在

增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)的耐受力，減少手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院日

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22ESPENGuidelinesonParenteralNutrition重度營養(yǎng)不良患者，如不能充足的經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)，提議術(shù)前腸外營養(yǎng)支持

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23術(shù)前重度營養(yǎng)不良患者

進(jìn)行術(shù)前7-10天腸外營養(yǎng)支持可以改善術(shù)后臨床結(jié)局

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24無營養(yǎng)不良或輕度營養(yǎng)不良

腸外營養(yǎng)支持無益，甚至有害

花費(fèi)多且住院時(shí)間長

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25術(shù)前的營養(yǎng)支持

術(shù)前營養(yǎng)不良，但因病情所限無法進(jìn)行營養(yǎng)支持，術(shù)后仍可予以營養(yǎng)，但效果遠(yuǎn)不及術(shù)前營養(yǎng)支持。因機(jī)體在營養(yǎng)不良的條件下接受手術(shù)，承受手術(shù)的能力、組織愈合、器官功能、免疫機(jī)制的調(diào)整等都不能發(fā)揮其正常水平

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26術(shù)后的營養(yǎng)支持

術(shù)后初期的營養(yǎng)支持的作用在于供給機(jī)體組織的愈合、器官功能的恢復(fù)、免疫調(diào)控所需的能量的所需的底物

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27術(shù)后營養(yǎng)支持的時(shí)期

既然營養(yǎng)支持有助于提高手術(shù)成功率與減少術(shù)后并發(fā)癥率，與否術(shù)后應(yīng)及早予以？

理論上與動(dòng)物試驗(yàn)成果證明初期予以營養(yǎng)支持有很好的效果

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28術(shù)后營養(yǎng)支持的時(shí)期

何為初期術(shù)后6h12h要結(jié)合臨床。

初期予以是主觀愿望但病人與否能“初期”接受卻是決定性的客觀性條件。

與否能安全使用時(shí)考慮的首要問題

生命體征平穩(wěn)是接受營養(yǎng)支持先決條件

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29內(nèi)容概要

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的必要性

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的目的

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的分類

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的根據(jù)

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)選擇（術(shù)前和術(shù)后）

圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的方式簡介（腸外和腸內(nèi)）

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PhilipsonTJ,SniderJT,LakdawallaDN,etal.AmJManagCare.Feb;19(2):121-8.30營養(yǎng)支持的方式選擇

胃腸道營養(yǎng)為首選

由鼻飼管或術(shù)中預(yù)置的胃造口管、空腸造口管予以

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31文獻(xiàn)報(bào)道

直結(jié)腸手術(shù)：術(shù)后初期進(jìn)食或EN，包括術(shù)后1-2天開始流質(zhì)不影響吻合口愈合

ANZ.JSurg.BMJ.迅速康復(fù)外科：倡導(dǎo)初期進(jìn)食

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32專家共識(shí)

應(yīng)根據(jù)患者的胃腸道功能和耐受能力決定術(shù)后初期進(jìn)食或EN的開始時(shí)間和劑量

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33EN不能/局限性怎么辦？

術(shù)后腸外營養(yǎng)支持對(duì)于嚴(yán)禁接受腸內(nèi)營養(yǎng)或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)不良的患者有益

.ESPEN.GuidelinesonParenteralNutritiong:Surgerg

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34毋庸置疑，EN的長處

營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸取輸送至肝臟，有助于內(nèi)臟蛋白合成及代謝調(diào)整

改善和維持腸道粘膜細(xì)胞構(gòu)造與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌移位的作用

在同量熱卡和氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)病人體重的增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)

價(jià)廉，使用簡樸，易于臨床管理

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35圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)也具有其長處，非常有助于有胃腸道功能有明顯障礙的病人，較胃腸道更輕易糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

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36腸外營養(yǎng)卡文輸注方式的長處

營養(yǎng)素得到有效的運(yùn)用

保證均勻同步輸入所有營養(yǎng)素增進(jìn)氮平衡

減少并發(fā)癥

營養(yǎng)素得到稀釋，增長耐受性，減少靜脈炎和血栓的發(fā)生

減少護(hù)理操作

卡文僅需一種容器和一套輸入途徑，易于護(hù)理減少感染率，1980年前單瓶輸入感染率20%以便患者

患者活動(dòng)更自如

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37Allinone