【資格考試】病例討論模版課件

病例討論問診問診要點1、確定是否嘔血(YesorNo)2、嘔血的誘因(inducement)3、嘔血的顏色(colour)4、嘔血的量(quantity)5、患者的一般情況6、伴隨病癥和既往史主訴：腹痛、黑便3天，加重伴嘔吐咖啡色樣物1天現(xiàn)病史：患者李永華，女，70歲，因"腹痛、黑便3天，加重伴嘔吐咖啡色樣物1天"于2021年04月02日16時35分門診入院。3天前患者于服用"安乃近、頭痛粉"后出現(xiàn)上腹飽脹不適、下腹隱痛，伴反酸、噯氣，解黑稀便五次，量約800ml，便后腹痛可稍好轉(zhuǎn)，無頭昏、眼花、乏力，無發(fā)熱、納差、厭油，無呃逆、便血、胸悶等不適，未予重視。1天前患者感上述病癥加重并出血惡心、嘔吐咖啡色樣物數(shù)次，量多，約1000ml，伴頭昏、乏力，無眼花、黑曚、暈厥等不適，就診于我院急診查血常規(guī)示：HGB67g/L；心電圖無明顯異常，遂以"上消化道出血原因"收入我科。病來患者精神、飲食、睡眠欠佳，小便如常，大便未解，體重無明顯增減。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?鑒別：呼吸道出血口、鼻、咽出血“假出血〞：食物、藥物上消化道or下消化道出血?嘔血與咯血鑒別

(distinguish)

鑒別項目

hematemesis

hemoptysis病史

消化性潰瘍、肝硬化

肺結(jié)核，支氣管擴張急性胃粘膜病變、胃癌肺癌，風心病二尖瓣狹窄

出血前癥狀

上腹不適、惡心、嘔吐

喉癢、胸悶、咳嗽

出血方式

嘔出，可為噴射性

咯出

血的顏色

咖啡色或暗紅色有時鮮紅色

鮮紅色

血的混合物

食物殘渣，胃液

泡沫、痰PH反應

酸性

堿性

柏油樣便

有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天

無（咽下時有）出血后痰的性狀

無痰

痰中帶血

出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~300ml出現(xiàn)全身病癥400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大常見病因1:

Ulcerdisease是上消化道出血最常見的原因10%~25%以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛-出血-疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關(guān)常見病因2Acuteerosivegastritis藥物〔非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥〕、應激、乙醇滲血常見，20%較大量出血燒傷—CurlingUlcerCNS病變—CushingUlcer常見病因3:門脈高壓相關(guān)的出血

食管-胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病

常見病因4:腫瘤

是常見原因，惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血根底上急性出血出血的病因病史實驗室檢查胃鏡:首選;推薦急診胃鏡檢查(time，contradition)

禁忌癥

嚴重的心臟病如嚴重心律紊亂、心肌梗死活動期、重度心力衰竭；

嚴重肺部疾病哮喘、呼吸衰竭不能平臥者；

精神失常不能合作者；

急性重癥咽喉部疾患、腐蝕性食管炎、胃炎急性期；

食管、胃、十二指腸穿孔的急性期。血常規(guī)：WBC9.22G/LN%83.50%L%12.70%RBC2.02T/LHGB67.00g/LPLT135.00G/L血生化：CL119.40mmol/lCa1.75mmol/LAG6.3mmol/LUREA9.1mmol/LCREA45.56umol/lTP36.46g/lALB25.28g/lGLB11.180g/lGGT37.37U/LChE3994.87U/LPA128.64mg/LLDH72.00U/L乙肝檢查

HBsAg-HBsAb-HBcAb+HBeAg-HBeAb+

DIC全套：PT-SEC17.20sec,Fib1.52g/L評價肝功能檢查反映肝細胞損傷反映肝排泄功能反映肝合成功能ALT、AST內(nèi)源性：膽紅素外源性：ICG清除試驗白蛋白凝血酶原時間膽堿酯酶實驗室檢查乙肝兩對半中1〔HBsAg-乙肝病毒外表抗原〕為已經(jīng)感染病毒的標志，并不反映病毒有無復制、復制程度、傳染性強弱；2〔HBsAb-乙肝病毒外表抗體〕為中和性抗體標志，是否康復或是否有抵抗力的主要標志。乙肝疫苗接種者，假設僅此項陽性，應視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力去除乙肝病毒的人體內(nèi)也會產(chǎn)生乙肝外表抗體，這是一種好現(xiàn)象；3〔HBeAg-乙肝病毒e抗原〕為病毒復制標志。持續(xù)陽性3個月以上那么有慢性化傾向；4〔HBeAb-乙肝病毒e抗體〕為病毒復制停止標志。病毒復制減少，傳染性較弱，但并非完全沒有傳染性；5〔HBcAb-乙肝病毒核心抗體〕為曾經(jīng)感染過或正在感染者都會出現(xiàn)的標志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復制標志，核心抗體IgG是感染后就會產(chǎn)生的，對于輔助兩對半檢查有一定意義。乙肝病毒血清標志物胃鏡：1、胃底巨大隆起性質(zhì)？〔胃底孤立瘤結(jié)節(jié)樣靜脈曲張/間質(zhì)瘤？〕，2、十二指腸球部前壁淺潰瘍，3、十二指腸球部前部外壓性隆起性質(zhì)？〔血管？〕，4、慢性非萎縮懷胃炎伴糜爛，5、貧血胃粘膜表現(xiàn)。肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身病癥：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚枯槁、肝病面容，可有不規(guī)那么低熱、夜盲、浮腫等消化系病癥：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。病癥的產(chǎn)生與門脈高壓胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌叢失調(diào)等有關(guān)出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子減少b.脾功能亢進c.毛細血管脆性增加內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓門脈高壓癥表現(xiàn)

發(fā)生機制：門脈阻力增加門脈血流量增多門靜脈高壓→食管、胃底粘膜下靜脈曲張變薄→粗糙食物損傷返流胃液腐蝕→曲張靜脈破裂→大出血難以自止門靜脈壓力增高

治療1.擴容補液抗休克；2.抑酸：泮托拉唑；3.止血：去甲腎上腺素、云南白藥膠囊口服局部止血；4降低門脈壓：生長抑素降低內(nèi)臟血流量；4.預防抗感染：〔左氧氟沙星〕；5告知家屬患者可能再次大出血，而引起患者休克或窒息；6、完善相關(guān)檢查，必要時請介入科會診。藥物止血生長抑素(somatostatin)機制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學改變用量:14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,

繼以250ug/h靜脈滴