三病區(qū)2024年護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè)

護(hù)理質(zhì)量考核手冊(cè)

科室一三病區(qū)

護(hù)士長(zhǎng)姓名黃德利

年度2024

興化婦幼保健支配生育服務(wù)中心

目錄

一、科室質(zhì)量限制小組制度

二、科室質(zhì)量管理小組職責(zé)

三、護(hù)理質(zhì)控小組名單及工作支配

四、科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目及要求

五、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

六、月護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

七、全年護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

八、全年護(hù)理質(zhì)量總結(jié)

九、護(hù)理質(zhì)量與平安會(huì)議記錄

十、月護(hù)理質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)記錄

十一、大科護(hù)理質(zhì)量檢查狀況反饋

十二、護(hù)理部質(zhì)量檢查持續(xù)改進(jìn)記錄

十三、夜查房狀況反饋

科室質(zhì)量限制小組工作制度

1、質(zhì)量限制小組在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每月質(zhì)

控。

2、質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、

對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并仔細(xì)做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。

3、對(duì)科室護(hù)理診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控,、考核、評(píng)價(jià)，在檢查中剛好指出護(hù)理

的薄弱環(huán)節(jié)及隱患，提出整改措施報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

4、質(zhì)控小組成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)前期工作，探討并布置下月工作重點(diǎn)及工作內(nèi)容等。

科室質(zhì)量管理小組職責(zé)

1、在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量和平安教化。詳細(xì)組織實(shí)施本科室護(hù)理質(zhì)量支配制定、

檢查。

2、依據(jù)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)統(tǒng)一制定的各項(xiàng)工作制度、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)等定期對(duì)科室護(hù)理質(zhì)量

進(jìn)行監(jiān)控。

3、科室護(hù)理質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)每月對(duì)所在病區(qū)的分級(jí)護(hù)理病人、護(hù)理文件書寫、急救物品、

病區(qū)管理、消毒隔離等狀況進(jìn)行檢查。

4、每月召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析所在病區(qū)護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改看法，以不斷提高科

室護(hù)理質(zhì)量和水平。

5、對(duì)科室發(fā)生的護(hù)理不良事務(wù)進(jìn)行分析、探討，提出改進(jìn)看法和制定防范措施并上報(bào)護(hù)理質(zhì)

量管理委員。

科室質(zhì)控小組名單及工作支配

科室質(zhì)控小組人員名單:

組長(zhǎng)：

組員：

工作支配:

科室質(zhì)量檢查項(xiàng)目及要求

序號(hào)項(xiàng)目合格分檢查方法備注

1病區(qū)管理90每月查

2分級(jí)護(hù)理90每月查每月查N10位患者/

孕產(chǎn)婦

3消毒隔離90每月查

4護(hù)理文件90每月查每月查10份病歷、

評(píng)估單、交接單

5交接班90每月查

6急救物品90每月查

7母乳喂養(yǎng)90每月查每月查210孕產(chǎn)婦

8圍手術(shù)期護(hù)理90產(chǎn)：隔月查210位

產(chǎn)婦

婦：每月查210位

患者

9輸血平安90必要時(shí)

本表格內(nèi)容依據(jù)大科質(zhì)檢（合格分及檢查

表項(xiàng)目填寫，表格科自行調(diào)要求由大科制

整定）

說(shuō)明：科室質(zhì)量限制管理方法

1.成立科室護(hù)理質(zhì)量限制小組，依據(jù)質(zhì)量檢查目標(biāo)嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量管理。

2.科室質(zhì)量限制小組每周檢查，每月覆蓋全部的質(zhì)量考核項(xiàng)目。并對(duì)上月的重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行

追蹤反饋。

3.對(duì)存在問(wèn)題，科室成員在質(zhì)量與平安會(huì)議進(jìn)行探討，利用投票法選出2?3個(gè)本月重點(diǎn)改善

問(wèn)題。

4.每月召開(kāi)一次病區(qū)質(zhì)量與平安會(huì)議。

5.科護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)病區(qū)質(zhì)量進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，次月15號(hào)之前完成審核、追溯后簽名。

6.該手冊(cè)必需由護(hù)士長(zhǎng)書寫。

護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

月份質(zhì)控內(nèi)容

一月份母乳喂養(yǎng)、基礎(chǔ)質(zhì)量

二月份母乳喂養(yǎng)、科室管理考核、院感質(zhì)控

三月份母乳喂養(yǎng)、護(hù)理平安質(zhì)量考核、產(chǎn)科病歷質(zhì)控

四月份母乳喂養(yǎng)、急救藥品物品質(zhì)控

五月份母乳喂養(yǎng)、基礎(chǔ)質(zhì)量、院感質(zhì)控

六月份母乳喂養(yǎng)、科室管理

七月份母乳喂養(yǎng)、護(hù)理平安質(zhì)量考核

八月份母乳喂養(yǎng)、急救藥品物品質(zhì)控

九月份母乳喂養(yǎng)、基礎(chǔ)質(zhì)量

十月份母乳喂養(yǎng)、院感質(zhì)控、科室管理

十一月份母乳喂養(yǎng)、基礎(chǔ)質(zhì)量、產(chǎn)科病歷質(zhì)控

十二月份母乳喂養(yǎng)、急救藥品物品質(zhì)控

母乳喂養(yǎng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(2024)

病區(qū)：檢查日期：成果：

序考核內(nèi)容及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)

號(hào)標(biāo)準(zhǔn)分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分

分緣由分緣由分壕由分緣由分緣由

門孕婦入院建卡時(shí)，護(hù)理人員一處

診能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，讓孕不符

4

婦知道母乳喂養(yǎng)的好處，并合扣2

發(fā)放相關(guān)宣教材料。分

-

產(chǎn)1.產(chǎn)婦分娩后，1小時(shí)內(nèi)進(jìn)處

不

房行皮符

含

扣

手膚接觸和早吸吮。

分32

術(shù)2.剖宮產(chǎn)在產(chǎn)婦有應(yīng)答后做4

未

室進(jìn)行皮膚接觸和早吸吮。得

不

、護(hù)理人員能指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)

3分

行母乳喂養(yǎng)。

1、產(chǎn)婦回休6小時(shí)內(nèi)能得一處

到母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：喂奶體不符

15

母位、含接姿態(tài)。合扣3

分

嬰2、床頭健康教化表格記錄一處

與實(shí)際相符。次日是否評(píng)價(jià)不符

10

同合扣2

分

處

室3、病房?jī)?nèi)無(wú)奶瓶、奶頭、一

不

奶粉和“三奶”宣揚(yáng)材料。符

合

扣10

（特別狀況說(shuō)明緣由）

分32

4,共嬰分堂產(chǎn)婦是否會(huì)擠一處

奶手法、頻次。分室患兒回不符

10

休時(shí)是否馬上有護(hù)士指導(dǎo)合扣2

母乳喂養(yǎng)。分

處

5、產(chǎn)后三天產(chǎn)婦嫻熟駕馭一

不

喂哺技巧及擠奶手法。符

合

扣10

分32

6、產(chǎn)婦能做到按需喂哺。未做

不得10

分

處

7、出院前責(zé)任護(hù)士向產(chǎn)婦一

不

介紹產(chǎn)后訪視系統(tǒng),產(chǎn)婦能符

合

扣

了解訪視系統(tǒng)或住院期間10

分32

遇到問(wèn)題是否知道如何尋

求幫助。

發(fā)

覺(jué)

8、奶脹、乳頭皴裂是否指

樣

一

導(dǎo)應(yīng)對(duì)方法。

得

不10

分

9、責(zé)任護(hù)士按規(guī)定巡察病—次

房，視察、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，做不

15

剛好解決產(chǎn)婦、嬰兒的健康到扣

問(wèn)題。分

備總分90分以上為達(dá)標(biāo)（每

注個(gè)責(zé)任小組抽查一名病員）

總分

100

檢查者:

基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

檢查者：檢查時(shí)間:

標(biāo)

序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)

分

1入院病人剛好更換病員服并保持整齊，修剪指甲。4一項(xiàng)不符合要求扣1分

床頭牌、飲食卡、護(hù)理級(jí)別、隔離卡、藥物過(guò)敏標(biāo)記正

210一項(xiàng)不符合要求扣2分

確。

床單位清潔、干燥。做到五無(wú)：床上無(wú)臭味、無(wú)渣屑、

36一項(xiàng)不符合要求扣1分

床褥無(wú)潮濕、床單元無(wú)皺褶、無(wú)污漬。備用床符合要求。

4三短：頭發(fā)、胡須、指（趾）甲。6一項(xiàng)不符合要求扣2分

六潔：口腔、頭發(fā)、手足、面部及皮膚、會(huì)陰、衣服（每

512一項(xiàng)不符合要求扣2分

周洗頭1一2次;夏天每天擦浴一次;冬天每周1—2次）o

6一無(wú)：無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。10有并發(fā)癥不得分

7臥位舒適平安，符合治療護(hù)理要求。4做不到不得分

8各管道位置正確、通暢清潔，進(jìn)入體腔的管道有標(biāo)識(shí)。6一項(xiàng)不符合要求扣2分

9按時(shí)巡察病人，輸液滴速記錄精確。4做不到不得分

10送藥到床邊并幫助指導(dǎo)病人按時(shí)服下。4做不到不得分

11了解病人心理狀態(tài)，心理護(hù)理到位。4做不到不得分

12健康教化到位，滿足病人需求。5做不到不得分

13關(guān)切飲食，送水送飯到床邊，幫助餐前洗手、喂飯。8一項(xiàng)不符合扣3分

14病情視察剛好，處理正確，符合專科護(hù)理常規(guī)。12一項(xiàng)不符合要求扣2分

對(duì)制動(dòng)或?qū)嵤┘s束的患者要做好平安防范措施。躁動(dòng)患

155做不到不得分

者有平安防范措施。

總分（90分為合格）100

責(zé)任護(hù)士：

合格率：

備注：基礎(chǔ)護(hù)理合格率100%。

科室護(hù)理質(zhì)控月記錄表

科室：時(shí)間:

項(xiàng)目檢查人平均合格合格率項(xiàng)目檢查人平均得合格合格率

/次得分人/次數(shù)/次分人/次數(shù)

基礎(chǔ)護(hù)理醫(yī)院感染

特一級(jí)護(hù)理科室管理

護(hù)理平安

急救物品

滿足度

文件書寫

備注:

檢查狀況（包括好的方面和存在的不足）,

好的方面：

存在的問(wèn)題:

改進(jìn)措施及效果:

護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員簽名:

月份護(hù)理質(zhì)量限制重點(diǎn)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作質(zhì)量評(píng)分表

母乳喂養(yǎng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表(2024)

病區(qū)：檢查日期：成果:

序考核內(nèi)容及要求扣分標(biāo)準(zhǔn)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)床號(hào)

號(hào)標(biāo)準(zhǔn)分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分扣扣分

分緣由分緣由分緣由分緣由分緣由

-處

門孕婦入院建卡時(shí)，護(hù)理人員

符

診能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，讓孕不

合"4

婦知道母乳喂養(yǎng)的好處，并

分

發(fā)放相關(guān)宣教材料。

產(chǎn)

處

1.產(chǎn)婦分娩后，1小時(shí)內(nèi)進(jìn)一

房

符

行皮不

手

4扣

膚接觸和早吸吮?？?/p>

術(shù)32

做

分

2.剖宮產(chǎn)在產(chǎn)婦有應(yīng)答后得4

室

進(jìn)行皮膚接觸和平吸吮。未

不

3、護(hù)理人員能指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)

分

行母乳喂養(yǎng)。

1、產(chǎn)婦回休6小時(shí)內(nèi)能得一處

到母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)：喂奶體不符

15

母位、含接姿態(tài)。合扣3

分

處

嬰2、床頭健康教化表格記錄一

符

與實(shí)際相符。次日是否評(píng)價(jià)不

合

扣610

同

分

處

室3、病房?jī)?nèi)無(wú)奶瓶、奶頭、一

將

奶粉和“三奶”宣揚(yáng)材料。不

合"10

（特別狀況說(shuō)明緣由）

分

處

4、母嬰分室產(chǎn)婦是否會(huì)擠一

將

奶手法、頻次。分室患兒回不

合"10

休時(shí)是否馬上有護(hù)士指導(dǎo)

分

母乳喂養(yǎng)。

處

5、產(chǎn)后三天產(chǎn)婦嫻熟駕馭一

不

喂哺技巧及擠奶手法。符

合

扣10

分32

6、產(chǎn)婦能做到按需喂哺。未做

不得10

分

處

7、出院前責(zé)任護(hù)士向產(chǎn)婦一

符

介紹產(chǎn)后訪視系統(tǒng),產(chǎn)婦能不

炎

合

扣

了解訪視系統(tǒng)或住院期間10

分

遇到問(wèn)題是否知道如何尋

求幫助。

8、奶脹、乳頭皴裂是否指發(fā)覺(jué)

導(dǎo)應(yīng)對(duì)方法。一樣

10

不得

分

9、步任護(hù)士按規(guī)定巡察病-次

房，視察、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，做不

15

剛好解決產(chǎn)婦、嬰兒的健康到扣

問(wèn)題。分

備總分90分以上為達(dá)標(biāo)（每

注個(gè)責(zé)任小組抽查一名病員）

總分

100

檢查者:

科室質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）2024版

科室：時(shí)間：質(zhì)控人員:

標(biāo)檢

實(shí)

項(xiàng)準(zhǔn)查

基本要求評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分依據(jù)得

目分方

分

值法

1.排班按需求，人員支配合理、彈性無(wú)效執(zhí)照上崗扣5

查

排班分

排

班2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士條例，無(wú)執(zhí)照護(hù)士不

5能單獨(dú)上崗一項(xiàng)不符合要求扣

護(hù)

分2分

士3.護(hù)土儀表、行為符合要求

管

抽4.護(hù)士看法熱忱，禮貌待人，首問(wèn)負(fù)投訴一經(jīng)查實(shí)一次

理

查責(zé)制，無(wú)護(hù)理投訴扣3分

護(hù)5.護(hù)士無(wú)扎堆閑聊現(xiàn)象，不打私人電

士話閑聊、上班不干私活工作期間接打手機(jī)

扣3分

規(guī)范，

品擺放

風(fēng)，物

窗通

時(shí)開(kāi)

室：定

1.病

，

潔整齊求扣

簾清合要

齊，窗不符

掘整一項(xiàng)

物，被

無(wú)雜

地面

完好

活設(shè)施

。生1分

徹底

剛好

處理

終末

定點(diǎn)放

類物品

范、各

、規(guī)

清潔

站：

護(hù)士

2.

物

人生活

，無(wú)個(gè)

關(guān)閉

順手

抽屜

柜門

音，

燈、

信號(hào)

5個(gè)

抽杳

不全

功能

設(shè)備

吸氧

品

全者不知

物品齊，患

柜內(nèi)2分

、治療扣

療桌

室：治

治療

3.

分

法扣3

用方

曉運(yùn)

備用藥

態(tài)，

用狀

于備

并處

有序

規(guī)范

放置

清

品標(biāo)簽

各類藥

錄，

班記

有交

冰箱

現(xiàn)品及

場(chǎng)

與實(shí)

資料

。教化

車清潔健康

各治療

內(nèi)：

效期

均在有

晰，

檢

符扣

況不

、各作狀

：清潔際工