高危妊娠及管理

高危妊娠及管理諾安諾泰母嬰事業(yè)部羅穎高危妊娠的定義高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某種致病因素和并發(fā)癥，對孕婦、胎兒、新生兒可能構(gòu)成危險，增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率。高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。高危妊娠管理的必要性孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經(jīng)濟(jì)、文化和衛(wèi)生發(fā)展?fàn)顩r的重要指標(biāo)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理高危孕產(chǎn)婦的篩選、孕期管理的質(zhì)量如何，直接關(guān)系到圍生兒死亡率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡率的高低妊娠期危險因素的分類

社會經(jīng)濟(jì)因素及個人條件

孕婦及其丈夫職業(yè)及穩(wěn)定狀況收入低下居住條件差未婚或獨(dú)居營養(yǎng)低下預(yù)產(chǎn)期年齡≥35周歲或＜18周歲妊娠前體重過輕（＜40kg）或超重（＞80kg）身高低于140cm孕婦受教育時間少于6年家族中有明確的遺傳性疾病妊娠期危險因素的分類

疾病因素:產(chǎn)科病史早產(chǎn)史難產(chǎn)史（剖宮產(chǎn)及中位產(chǎn)鉗）低體重兒史新生兒產(chǎn)傷或窒息史胎兒畸形史死胎史異位妊娠或自然流產(chǎn)史葡萄胎或絨癌史妊娠期危險因素的分類

疾病因素:孕婦內(nèi)科疾病

心臟病

惡性腫瘤慢性高血壓

妊娠時曾行外科手術(shù)肝臟疾?。òú《拘愿窝祝?/p>

貧血糖尿病

明顯的生殖器發(fā)育異常甲狀腺疾病

智力低下，明顯的精神異常胃腸道疾病

其他內(nèi)科疾病性病及其他感染性疾病妊娠期危險因素的分類

疾病因素:目前產(chǎn)科情況胎兒發(fā)育過大過期妊娠胎兒宮內(nèi)生長遲緩胎膜早破早產(chǎn)產(chǎn)前出血妊高癥胎盤早剝?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥前置胎盤多胎母兒血型不合羊水過多胎位異常羊水過少骨盆狹窄妊娠期危險因素的分類不良生活習(xí)慣吸煙：孕婦吸煙可以增加幾乎所有的胎盤并發(fā)癥的發(fā)生。包括胎盤早剝、胎盤功能不足、前置胎盤和低出生體重。新生兒死亡率和嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率較高。飲酒：妊娠期間，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一個階段飲酒都和異常相關(guān)。酒精的最低安全劑量還不清楚。不過，明顯的異常面部特征只在大劑量的接觸時才發(fā)生。

（摘錄于高危妊娠第三版）高危妊娠增多的原因高齡孕婦的增多：單獨(dú)二胎到全面二胎政策的放開剖宮產(chǎn)率的增高：1-2%（五十年代）到22%（80年代）

到40—80%（近年）營養(yǎng)過剩，不良飲食結(jié)構(gòu)，生活不規(guī)律，體重超標(biāo)不孕不育夫婦增多，生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展助孕技術(shù)的提高，使得珍貴兒數(shù)量增多生活節(jié)奏快，工作壓力大，心理疾病增多，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁環(huán)境污染：空氣、水源、飲食固定的：孕前已有的高危因素動態(tài)的：妊娠期間逐漸出現(xiàn)的高危因素可控？不可控？從發(fā)生時間看分為可控？不可控？

從危險程度上劃分絕對高危（不可控）基本情況：年齡（＜18歲或≥35歲）

身高（＜145cm）

體重（＜40kg或＞85kg）

步態(tài)、胎產(chǎn)次、家族史等既往病史異常妊娠分娩史相對高危（可控）本次妊娠有異常情況產(chǎn)程中異常情況國家對高危妊娠管理的政策山東省出臺了《山東省高危妊娠管理辦法》濟(jì)南市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了《濟(jì)南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案》的通知其他各地市也有相關(guān)的高危管理方案濟(jì)南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案根據(jù)十八屆五中全會全面二孩政策放開的會議精神，為積極應(yīng)對高齡孕產(chǎn)婦、疤痕子宮孕產(chǎn)婦等高危孕產(chǎn)婦明顯增加等情況，進(jìn)一步加強(qiáng)高危孕產(chǎn)婦管理，確保母嬰安全，濟(jì)南市衛(wèi)計委研究制定了《濟(jì)南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案》濟(jì)南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)要按照《山東省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范（試行）》要求為所有孕婦提供產(chǎn)前檢查，在孕12周前對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康狀況評估，同時嚴(yán)格按照《濟(jì)南市高危孕產(chǎn)婦評分表》進(jìn)行孕早期高危篩查，在孕中、晚期進(jìn)行復(fù)評，對篩查出的高危孕婦實行分類、分級管理組織架構(gòu)市成立高危孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組；同時成立市級危急重癥高危孕產(chǎn)婦搶救專家組。各縣（市）區(qū)須成立高危孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立“高危孕產(chǎn)婦管理辦公室”，負(fù)責(zé)高危孕產(chǎn)管理工作。設(shè)立高危信息直報電話，并確保通訊暢通。危急重癥孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、多科室專家組成的醫(yī)療搶救小組，制定相應(yīng)的急救管理制度和工作流程，以保證危急重癥孕產(chǎn)婦搶救綠色通道暢通。各級醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)確定專職婦幼保健人員，負(fù)責(zé)本單位高危孕產(chǎn)婦（包括已轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦）的管理；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責(zé)及時掌握本單位（轄區(qū)）的高危孕產(chǎn)婦情況，做好高危篩查管理，督促孕婦定期產(chǎn)前檢查，對在管理中未按約定時間復(fù)診的，應(yīng)采取適當(dāng)方式進(jìn)行追蹤復(fù)查。做好高危孕婦初診專案登記，及時與市縣高危孕產(chǎn)婦管理辦公室核對高危孕產(chǎn)婦信息，全面掌握本單位（轄區(qū)）高危孕產(chǎn)婦情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責(zé)重度高危孕產(chǎn)婦應(yīng)立即電話直報。直報內(nèi)容：孕產(chǎn)婦姓名、年齡、住址、聯(lián)系電話、胎產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期、孕周、高危因素、追蹤、監(jiān)護(hù)、處理情況、報告日期、報告人。發(fā)現(xiàn)非本單位（轄區(qū)）管理的初診高危孕婦應(yīng)及時向當(dāng)?shù)乜h（市）區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理辦公室報告?？刂频哪繕?biāo)高危孕產(chǎn)婦的管理率100%，高危孕產(chǎn)婦的住院分娩率100%，孕產(chǎn)婦死亡率控制在15/10萬以下圍產(chǎn)兒死亡率控制在8‰以下。幾個大家都需要知道的概率孕產(chǎn)婦死亡率：21.7/10萬(2014年)嬰兒死亡率：8.9/1000(2014年)圍產(chǎn)兒死亡率:5.53/1000早產(chǎn)的概率：5-8%妊娠期糖尿?。盒聵?biāo)準(zhǔn)實施以后從原來的5%升高到15—18%子宮破裂的概率：1%出生缺陷率：3-5%死胎的概率：4-6/1000

（此數(shù)據(jù)來自段濤微信）高危妊娠管理程序初篩復(fù)評首診負(fù)責(zé)分級管理危急重癥高危孕產(chǎn)婦急救、轉(zhuǎn)診制度產(chǎn)后訪視孕產(chǎn)婦死亡報告及評審初篩評估篩查評估舉例某女，36歲。現(xiàn)妊娠11周，來醫(yī)院就診。36歲：5分A在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理既往病史：有糖尿病史，飲食控制10分A合計15分A級在縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診進(jìn)行管理查體：身高：138cm

10分B合計25分B級在縣級孕產(chǎn)婦搶救中心進(jìn)行管理化驗：RH血型（陰性）20分C合計45分C級在

濟(jì)南市危重急癥

孕產(chǎn)婦定點(diǎn)救治中心進(jìn)行管理

復(fù)評孕婦在以后每次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評分，特別應(yīng)在妊娠28周、34周、37周、住院臨產(chǎn)各期應(yīng)常規(guī)復(fù)評一次。高危妊娠的管理指導(dǎo)原則對高危妊娠的篩查應(yīng)進(jìn)行全面仔細(xì)的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理孕早期：不宜妊娠的應(yīng)終止妊娠孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式高危妊娠的監(jiān)測指標(biāo)1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等2、胎動計數(shù)：＞30次/12小時3、胎心電子監(jiān)護(hù)4、B超指標(biāo)：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流5、化驗指標(biāo)：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血6、羊膜鏡7、其他監(jiān)測指標(biāo)血壓妊高癥的孕婦需要定期監(jiān)測血壓變化，以指導(dǎo)病情的控制。正確的血壓測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5分鐘，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適，通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次兩次的收縮壓≥140mmHg和（或舒張壓≥90mmHg）避免影響血壓測量的影響因素監(jiān)測指標(biāo)血糖監(jiān)測方法自我血糖監(jiān)測

：采用微量血糖儀自行測定毛細(xì)血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗1次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的GDM孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測1次全天血糖，包括末梢空腹血糖

及三餐后2h末梢血糖共4次胎動胎動：是胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周的胎動數(shù)值不一胎動規(guī)律：正常情況下，胎動次數(shù)每天約30-40次。個體差異及計數(shù)差異較大有報道最高胎動700多次/日每個孕婦都有自己的胎動規(guī)律。有醒睡周期，大約為20—40分鐘。妊娠末期胎兒生理睡眠周期比較明顯，胎動的周期性也較前明顯，一般在上午8-12時比較均勻，下午2-3時減至最少，晚上8-11時又增至最多。

（胎心電子監(jiān)學(xué)程志厚宋樹良）影響胎動的因素胎動多：外界刺激、聲響、室溫高平臥、改變體位時胎動減少：體位：站立時腹壁肥厚、羊水多、胎盤前壁血糖高或低孕婦吸煙使用鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂胎動與宮內(nèi)缺氧的關(guān)系計數(shù)方法：每天早中晚各計數(shù)三次，每次一小時，三次之和×4，即為12小時胎動次數(shù)正常：＞30次/12h可疑：20—30次/12h宮內(nèi)缺氧：＜20次/12h如胎動繼續(xù)減少，表示缺氧在加重。12小時無胎動，即使胎心可聞及，也應(yīng)高度警惕胎動消失12—24小時，胎心也會消失。監(jiān)測指標(biāo)電子胎心監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進(jìn)一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要什么是電子胎心監(jiān)護(hù)用一種儀器（電子胎心監(jiān)護(hù)儀）連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetalheartrate，F(xiàn)HR）的動態(tài)變化所組成的曲線圖。用來了解胎心與胎動、宮縮之間的關(guān)系，以評估胎兒宮內(nèi)安危情況，指導(dǎo)臨床處理。外置式胎兒監(jiān)護(hù)NST(無應(yīng)激試驗)在沒有宮縮,也沒有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應(yīng)激試驗。這是測定胎兒胎盤機(jī)能狀態(tài)較為理想的方法。也有稱之為胎兒加速測定試驗（FADT），或胎兒加速試驗（FAT）。一個正常的監(jiān)護(hù)是指平穩(wěn)的胎心率基線110-160bpm，沒有顯著的減速，胎心變異在5-25bpm的擺動。正常的胎心監(jiān)護(hù)標(biāo)志著胎兒的健康，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)是完整的?？梢苑烙a(chǎn)后的損害。讀圖幾個要素胎心率基線基線變異加速情況周期性減速或間斷性減速宮縮（在CST—應(yīng)激試驗圖像中需要解讀）胎心率基線指10min內(nèi)除外胎心周期性或者一過性變化及顯著胎心變異的胎心率平均水平，至少觀察2min。在任何一個10min內(nèi)，必須存在至少2min的可辨認(rèn)基線段，否則，對該段的FHR基線不確定。在此種情況下，就需要參考先前10min監(jiān)護(hù)結(jié)果來決定其FH基線率線?；€變異在胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波，稱為胎心率基線細(xì)變異。分為LTV（長變異）及STV（短變異）長變異：是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及周期構(gòu)成Hammacher分類標(biāo)準(zhǔn)（周期）不活躍：＜2cpm中度：2~6cpm正常：

≥6cpm