DB1303-T 382-2024 創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南

1303I 2 2 2 2 2 2 4 5 6 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件起草單位：秦皇島市第一醫(yī)院、秦皇島市質(zhì)量管1創(chuàng)傷性休克患者護(hù)理指南本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)傷性休克患者WS/T433靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)WS/T510病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范WS/T815嚴(yán)重創(chuàng)傷院前與院內(nèi)信息鏈接標(biāo)準(zhǔn)4基本原則4.3對(duì)于創(chuàng)傷耐受性較差患者遵循就近轉(zhuǎn)運(yùn)原則。4,4針對(duì)休克原因及不同發(fā)展階段采取相應(yīng)措施。4.5實(shí)施護(hù)理過程中預(yù)防院內(nèi)感染符合WS/T54,6做好病情觀察，及時(shí)、準(zhǔn)確書寫護(hù)理記錄。4.7對(duì)患者及主要照護(hù)者進(jìn)行創(chuàng)傷性休克相關(guān)健康教育。25.1.3明確患者是否存在引起“可預(yù)防性死亡”因素，如：可控制的大出血、嚴(yán)重呼吸功能紊亂及神——協(xié)助醫(yī)生處理致命性損傷,包括損傷處加壓包扎、固定、制動(dòng)及控制出血等，有出血者動(dòng)態(tài)——根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況尋求相關(guān)部門協(xié)助；6.1.1明確損傷病灶，了解休克和創(chuàng)傷程度，6.1.3評(píng)估患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、聯(lián)系人及聯(lián)系6.1.4評(píng)估患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)，受傷6.1.5評(píng)估患者精神狀態(tài)、末梢循環(huán)情況——協(xié)助完善相關(guān)檢查；36.2.2.1取休克體位，頭和軀干抬高20°~30°,下肢抬高15°~20°。6.2.2.2遵循延遲性復(fù)蘇原則，6.2.2.3迅速建立兩條及以上有效靜脈通道，靜脈治療操作——宜選擇中心靜脈通路輸注，緊急情況下可選擇外周大靜脈輸注；——出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓＜60mmHg且吸氧后無改善,立即報(bào)告醫(yī)師，準(zhǔn)備并協(xié)助使用調(diào)溫毯等措施復(fù)溫；復(fù)溫目標(biāo)36℃~37℃?！?、重度疼痛報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察效果及副4——使用保護(hù)性約束時(shí)遵循最小化約束原則，醫(yī)護(hù)患三方做好溝通，及時(shí)調(diào)整約束決策。7.2鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，注意傾聽。7.3邀請(qǐng)患者和家屬共同討論，制定護(hù)理計(jì)劃和措施，提升患者與家屬的參與感。5休克指數(shù)失血量（%）休克程度20～30輕度休克30～5050～70重度休克6損傷部位皮膚或者四肢胸腹部頭頸部損傷類型裂傷或者挫傷刀刺傷鈍性傷槍彈傷心血管狀態(tài)體表出血收縮壓<100mmHg或脈搏>100次/分收縮壓<80mmHg或脈搏>140次/分無脈搏中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)運(yùn)動(dòng)或感覺缺失呼吸系統(tǒng)狀態(tài)胸痛呼吸困難或咯血窒息或發(fā)紺創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷程度0≤TI≤7輕微傷8≤TI≤18TI>18重度傷7補(bǔ)液原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高容量血管過度收縮舒張血管低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)aa補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5min～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；若血壓不變而中心靜脈壓升高3cmH20～5cmH20(0.29kPa～0.49kPa)，提示心功能不全。8原料重（g）含水量（ml原料重（g含水量（ml米飯240松花蛋大米粥400210大米粥200250350饅頭250217250230燒餅蒸雞蛋260豆沙包豬肉菜包青菜大白菜729名稱含水量（ml）名稱含水量（ml）西瓜葡萄甜瓜桃子西紅柿杏子蘿卜柿子李子香蕉櫻桃橘子黃瓜菠蘿蘋果柚子梨子廣柑大便狀態(tài)含水量范圍硬度特點(diǎn)便秘類似老玉米正常排便類似面團(tuán)或香蕉肉糊狀便50%-80%軟而稀，不成形稀便水樣[3]中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)衛(wèi)生應(yīng)急學(xué)專業(yè)委員會(huì).2019