護(hù)理,病歷,心臟疾病課件

1護(hù)理病歷2Ⅰ病人入院護(hù)理評估單一、一般資料姓名：辛志強(qiáng)性別：男年齡：60歲職業(yè)：飯店經(jīng)理民族：漢籍貫：遼寧婚姻：已婚文化程度：中專：上海市鳳陽路716號：025-XXXX醫(yī)療費(fèi)用支付形式：新農(nóng)合入院時間：入院方式：扶行入院診斷：風(fēng)濕性心臟病記錄日期：病史表達(dá)者：病人可靠程度：可靠主管醫(yī)生：劉先進(jìn)主管護(hù)士：董曉麗

3Ⅰ病人入院護(hù)理評估單主訴：反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫6年余，加重2月余?，F(xiàn)病史：患者于2006年至2007年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。2021年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及黃昏下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。2021年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。2021年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒〞，偶于咳嗽劇烈時痰中帶血。屢次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。2021年以后那么經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅(jiān)持一般工作。浮腫明顯加重，由小腿開展至腰部，尿量明顯減少，每日400～500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹上升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。在外院診斷為“風(fēng)濕性心臟病〞，發(fā)現(xiàn)有“房顫〞，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時輕時重，并屢次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來一直服地高辛，每日0.25mg。于十一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。4Ⅰ病人入院護(hù)理評估單既往史：平時體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30年。體格檢查：

一般情況T37.8℃，P92±/min，R24/min，BP17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，側(cè)臥位，對答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、出血點(diǎn)、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。5Ⅰ病人入院護(hù)理評估單頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運(yùn)動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反響良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺、無皰疹。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運(yùn)動對稱，懸雍垂居中。6Ⅰ病人入院護(hù)理評估單頸部：柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音胸廓：無畸形，兩側(cè)對稱，運(yùn)動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。

聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。7Ⅰ病人入院護(hù)理評估單肺臟視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)一致，呼吸動度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。8Ⅰ病人入院護(hù)理評估單心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ13聽診：心率120±/min，心律絕對不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期粗糙Ⅳ級吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期Ⅳ級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及Ⅲ級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和Ⅰ級吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時不增強(qiáng)。P2=A2P2無亢進(jìn)或分裂。無心包摩擦音。9Ⅰ病人入院護(hù)理評估單Ⅰ病人入院護(hù)理評估單外陰及肛門：尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運(yùn)動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)：肢體感覺正常，運(yùn)動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。Kernig征陰性，Brudzinski征陰性。II實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血像：紅細(xì)胞4×1012/L,血紅蛋白108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.5×10/L,中性81%,淋巴17%,單核2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫抖，右室肥厚，ST-T改變，局部與洋地黃作用有關(guān)。9最后診斷NEXT一風(fēng)濕心狹窄不全二尖瓣、主動脈瓣狹窄心源性肝硬化

失代償慢性支氣管炎13風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理勞動力喪失保持良好的心態(tài)

1飲食高蛋白、高熱量、高維生素易消化

2活動

心功能代償期

心功能不全3保暖

保暖，口腔衛(wèi)生，堅(jiān)持鍛煉4觀察

抗風(fēng)濕藥物，觀察有無上腹痛、嘔吐、黑便等5Ⅲ、護(hù)理診斷14心源性肝硬化上消化道出血肝性腦病感染是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是本病最常見的死亡原因最為常見的并發(fā)癥，多忽然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。

常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。Ⅲ、護(hù)理診斷15Ⅲ、護(hù)理診斷慢性支氣管炎痰液阻塞及支氣管管腔狹窄，可以產(chǎn)生氣喘(喘息)癥狀。病人咽喉部在呼吸時發(fā)生喘鳴聲，有哮鳴音。細(xì)支氣管粘膜充血水腫長期、反復(fù)、逐漸加重的咳嗽，尤以清晨起床前后最明顯，白天咳嗽較少。夏患者肺泡壁纖維組織彌漫性增生。加上管腔狹窄和痰液阻塞，呼氣不暢，故可發(fā)生阻塞性肺氣腫。

慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥咳嗽氣喘阻塞性肺氣腫16出院記錄患者辛志剛，男性，60歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于2021-12-1入院，2021-1-4病情改善出院，共住院35天。病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用