第二十一章 盆底功能障礙性疾病

第二十一章

盆底功能障礙性疾病第一節(jié)

盆腔器官脫垂定義第二十一章/第一節(jié)盆腔器官脫垂---子宮脫垂

子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁和后壁膨出。

子宮脫垂

子宮脫垂子宮脫垂伴陰道前壁及膀胱膨出（一）病因第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂1.分娩損傷：為最主要的病因。分娩時盆底肌、盆腔筋膜以及子宮韌帶過度伸展、張力降低、甚至出現(xiàn)撕裂。產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動特別是重體力勞動、多次分娩也是子宮脫垂的病因。2.長時間腹壓增加：長期慢性咳嗽、直腸狹窄所致排便困難，經(jīng)常超重負(fù)荷(肩挑、舉重、蹲位、長期站立)、盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水、肥胖尤其腹型肥胖等使腹內(nèi)壓力增加，直接作用于子宮，迫使其向下移位。3.盆底組織發(fā)育不良或退行性變4.醫(yī)源性原因：包括沒有充分糾正手術(shù)所造成的盆腔支持結(jié)構(gòu)的缺損。

第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：

輕癥患者一般無不適。

重癥常有程度不等的腰骶部疼痛或下墜感。行走、勞動、下蹲或排便等導(dǎo)致腹壓增加時癥狀明顯。有塊狀物自陰道口脫出，臥床休息癥狀減輕,塊狀物可變小或消失。部分重癥脫垂患者，即使休息后，塊狀物也不能自行回縮，長期摩擦導(dǎo)致宮頸潰瘍，甚至出血。當(dāng)潰瘍繼發(fā)感染時，有膿血分泌物滲出。多伴有重度陰道前壁脫垂。容易出現(xiàn)尿潴留；若同時有Ⅲ度陰道前壁脫垂，還可發(fā)生張力性尿失禁。2.體征：不能回納的子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出、陰道黏膜增厚角化、宮頸肥大并延長。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂（三）臨床分度

據(jù)我國1981年部分省、市、自治區(qū)“兩病“科研協(xié)作組的意見，檢查時以患者平臥用力向下屏氣時子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度：

I度：輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣；

重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見宮頸。

Ⅱ度輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型：宮頸及部分宮體脫出陰道口。Ⅲ度：宮頸與宮體全部脫出陰道口外。

（三）臨床分度

目前國外多采用Bump提出的盆腔器官脫垂定量分度法(pelvicorganprolapsequantitation，POPQ)。此分期系統(tǒng)是分別利用陰道前壁、陰道頂端、陰道后壁上的各2個解剖指示點與處女膜的關(guān)系來界定盆腔器官的脫垂程度。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂盆腔器官脫垂評估指示點（POP-Q分度）POP-Q分度法盆腔器官脫垂評估指示點第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂盆腔器官脫垂分度（POP-Q分度法）第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂（四）診斷1.根據(jù)病史及檢查所見確診，同時判斷子宮脫垂的程度，了解陰道前、后壁脫垂及會陰陳舊性撕裂程度，注意脫垂子宮局部有無潰瘍及其部位、大小、深淺、有無感染等。2.判斷有無張力性尿失禁。3.檢查時注意宮頸的長短，并做宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。4.做雙合診檢查可觸摸子宮大小及子宮兩側(cè)有無包塊。5.壓住陰道后壁時，囑患者向下用力，可顯示出陰道前壁膨出的程度，以及伴隨的膀胱膨出和尿道走行的改變。6.壓住陰道前壁時囑患者向下用力，可顯示腸膨出和直腸膨出。

直腸檢查是區(qū)別直腸膨出和腸膨出的有效方法。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂（五）鑒別診斷1.陰道壁腫物：在陰道壁內(nèi)，位置固定不變，不能移動，邊界清楚。2.子宮粘膜下肌瘤：有月經(jīng)過多史，宮頸口見紅色、質(zhì)硬之腫塊，表面找不到宮頸口，在其周圍可及宮頸。3.陰道前壁脫垂：檢查時不難確診。4.宮頸延長：宮頸尚未外露者行陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以厘米計。注意宮頸管是否延長，用于宮探針探測至宮頸內(nèi)口距離，即可確診。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂（六）治療因人而異。以安全、簡單、有效為原則。分類：非手術(shù)治療手術(shù)治療第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂1.非手術(shù)療法1.1支持療法

加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)休息，避免重體力勞動，保持大便通暢，積極治療慢性咳嗽。1.2盆底肌肉鍛煉和物理療法：盆底肌肉(肛提肌)鍛煉（Kegel鍛煉）：可用于所有子宮脫垂患者，重度手術(shù)可輔以盆底肌肉鍛煉治療。單獨采用盆底肌肉鍛煉治療：適用于POPQ分期I度和Ⅱ度的子宮脫垂者。輔助生物反饋治療效果優(yōu)于自身鍛煉。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂1.3放置子宮托：

適應(yīng)癥：POPQⅡ-Ⅳ脫垂患者，全身狀況不適宜手術(shù)患者；妊娠期和產(chǎn)后患者。禁忌癥：重度子宮脫垂伴盆底肌明顯萎縮者

宮頸或陰道壁有炎癥和潰瘍者，

經(jīng)期和妊娠期。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂

子宮托分為支撐型和填充型。支撐型用于程度稍輕患者，填充型用于重度患者。

子宮托可造成陰道刺激和潰瘍，應(yīng)間斷性地取出、清洗并重新放置。定期復(fù)查，以防瘺的形成、嵌頓、出血和感染等。

子宮托第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂1.4中藥和針灸：補(bǔ)中益氣湯(丸)等有促進(jìn)盆底肌張力恢復(fù)、緩解局部癥狀的作用。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂2.手術(shù)治療

根據(jù)患者年齡、生育要求及全身健康狀況，個體化加以選擇手術(shù)治療。

手術(shù)目的：消除癥狀修復(fù)缺陷的盆底支持組織恢復(fù)正常的解剖位置和臟器功能。

合并壓力性尿失禁者同時行尿道懸?guī)У跣g(shù)或膀胱頸懸吊手術(shù)。第二十一章/第一節(jié)

盆腔器官脫垂---子宮脫垂2.手術(shù)治療2.1陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度陰道前、后壁脫垂患者。2.2陰道前后壁修補(bǔ)、主韌帶縮短及宮頸部分切除術(shù)：又稱Manhester手術(shù)。適用于年齡較輕、宮頸延長的Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂患者。2.3經(jīng)陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂伴陰道前后壁脫垂、年齡較大、無需考慮生育功能的患者。2.4陰道縱隔形成術(shù)：故僅適用于年老體弱不能耐受較大手術(shù)者、不需保留性交功能者。2.5盆底重建手術(shù)：經(jīng)腹或腹腔鏡下加用補(bǔ)片的骶前固定術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)和高位骶韌帶懸吊術(shù)為國際上公