參合患者自費項目使用同意書

湖南省新農(nóng)合省級定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報參合患者自費項目使用同意書姓名_______________住院科室___________住院號____________診斷_________項目名稱自付患者簽名時間項目名稱自付患者簽名時間一、綜合醫(yī)療服務(wù)（100%自付）二、診療設(shè)備和特殊醫(yī)用材料（100%自付）普通床（最高30元/天）超額部分□各種敷料□、敷貼□陪人□、陪床□、護工費□生活用品（臉盆、便盆、中單等）□院際、遠(yuǎn)程會診□各種義肢（指、齒）□、義眼□各種醫(yī)療咨詢□、醫(yī)療鑒定□鎮(zhèn)痛泵□、化療泵□、輸液港□空調(diào)費□、煎藥費□各種自用檢測□、治療器械□擔(dān)架費□、救護車費□牽引帶□、頸托□、拐杖□、腰固□氣墊床□、床上擦浴□、床上洗頭□皮膚吻合器□其他：其他：三、檢查、檢驗、特殊治療項目四、一次性醫(yī)用材料單項500元以下的項目費用全部納入補償范圍；單項超過500元以上部分的費用50%納入補償范圍。合計費用500元以下部分全部納入補償范圍；合計費用500元至5000元部分費用，國產(chǎn)按50%、進口按30%比例納入補償范圍；合計費用5000元以上的部分100%自付。伽瑪?shù)吨委煛酢⑷斯じ巍?、血漿置換□一次性吻合器□、電極□、骨科外固定支架□消融射頻□、CT□、MRI□、伽瑪照相□各種進口縫線□、一次性穿刺針□、手術(shù)刀□彩超（多普勒）□、造影□、減影□、心電監(jiān)護□靜脈濾器□、各種球囊□、濾過器□、手術(shù)包□直線加速器放療□、適型調(diào)強放療□各種套裝器材□、各種止血敷料□細(xì)胞刀□、中子刀□、超聲刀□、X刀□引流管□、引流袋□、灌注管□、造影管□其他：各種靜脈留置針□、各種套鞘□、管道□、高分子醫(yī)用材料□、器官保護液等□2、特殊檢查、治療項目，100%自付。其他：非功能性治療□、保健性營養(yǎng)治療□磁療□、熱療等理療康復(fù)輔助治療□其他：五、內(nèi)置材料合計費用3000元以內(nèi)部分全部納入補償范圍；合計費用3000元至30000元部分，國產(chǎn)按50%、進口按30%的比例納入補償范圍；合計費用30000元以上部分的費用100%自付。血管支架□、人造血管□、人工關(guān)節(jié)□其他：各種導(dǎo)管□、導(dǎo)絲□鈦板□、螺釘□、橫連接□人工晶體□、重水□、硅油□各類移植器官□、組織源□部分自付或全自付藥品藥品名稱患者簽名時間比例一、部分自付藥品1、新農(nóng)合藥品目錄外、但屬全省統(tǒng)一招標(biāo)采購藥品2、醫(yī)院自制藥品（有藥監(jiān)、物價部門批文）按30%比例報銷二、全自付藥品新農(nóng)合目錄外及部分自付藥品外的藥品100%自付