口腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病第十七章講解

第十七章

口腔黏膜變態(tài)反應(yīng)性疾病重難點(diǎn)提示第一節(jié)概述第二節(jié)過(guò)敏性口炎思維導(dǎo)圖第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫第四節(jié)多形性紅斑重難點(diǎn)提示第十七章重難點(diǎn)提示變態(tài)反應(yīng)性疾病的分型。過(guò)敏性口炎和血管神經(jīng)性水腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療原則。多形性紅斑的分型和臨床表現(xiàn)。概述第一節(jié)變態(tài)反應(yīng)（allergy）：亦稱超敏反應(yīng)（hypersensitivity），是指機(jī)體接觸抗原并致敏后，再次接觸相同或相似抗原刺激時(shí)，所產(chǎn)生的一種高敏感性或高反應(yīng)性異常免疫反應(yīng)，其結(jié)果是組織損傷或生理功能紊亂。過(guò)敏原：完全抗原和半抗原。Gell與Cooms（1963）提出了4型分型法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)由免疫球蛋白介導(dǎo)，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)。第一節(jié)概述Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（反應(yīng)原型）臨床表現(xiàn)最強(qiáng)烈。速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。已致敏的過(guò)敏原再次進(jìn)入人體，與肥大細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞膜表面的IgE發(fā)生特異性結(jié)合，引起脫顆粒反應(yīng)，引起各種癥狀。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展可以分為兩個(gè)階段：①速發(fā)相反應(yīng)②遲發(fā)相反應(yīng)。藥物過(guò)敏性口炎、血管神經(jīng)性水腫。第一節(jié)概述Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞溶解型或細(xì)胞毒型）血液循環(huán)中的游離抗體IgG或IgM與細(xì)胞表面抗原結(jié)合，形成攻膜復(fù)合物。通常是人體產(chǎn)生了針對(duì)自身抗原成分（或是與自身抗原有交叉反應(yīng)的微生物抗原）的自身抗體。粒細(xì)胞減少癥、自身免疫性血小板減少性紫癜、自身免疫性溶血性貧血、重癥肌無(wú)力、ABO血型不相容性?？谇火つぐl(fā)病與此型變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系較少。第一節(jié)概述Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物型）IgG主要與體內(nèi)溶解游離的抗原結(jié)合，形成免疫復(fù)合物并沉積在局部組織中，激活補(bǔ)體系統(tǒng)。損害部位：血管、腎臟、肺部、皮膚和關(guān)節(jié)。特定的大小限制。引起毛細(xì)血管和腎小球基底膜的損害。口腔黏膜病中推測(cè)白塞病與此型有關(guān)。第一節(jié)概述Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型）抗原特異性T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。致敏的淋巴細(xì)胞當(dāng)再次接觸同一抗原時(shí)，可釋放各種細(xì)胞因子，引起以淋巴細(xì)胞為主的單核細(xì)胞浸潤(rùn)。部分接觸過(guò)敏性口唇炎和銀汞合金引起的苔蘚樣變性可歸于此類。第一節(jié)概述5天前，小鄧因智齒冠周炎自行服用了“消炎片”，隨后出現(xiàn)全口黏膜潰爛，無(wú)法進(jìn)食而且說(shuō)話都困難，隨后皮膚上也起紅斑，生殖器也開(kāi)始潰爛，疼痛難耐，無(wú)法入睡，人也明顯消瘦了許多?；颊吲?，35歲，牙齦潰爛3天。3天前患者舌頭出現(xiàn)大米大小潰瘍，聽(tīng)人說(shuō)用白酒含漱可殺菌消毒促進(jìn)潰瘍愈合，遂用白酒含漱，隨后出現(xiàn)全口發(fā)白疼痛，疼痛劇烈影響說(shuō)話進(jìn)食。否認(rèn)系統(tǒng)病史及藥物過(guò)敏史。全口牙齦頰舌側(cè)齦緣充血糜爛，覆蓋白色假膜，可拭去；雙頰黏膜發(fā)白，較多細(xì)皺褶。過(guò)敏性口炎第二節(jié)藥物過(guò)敏性口炎：藥物通過(guò)口服、注射或局部涂擦、含漱等不同途徑進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，使過(guò)敏體質(zhì)者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起的黏膜及皮膚的炎癥反應(yīng)性疾病。常見(jiàn)藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥、安眠鎮(zhèn)靜藥、磺胺類藥、抗生素類藥。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)第二節(jié)過(guò)敏性口炎接觸性過(guò)敏性口炎：過(guò)敏體質(zhì)者局部接觸抗原物質(zhì)后，發(fā)生的一種變態(tài)反應(yīng)性炎癥。局部使用藥物、充填和修復(fù)材料。多為Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。第二節(jié)過(guò)敏性口炎白酒含漱所致臨床表現(xiàn)藥物過(guò)敏性口炎（見(jiàn)彩圖17-1）常見(jiàn)部位：多見(jiàn)于口腔前部，多為非角化黏膜，一般在附著齦、硬腭和舌背的表現(xiàn)不明顯?？谇火つぃ撼溲⑺?、糜爛、水腫，張口受限，疼痛劇烈。皮膚損害：大小不等的紅斑、丘疹、水皰。（彩圖17-2）固定型藥疹：同一部位反復(fù)以同一形式發(fā)生。重型的藥物過(guò)敏：全身和皮膚損害重。第二節(jié)過(guò)敏性口炎固定型藥疹：同一部位反復(fù)以同一形式發(fā)生。

局部灼熱發(fā)癢，有暗紅色斑，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，數(shù)目不多或?yàn)閱蝹€(gè)。經(jīng)停用及處理后，病損于10天左右可消退，可遺留色素沉著。復(fù)發(fā)時(shí)其他部位亦可出現(xiàn)新的病損?？诖郊翱谥芷つw是好發(fā)部位。第二節(jié)過(guò)敏性口炎臨床表現(xiàn)接觸性過(guò)敏性口炎接觸部位2~3天后發(fā)生病變。輕者黏膜腫脹發(fā)紅，或形成紅斑。重者發(fā)生水皰、糜爛或潰瘍，組織壞死?？谇豢婆R床常見(jiàn)為修復(fù)材料引起的接觸性口炎銀汞合金或金屬冠引起苔蘚樣變性或苔蘚樣反應(yīng)（彩圖17-3）。第二節(jié)過(guò)敏性口炎銀汞合金相關(guān)苔蘚樣損害第二節(jié)過(guò)敏性口炎34、44頰面頸部見(jiàn)銀汞合金充填物，其對(duì)應(yīng)頰黏膜可見(jiàn)珠光白紋，右側(cè)白紋中心可見(jiàn)直徑4mm的糜爛面（a，b）使用抗敏牙膏2個(gè)月后的口腔表現(xiàn)：粘膜廣泛的雙側(cè)腫脹和紅斑。（c）含1.0%氯化亞錫的斑貼試驗(yàn)顯示強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)（++）。（d，e）用普通含氟牙膏替代，并用基于類固醇的漱口液治療2周后（f）重新使用后的陽(yáng)性反應(yīng)第二節(jié)過(guò)敏性口炎診斷要點(diǎn)與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)（1）主訴發(fā)病時(shí)間與接觸過(guò)敏原的時(shí)間和潛伏期吻合。（2）用藥史和過(guò)敏原的接觸史。（3）發(fā)病部位與過(guò)敏原的接觸部位相一致。（4）藥物性過(guò)敏性口炎起病急，損害面積廣泛，大面積糜爛和假膜。

接觸性過(guò)敏性口炎起病緩慢，損害位于接觸物處，但大于接觸物。第二節(jié)過(guò)敏性口炎診斷要點(diǎn)與鑒別診斷2.鑒別診斷慢性光化性唇炎：與日曬有關(guān)，好發(fā)于夏季，脫屑呈秕糠狀。盤狀紅斑狼瘡性唇炎：下唇好發(fā)，病損區(qū)可越過(guò)唇紅緣，中心略凹陷呈盤狀，放射狀細(xì)白條紋。第二節(jié)過(guò)敏性口炎盤狀紅斑狼瘡性唇炎治療原則及方案治療原則：去除過(guò)敏原，抗過(guò)敏、止痛、消炎、防止繼發(fā)感染和促進(jìn)愈合。1.首先找出可疑致敏原，停用藥物，停用與可疑致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物。2.給予抗組胺藥。3.10%葡萄糖酸鈣加維生素C做靜脈滴注。4.腎上腺皮質(zhì)激素。5.慎用抗生素。6.局部以對(duì)癥治療及預(yù)防繼發(fā)感染為主。第二節(jié)過(guò)敏性口炎接觸過(guò)敏性口炎是()A、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)B、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)C、Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)D、Ⅴ型變態(tài)反應(yīng)E、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)答案：E測(cè)一測(cè)下列選擇不正確的是A、蜂膠可導(dǎo)致接觸過(guò)敏性口炎B、磺胺可導(dǎo)致藥物過(guò)敏性口炎C、白色念珠菌可導(dǎo)致鵝口瘡D、機(jī)械刺激可導(dǎo)致褥瘡性潰瘍E、病毒感染可導(dǎo)致扁平苔蘚答案：E測(cè)一測(cè)固定藥疹的治療A．口服無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷B．口福利福平，異煙肼和乙胺丁醇C．普魯卡因青霉素肌肉注射D．2％～4％小蘇打水含漱和伊曲康唑口服E．抗組胺藥物治療答案：E測(cè)一測(cè)過(guò)敏性口炎的臨床特征不包括()A、發(fā)病前有用藥史B、病起為口腔粘膜水皰C、水皰破裂為糜爛或潰瘍，圓形或橢圓形D、伴發(fā)皮膚損害，多為紫紅色斑及水皰E、重復(fù)用藥，可引起再發(fā)，損害形態(tài)相似，位置則變化不定答案：E測(cè)一測(cè)血管神經(jīng)性水腫第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫（angioneuroticedema）為一種局部急性反應(yīng)型的黏膜皮膚水腫，又稱巨型蕁麻疹（urticariagiant）。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫特點(diǎn)：突然發(fā)作的局限性水腫，消退較迅速。Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。過(guò)敏原：食物、藥物、花粉、塵蟲(chóng)螨、感染因子、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、昆蟲(chóng)叮咬等，亦有些與家族性的遺傳有關(guān)。病理變化：深層結(jié)締組織內(nèi)可見(jiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，有少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫臨床表現(xiàn)好發(fā)部位：頭面部疏松結(jié)締組織。開(kāi)始患處有瘙癢、灼熱痛，隨之即發(fā)生腫脹。唇部：唇肥厚、翹突。舌或軟腭：口腔功能障礙。會(huì)厭：窒息，如不立即施行氣管切開(kāi)，可致死亡。腫脹區(qū)界限不明，較韌有彈性，無(wú)明顯凹陷性水腫，皮溫可略高。數(shù)小時(shí)或1～2日內(nèi)消退，不留痕跡，可復(fù)發(fā)。一般全身反應(yīng)不明顯。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫診斷要點(diǎn)與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)（1）迅速發(fā)生，較快消失，不留痕跡。（2）復(fù)發(fā)史，過(guò)敏因素，老年患者或肥胖患者高血壓史和用藥史。（3）較局限的水腫，上皮完整但界限不清，按之韌而有彈性。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫鑒別診斷（1）頜面部蜂窩織炎：多有病源牙，腫脹發(fā)生緩慢，病區(qū)紅腫痛，不會(huì)自行消退，全身反應(yīng)較明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。（2）下頜下腺和舌下腺囊腫：長(zhǎng)期的慢性過(guò)程，反復(fù)發(fā)生的口底腫痛不適感，進(jìn)食加重，可伴有炎性甚至膿性分泌物。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫鑒別診斷（3）心源性水腫和腎源性水腫：全身系統(tǒng)性病史，發(fā)病緩慢，過(guò)程遷延，累及廣泛。（4）肉芽腫性唇炎：好發(fā)于下唇，慢性起病，病史遷延。損害從一側(cè)始發(fā)，逐漸向另一側(cè)發(fā)展，不能自行消退。觸診質(zhì)地堅(jiān)韌，有時(shí)可能觸及結(jié)節(jié)樣感。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫肉芽腫性唇炎治療原則及方案尋找過(guò)敏原并隔離。皮下注射腎上腺素。喉頭水腫，呼吸困難的病例：密切觀察病情的發(fā)展，如發(fā)生窒息應(yīng)立即施行氣管切開(kāi)術(shù)。第三節(jié)血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫()A、是一種變態(tài)反應(yīng)B、女性較男性易感染C、主要通過(guò)性交傳染D、起病急驟，消退更快E、為一種急性或慢性傳染病答案：A測(cè)一測(cè)血管神經(jīng)性水腫見(jiàn) A．有日光照射史，唇紅部以糜爛為主要特征B．唇彌漫性腫脹，觸之韌感，無(wú)糜爛，或有鱗屑、皸裂C．唇突然腫脹，觸之韌而有彈性，腫脹消退較快D．唇腫脹、糜爛、干燥、脫屑、結(jié)痂，顆粒狀增生，可出現(xiàn)白色條紋E．唇腫脹，觸之有散在粟粒狀小結(jié)節(jié)，有透明黏液溢出于唇表面，呈水珠狀答案：C測(cè)一測(cè)多形性紅斑第四節(jié)多形性紅斑（erythemamultiforme）是黏膜皮膚的一種急性滲出性炎癥性疾病。多和過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。黏膜和皮膚可以同時(shí)發(fā)病，或僅侵犯皮膚。皮膚表現(xiàn)：多種類型的皮疹。細(xì)胞間及細(xì)胞內(nèi)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。因損害表面往往有大量的纖維素性滲出物，故又稱多形滲出性紅斑。第四節(jié)多形性紅斑臨床表現(xiàn)青壯年多見(jiàn)常在春、秋季節(jié)發(fā)病和復(fù)發(fā)起病急驟輕型：只限于黏膜和皮膚，無(wú)身體其他器官和系統(tǒng)的病變。（彩圖17-5）第四節(jié)多形性紅斑臨床表現(xiàn)口腔黏膜：大面積充血水腫和糜爛，表面有大量滲出物形成厚的假膜，易出血，唇部常形成較厚的黑紫色血痂，疼痛明顯，淋巴結(jié)腫大。第四節(jié)多形性紅斑多形性紅斑口腔表現(xiàn)臨床表現(xiàn)皮膚病損：頭面部、手背、手掌、足背及四肢伸側(cè)；同心圓樣虹膜狀紅斑、靶形紅斑。第四節(jié)多形性紅斑皮膚上的虹膜狀紅斑損害臨床表現(xiàn)

重型：嚴(yán)重的全身癥狀黏膜：口腔表現(xiàn)與輕型者相同全身黏膜也可受累，眼睛的病變較嚴(yán)重

斯-約綜合征（Steven-Johnsonsyndrome）皮膚病損：除紅斑外還出現(xiàn)大皰、丘疹、結(jié)節(jié)，皰破后皮損形成大片糜爛面，疼痛明顯。第四節(jié)多形性紅斑診斷要點(diǎn)與鑒別診斷1.診斷要點(diǎn)（1）病史：急性炎癥，春、秋季常見(jiàn)，復(fù)發(fā)史，可疑用藥史或誘發(fā)因素。（2）檢查：口腔黏膜：廣泛地充血、發(fā)紅、水腫，大面積糜爛，形成厚的假膜，易出血，有劇烈疼痛。皮膚：多樣化病損，虹膜狀紅斑有診斷意義。（3）重型：明顯的全身癥狀，多竅性損害。（4）血象：無(wú)明顯異常。第四節(jié)多形性紅斑診斷要點(diǎn)與鑒別診斷2.鑒別診斷（1）尋常型天皰瘡：黏膜及皮膚漸進(jìn)性地發(fā)生水皰，為慢性病程。特征性的邊緣擴(kuò)展和尼氏征陽(yáng)性表現(xiàn)，病理表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查可幫助鑒別。（彩圖18-1、彩圖18-2）第四節(jié)多形性紅斑診斷要點(diǎn)與鑒別診斷2.鑒別診斷（2）皰疹性齦口炎：病毒感染性疾病，快速發(fā)病，一般存在前驅(qū)期。多累及附著齦、硬腭等高度角化的黏膜部位。該病在口內(nèi)形成的較大糜爛面。第四節(jié)多形性紅斑皰疹性齦口炎治療原則及方案1.詳細(xì)詢問(wèn)患者全身健康狀況。如發(fā)現(xiàn)可疑致敏物質(zhì)立刻去除。2.如口腔內(nèi)有根尖周炎、牙周炎或全身其他疾