醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 如何撰寫護理個案和護理專案報告課件

如何撰寫護理個案

和護理專案報告越麗霞提綱一護理個案二護理專案1.概念2.寫作格式3.寫作技巧1.概述2.專案五步驟3.寫作格式護理個案

護理個案報告是針對臨床實踐中某個或某幾個具有特殊意義的病例的個性現(xiàn)象進行研究和探討,以探索疾病在醫(yī)護工作中的個性特征和共性規(guī)律。1例髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理4例先天性高胰島素血癥患兒的護理15例人感染H7N9禽流感重癥患者的護理24例肺淋巴管肌瘤病患者的臨床護理一概念二寫作格式護理個案題目作者關鍵詞英文摘要

前置部分摘要關鍵詞英文摘要前置部分1前置部分護理個案護理個案（1）前言

是病例選擇的依據(jù)，敘述所選病例的特殊性在何處陳述個案寫作的目的與意義

2正文部分護理個案（1）前言

邵鳳霖,邵惠姣.1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護理[J].中華護理雜志,2014,49(5):634-636.瘧疾是瘧原蟲引起的寄生蟲病。主要由按蚊叮咬傳播。惡性瘧疾不治療的病死率是100％。經(jīng)過有效抗瘧和支持治療病死率仍達10％-25％。腦型瘧疾是瘧疾兇險發(fā)作的常見類型，來勢兇猛，進展快，病程短，如不及時搶救，其病死率很高…。隨著累及器官的增加，病死率增加，累及5個器官的病死率為85．71％…。我院于2013年1月收治了1例腦型惡性瘧疾合并呼吸、肝、腎及循環(huán)受累的患者，現(xiàn)將成功搶救的經(jīng)驗報告如下。2正文部分特殊性目的及意義護理個案（2）病例介紹或臨床資料病例重點介紹與護理有關的內容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護過程及效果；④轉歸等。如：程秀紅,陳小云.1例髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理[J].中華護理雜志,2009,44(2):137-139.2正文部分護理個案一般情況病史醫(yī)護過程轉歸醫(yī)護過程轉歸（3）護理重點是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法。護理類別大致可歸納為以下幾類：2正文部分護理個案（3）護理

2正文部分護理個案

治療護理b.對癥護理：如高熱護理、疼痛護理、咳嗽護理、腹瀉護理等a.醫(yī)囑護理（執(zhí)行醫(yī)囑）:如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等2正文部分并發(fā)癥觀察與護理

觀察護理病情觀察與處理功能監(jiān)護與指導傷口觀察與護理感染預防與控制重癥監(jiān)護與搶救護理個案2正文部分

護理個案456傾聽解釋心理疏導支持鼓勵......⑤消毒隔離⑥心理護理……④康復護理7入院教育住院教育出院教育......⑦健康教育功能訓練康復指導......隨時消毒終末消毒傳染病隔離，保護性隔離......護理個案456傾聽解釋心理疏導支持鼓勵......⑤消毒隔離⑥心理護理……④康復護理7入院教育住院教育出院教育......⑦健康教育功能訓練康復指導......隨時消毒終末消毒傳染病隔離，保護性隔離......護理個案護理措施術后護理病情觀察及處理術前護理心理護理呼吸機輔助呼吸氣道濕化的護理環(huán)境管理心理護理康復訓練

皮膚護理前期護理中期護理后期護理康復訓練如：1例髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理護理個案1.疼痛護理2.癥狀護理3.營養(yǎng)護理4.用藥護理5.心理護理6.出院指導護理措施如：1例應用英夫利昔單抗治療克羅恩病患者的護理護理個案（1）胃腸外營養(yǎng)(PN)護理（2）胃腸內營養(yǎng)（EN）護理（1）消化道出血的護理（2）上呼吸道感染的護理（4）出院指導或家庭康復指導

此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內容。2正文部分護理個案（4）出院指導或家庭康復指導

4例先天性高胰島素血癥患兒的護理1例髖關節(jié)離斷術后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理護理個案討論體會小結BECDA特殊病例的護理特點關鍵護理措施護理體會護理效果評價概況性總結5護理個案特殊病例的護理特點如：1例同卵雙胞胎小腸移植患者的護理護理個案護理體會如：1例口咽癌復發(fā)患者術后頸總動脈大出血的急救與護理護理個案關鍵護理措施如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護理護理個案如：1例多發(fā)腸瘺合并腹腔開放患者的護理概括性總結護理個案即參考文獻，執(zhí)行國家標準《文后參考文獻著錄規(guī)則》（GB/T7714-2005）3后置部分護理個案護理個案護理個案參考文獻著錄格式1期刊作者．題名〔J〕．刊名，出版年，卷(期)∶起止頁碼2專著作者．書名〔M〕．版本(第一版不著錄)．出版地∶出版者，出版年∶起止頁碼3論文集作者．題名〔C〕．編者．論文集名，出版地∶出版者，出版年∶起止頁碼4學位論文作者．題名〔D〕．保存地點．保存單位．年份護理個案參考文獻著錄格式5專利文獻題名〔P〕．國別．專利文獻種類．專利號．出版日期6標準編號．標準名稱〔S〕7報紙作者．題名〔N〕．報紙名．出版日期(版次)8報告作者．題名〔R〕．保存地點．年份9電子文獻作者．題名〔電子文獻及載體類型標識〕．文獻出處，日期1．特殊病例

病例少見，具有新、稀、奇、特等特點。（1）復雜病例的護理

特點：臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大

如：1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護理1例腦型惡性瘧疾并發(fā)多器官功能衰竭患者的護理三寫作技巧護理個案（2）危重病例的監(jiān)護

如：1例心肌梗死患者的護理1例多發(fā)性大動脈炎患兒行腹主動脈-腎動脈旁路移植術的圍手術期護理三寫作技巧護理個案（3）罕見病例的護理如：1例慢性左主干完全閉塞合并特發(fā)性血小板減少性紫癜患者再血管化前的護理三寫作技巧護理個案（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護理

如：1例腎上腺神經(jīng)母細胞瘤術后發(fā)生Addison病患兒的護理1例以皮膚病變首發(fā)的非霍奇金淋巴瘤的護理1例以癲癇樣發(fā)作為首發(fā)癥狀的功能性胰島素瘤患者的護理三寫作技巧護理個案（5）藥物少見不良反應病例的護理如：1例肌內注射安絡血引起皮下大出血患者的護理會診（6）應用新技術、新療法、新措施病例的護理如：12例肝衰竭患者行無肝素血漿置換治療的護理（7）誤診誤治病例的護理如：心電監(jiān)護護理發(fā)現(xiàn)室性心律失常誤診誤治1例分析原發(fā)性腹膜后腫瘤誤診1例三寫作技巧護理個案（8）首發(fā)病例的護理

如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護理2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護理等三寫作技巧護理個案2．親護病例親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才得心應手。從入院評估到每日評估，以及每天的護理措施和護理結果均有完整記錄。3.資料完整護理個案三寫作技巧4．格式熟悉

熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。對特殊病例的獨特護理，可以彰顯文章的特色。用“怎么做”的語氣介紹5．彰顯獨特

護理個案三寫作技巧6．評價效果可將護理結果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果也可用患者的反應來評價護理的效果文不厭改玉越琢越美，文章越改越精7．認真修改

護理個案三寫作技巧1.定義

護理專案是指針對護理工作中一個特定的主題，進行系統(tǒng)的控制及分析，采取實際行動及可行的改善措施，以達到特定目標的一種活動。

一概述護理專案2

1激發(fā)護理人員的思考能力，以發(fā)揮最大潛能。專案中的每一個成員需不斷反思，以評判性的思維，不斷評估問題并進行討論分析。學習以科學的方法、理性的態(tài)度，運用系統(tǒng)理論和系統(tǒng)方法解決問題，不只是解決點的問題，而是解決系統(tǒng)問題。護理專案2研究目的4

3發(fā)揮團隊精神，提供改善護理業(yè)務方法，分享經(jīng)驗與成果。鼓舞士氣，以提升護理業(yè)務品質。2研究目的護理專案惡性淋巴水腫之護理專案出院精神病患電話追蹤服務品質改善方案3

研究范圍（1）護理服務技術或品質改進護理專案相應節(jié)能措施降低護理部門照明用電成本之改善降低手術室術材成本之專案（2）材料、物料之節(jié)省與成本護理站環(huán)境噪音量改善專案北部某醫(yī)學中心病房安寧滿意度改善專案3

研究范圍（3）改善工作環(huán)境護理專案提升病房護理人員執(zhí)行護理品質監(jiān)控作業(yè)正確性專案急診室醫(yī)材漏賬改善方案（4）改善管理效益手術室護理行政電腦作業(yè)系統(tǒng)專案3

研究范圍（5）改善護理行政革新護理專案血液透析病人高血磷護理指導改善專案（創(chuàng)新磷結合劑服法）運用品管圈手法改善門診醫(yī)療服務品質（6）護理創(chuàng)新某病房大單樣式改善方案3

研究范圍（7）相關設備設計或修改護理專案降低供應中心顯微器械處理過程損壞率方案（8）儀器、工具的維護1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）非一己之力可解決的問題不可能靠一個人單獨完成，如果能單獨完成的，就不是專案二專案五步驟護理專案文章分析：更換照顧病患的白板上護理人員的標示病室中的患者大多為中老年人，常會到護理站找尋護理人員，但看不清楚白板上所呈現(xiàn)護理人員的姓名原因分析僅需靠護理人員一個人就可以馬上將白板上的護理人員的姓名標示更換，就可以解決此問題。解決方法此項的方案,不能形成專案護理專案文章分析：更換照顧病患的白板上護理人員的標示在白板上的內容顯示不夠明確,使病患不知用何種方法找到護理人員原因分析需要與護理長、病室所有護理人員共同討論，并更新白板的工作流程。解決方法此項的方案,方能成為護理專案的主題2.制定計劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）確立目標選擇成員制定對策實施方法制定進度表編排預算二專案五步驟2.制定計劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）3.付諸實際行動，實施管理與控制注意:主持專案者要運用領導、激勵、溝通等技巧，使團隊成員形成共識，在既定的進度下完成任務。二專案五步驟2.制定計劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）4.結果評價3.付諸實際行動，實施管理與控制二專案五步驟主要包含四種評價方法（1）標準評價法（2）目標導向評價法（3）經(jīng)濟性評價法（4）群體評價法護理專案在預先設計時，就已經(jīng)將整體結構、過程或結果預先設定評價的標準和判斷的尺度，依此標準進行專案效果的評價。（1）標準評價法（2）目標導向評價法（3）經(jīng)濟性評價法（4）群體評價法護理專案將專案中每個階段的個別目標明確清楚，再依據(jù)目標達成情況來評價結果。通常，每個個別目標完成后，專案目標也會被完成。（1）標準評價法（2）目標導向評價法（3）經(jīng)濟性評價法（4）群體評價法護理專案從經(jīng)濟角度評價結果，以成本、效益的分析來決定專案的價值。（1）標準評價法（2）目標導向評價法（3）經(jīng)濟性評價法（4）群體評價法護理專案讓專家或相關人士，以客觀公正的立場，從不同的角度評價成果。2.制定計劃1.確定專案主題（了解和掌握現(xiàn)狀）4.結果評價（四種評價方法）3.付諸實際行動，實施管理與控制5.書寫成果報告與護理同仁分享寶貴的經(jīng)驗。二專案五步驟

護理專案撰寫內容大綱包括摘要、前言、現(xiàn)況分析、問題確立、專案目的、文獻查證、解決方法與執(zhí)行過程、結果評價、結論、參考文獻。三寫作格式護理專案1.摘要（1）包含問題、目的、解決辦法、結果與結論。（2）要求包含全文內容、簡要流暢。如：臺灣《療寧療護雜志》中一篇文章《惡性淋巴水腫之護理專案》護理專案目的方法結果結論問題2.前言介紹此專案的動機、重要性及主旨。護理專案疾病的不良表現(xiàn)重要性動機與主旨

3.現(xiàn)況分析資料分析要切題用統(tǒng)計圖或表的形式呈現(xiàn)問題的重要性，常用的為柏拉圖、直方圖、調查報表等。資料具有客觀性、時效性、正確性、完整性具備有效的問題評估方法（如量表、工具）護理專案文章分析：（1）分析淋巴水腫現(xiàn)況（2）淋巴水腫護理現(xiàn)況（3）淋巴水腫認知現(xiàn)況（4）有效的評估方法淋巴水腫舒適度調查表、淋巴水腫工作規(guī)范、護理人員對淋巴水腫的認知問卷、淋巴水腫護理技術監(jiān)控表護理專案安寧癌癥病患淋巴水腫舒適程度偏低護理人員執(zhí)行淋巴水腫護理技術完成率不足未參閱工作規(guī)范癌癥診斷未定期修訂淋巴水腫工作規(guī)范淋巴水腫工作規(guī)范內容不完整淋巴水腫認知不足淋巴水腫癥狀淋巴水腫分期缺乏淋巴水腫教育手冊缺乏在職教育缺乏監(jiān)控淋巴水腫護理技術患者工具安寧癌癥病患淋巴水腫舒適度特性要因圖（即魚骨圖）護理專案本研究用魚骨圖的方式展現(xiàn)現(xiàn)況分析的結果研究問題真正需要以專案方式來解決問題與主題相關依問題重要性排序4.問題的確立問題明確護理專案問題明確與主題相關個人無法完成合理性可測性5.專案目的可行性專案小組共同決定護理專案一.提升安寧癌末患者淋巴水腫舒適度由1.10分提升至3.0分。二.標準化安寧癌末患者淋巴水腫護理的工作規(guī)范。三.安寧護理人員淋巴水腫認知程度由52%提升至80%。四.安寧護理人員執(zhí)行淋巴水腫護理技術完成率由53%提升至80%。五.建立安寧癌末患者淋巴水腫宣教光碟。六.建立安寧護理人員淋巴水腫護理技術監(jiān)控制度。護理專案目標可行、可測、合理6.文獻查證文獻內容與專案主題一致文獻整理系統(tǒng)、有組織、有條理、有相關性呈現(xiàn)與主題相關的概念護理專案文章分析：（1）淋巴水腫的原因與分類（2）淋巴水腫對病患造成的影響（3）淋巴水腫之照護措施護理專案

（1）具備足夠的理由支持所建設的方案（2）提出可行的方案（3）具有執(zhí)行計劃及進度護理專案7.解決方法及執(zhí)行過程文章分析：（1）建立淋巴水腫護理工作標準（2）修訂淋巴水腫護理工作規(guī)范（3）實施護理人員淋巴水腫的繼續(xù)教育（4）定期考核護理人員對淋巴水腫的認知情況及護理技術的完成率（5）制作淋巴水腫的護理光碟護理專案專案進度表詳細、具體、可行的方案與進度具體、明確的時間進度8.結果評價護理專案（1）有效的解決問題，達成專案目的（2）問題解決后對護理專案有所貢獻文章分析：（1）20位患者中11位病患淋巴水腫舒適度由1.10分提升至3.15分，有81.82%的患者舒適