備孕問卷調(diào)查

備孕問卷調(diào)查1、性別【單選題】○男○女2、年齡【單選題】○25歲以下○26-30歲○31-35歲○36-40歲○40歲以上3、家庭月總收入【單選題】○5000元以下○5001-10000元○10001-15000元○15001-20000元○20001元以上4、您是否已有孩子？【單選題】○沒有○有5、您目前是否在備孕？【單選題】○否，暫無(wú)備孕計(jì)劃○是，備孕進(jìn)行時(shí)6、如果您正在備孕或者已經(jīng)有孩子，您最近一次備孕用了多久了？【單選題】○6個(gè)月以下○6個(gè)月到1年○1年-3年○3年以上○不適用（無(wú)備孕經(jīng)歷且目前無(wú)備孕計(jì)劃）7、在備孕過程中是否有不孕不育或影響懷孕的疾??？【單選題】○是○否8、是否可以填寫已確診的疾病名稱？【填空題】________________________9、您的備孕知識(shí)是從哪些了解到的?【多選題】□百度等搜素工具□備孕相關(guān)網(wǎng)站□醫(yī)院/藥店人員介紹□電視/戶外廣告□其他10、備孕的期間的哪些部分您覺得耗費(fèi)了大量的時(shí)間？【多選題】□查備孕、疾病、檢查的資料、各種百度、網(wǎng)站等□找好的醫(yī)生，打聽很多人□掛號(hào)，托關(guān)系掛號(hào)等□異地就診□不停做檢查、取報(bào)告單、找醫(yī)生門診解讀報(bào)告□取報(bào)告單□定期去醫(yī)院開藥□其他11、您備孕期間的情緒是？【單選題】○樂觀安心，很幸?！鸺痹暌着?，難控制○時(shí)好時(shí)壞，階段性情緒○緊張不安，很焦慮○消極郁悶，心事多12、如果有情緒方面的問題，您的發(fā)泄途徑是？【多選題】□找熟人傾訴□購(gòu)物□吃自己喜歡吃的東西□運(yùn)動(dòng)□其他13、對(duì)于備孕期間的花費(fèi)，您目前的態(tài)度是？【單選題】○花費(fèi)還好，覺得都是正?；ㄤN○醫(yī)生專家號(hào)比較貴○頻繁檢查費(fèi)用比較貴○吃的藥品比較貴○其他14、備孕期間，您遇到的顧慮是什么？【多選題】□自己和老公的備孕檢查做的不全，感覺有漏掉一些必要的檢查□自己的年紀(jì)和身體狀況順利懷孕的成功率方面的顧慮□對(duì)于是否需要看中醫(yī)/吃中藥調(diào)理身體沒有把握□沒有聽過優(yōu)生優(yōu)育檢查，不知道有沒有篩查方式可以讓寶寶更健康□如果自己長(zhǎng)時(shí)間不懷孕，或者不孕不育了，自己該怎么辦□確診了不孕不育，對(duì)于治療效果和費(fèi)用的顧慮□其他15、如果現(xiàn)在能提供以下醫(yī)療服務(wù)，您最需要的服務(wù)有哪些？【多選題】□推薦對(duì)癥的專家/醫(yī)院□診前1對(duì)1專家溝通和專家號(hào)源□主治醫(yī)生診后溝通□檢查報(bào)告異常線上解讀□代取報(bào)告□就醫(yī)陪診□藥品配送□中藥調(diào)理□暫沒有這方面需求□其他16、如果現(xiàn)能提供以下健康管理，您最需要的服務(wù)有哪些？【多選題】□飲食運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃制定□備孕知識(shí)科普□心理疏導(dǎo)□健康管理檔案□暫無(wú)這方面需求□其他17、如果提供以上的醫(yī)療服務(wù)和健康管理服務(wù)，您愿意以多少價(jià)格購(gòu)買該會(huì)員服務(wù)（按月付費(fèi)）？【單選題】○100