樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)課件

樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

張寶珠

解放軍總醫(yī)院法律處主任律師

（010）66939255樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

前言

大家知道，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，有進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的權(quán)利?！肚謾?quán)責(zé)任法》多處明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到“診療義務(wù)”、診療行為要符合“診療規(guī)范”。這就是說(shuō)，診療行為不再是醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，而是義務(wù)，履行診療義務(wù)過(guò)程就是提供診療服務(wù)過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，《侵權(quán)責(zé)任法》設(shè)定了許多新規(guī)則，規(guī)則即法則，是必須遵守的行為規(guī)范，因而，在新的法律時(shí)代，要轉(zhuǎn)變觀念，明確規(guī)則，樹(shù)立規(guī)則為本的醫(yī)療服務(wù)新理念。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

前言

有什么新規(guī)則呢？如醫(yī)療損害責(zé)任，知情權(quán)，同意權(quán)，患者隱私權(quán)，替代醫(yī)療方案，當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療產(chǎn)品。醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療損害責(zé)任類(lèi)型、舉證責(zé)任分配等。診療行為及醫(yī)療糾紛的防范與處理都必須依據(jù)這些新規(guī)則來(lái)規(guī)范。

樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

前言何為醫(yī)療損害責(zé)任？所謂醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，因未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，或者違反告知、保密義務(wù)，或者因醫(yī)療產(chǎn)品缺陷，造成患者人身?yè)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的以損害賠償為主要方式的侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療損害責(zé)任，標(biāo)志著醫(yī)療事故概念壽終正寢、醫(yī)療糾紛訴訟案由的多元?dú)w一、法律適用的多元?dú)w一。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

一、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念一個(gè)核心一個(gè)賠償標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)－－病歷三種類(lèi)型三種推定三種免責(zé)醫(yī)療損害責(zé)任核心內(nèi)容一個(gè)過(guò)失標(biāo)準(zhǔn)鑒定醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種特殊類(lèi)型鑒定范圍擴(kuò)大.doc樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

醫(yī)療侵權(quán)損害責(zé)任。舉證責(zé)任分配圖解.ppt；醫(yī)療侵權(quán)之權(quán)主要是人身權(quán)中的物質(zhì)性人格權(quán)人身權(quán)圖解.ppt。侵權(quán)行為發(fā)生在診療活動(dòng)中診療活動(dòng).doc。在診療活動(dòng)中的侵權(quán)行為是指違反診療規(guī)范，即包括診斷、治療、護(hù)理

張曉霞案代理詞.doc。在醫(yī)療損害責(zé)任的一章中，違反診療規(guī)范這個(gè)詞使用頻率最高，違反診療規(guī)范.doc。醫(yī)療損害責(zé)任這一章有五處賠償責(zé)任，一處侵權(quán)責(zé)任，一處法律責(zé)任，主要是人身?yè)p害賠償責(zé)任，人身?yè)p害賠償所涉法條.doc。二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

序號(hào)概括內(nèi)容說(shuō)明一個(gè)核心醫(yī)療損害（三種類(lèi)型）

結(jié)束二元，統(tǒng)歸一元12兩個(gè)重點(diǎn)醫(yī)療告知，病歷資料各有三個(gè)法條規(guī)定3三種免責(zé)第六十條三項(xiàng)可以擴(kuò)展為若干種4四個(gè)要件違法行為，損害后果，因果關(guān)系，主觀過(guò)錯(cuò)侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成理論5五項(xiàng)告知病情，醫(yī)療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特殊檢查，特殊治療實(shí)施告知的內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)6六種推定違法，隱匿、拒絕提供病歷、偽造、篡改、銷(xiāo)毀病歷第五十八條第54條、第55條、第57條、第59條、第60條的五處賠償責(zé)任；第62條的侵權(quán)責(zé)任；第64條的法律責(zé)任五處賠償責(zé)任，一個(gè)侵權(quán)責(zé)任，一處法律責(zé)任住院志，醫(yī)囑單，檢驗(yàn)報(bào)告，手術(shù)及麻醉記錄，病病理資料，護(hù)理記錄醫(yī)療費(fèi)用（單據(jù)），等

各種具體病歷文書(shū)+等，包含所有病歷資料

侵權(quán)責(zé)任法.醫(yī)療損害責(zé)任要點(diǎn)內(nèi)容7七處責(zé)任8八種文書(shū)二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)二、樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念

序號(hào)概括內(nèi)容說(shuō)明

醫(yī)療損害賠償責(zé)任，知情權(quán)，同意權(quán)，替代醫(yī)療方案，當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平，符合診療規(guī)范的診療，合理診療義務(wù)，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療，過(guò)度醫(yī)療

都是新概念，有的概念可能過(guò)去在行政法律法規(guī)規(guī)章出現(xiàn)過(guò)，但在民事立法中第一次出現(xiàn)

9九個(gè)概念技術(shù)過(guò)失，侵犯知情權(quán)，侵犯同意權(quán)，泄露隱私，公開(kāi)病歷，過(guò)度醫(yī)療，藥品缺陷，消毒藥劑缺陷，醫(yī)療器械缺陷、不合格血液

涉及承擔(dān)民事責(zé)任的具體醫(yī)療活動(dòng)，侵犯知情權(quán)包含不允許患者查閱、復(fù)印病歷

十種情形10

醫(yī)療損害責(zé)任圖書(shū).doc侵權(quán)責(zé)任法.醫(yī)療損害責(zé)任要點(diǎn)內(nèi)容樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療損害責(zé)任劃分為三種類(lèi)型（1）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任；（2）醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任；（3）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。類(lèi)型不同其侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件不同，歸責(zé)原則也不同。為什么要強(qiáng)調(diào)“強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)”？就必須從三種不同類(lèi)型的醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)則原則談起。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

歸責(zé)原則的適用順序.doc（1）醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任條文.doc。在歸責(zé)原則的適用順序上，應(yīng)當(dāng)首先適用“有法律特別規(guī)定”的58條，即過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，法官推定有過(guò)錯(cuò)。除58條規(guī)定的三種情形外適用54條過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件均由原告舉證證明。五十八條規(guī)定.doc不難看出，58條規(guī)定的范圍非常寬泛，基本涵蓋了整個(gè)診療活動(dòng)，這就是說(shuō)在新的法律時(shí)代，醫(yī)療侵權(quán)損害案件的訴訟中，幾乎適用的都是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。對(duì)此要有清醒的認(rèn)識(shí)。二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

58條（1）項(xiàng)中的核心內(nèi)容是違反診療規(guī)范，診療規(guī)范包括診斷、治療、護(hù)理行為要符合規(guī)范要求，貫穿于整個(gè)診療活動(dòng)中診療活動(dòng).doc可見(jiàn)，58條涵蓋了幾乎整個(gè)診療行為，有關(guān)病歷的內(nèi)容占三分之二。58條規(guī)定的情形適用過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任原則，過(guò)錯(cuò)推定的核心是舉證責(zé)任倒置，“倒置”倒什么？倒的就是證明診療行為符合診療規(guī)范、沒(méi)有過(guò)失的證據(jù)，這個(gè)“證據(jù)”只能靠病歷這個(gè)載體來(lái)承擔(dān)。推定過(guò)錯(cuò)無(wú)疑增大了醫(yī)方敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，新的法律規(guī)則決定了在今后的訴訟中，病歷必將成為患方攻擊的主要目標(biāo)。三種推定過(guò)錯(cuò)情形任何一種情形存在，法官推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)將是非常容易的事，因此，每一種情形必將成為醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

1、醫(yī)療項(xiàng)目超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定范圍；2、醫(yī)師不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門(mén)資格；3、護(hù)士不具備執(zhí)業(yè)資格及其他專門(mén)資格；4、醫(yī)技人員不具備有相關(guān)資質(zhì)；北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于醫(yī)師資格異議的規(guī)定.doc5、網(wǎng)上查證是否注冊(cè)；6、提供大量網(wǎng)上資料、報(bào)刊文章或?qū)ＶC明醫(yī)療行為不符合診療規(guī)范；7、在病歷上直接找毛病，如不符合規(guī)范修改的涂、刮、粘，一種筆體內(nèi)容二人以上不同筆體簽名或不同筆體記錄的內(nèi)容同種筆體簽名等；8、通過(guò)證人證明病歷內(nèi)容不真實(shí)；9、秘密錄音錄像或?qū)懭沼浽敿?xì)記錄診療過(guò)程從而否定病歷內(nèi)容真實(shí)性。二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

醫(yī)療損害免責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證責(zé)任（60）法定免責(zé)條文.doc。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于免責(zé)舉證規(guī)定.doc如患者或其近親屬不配合情形、診療行為符合規(guī)范、緊急情況、患者生命垂危、盡到合理診療義務(wù)、當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平局限、醫(yī)療意外（患者病情異常、體質(zhì)特殊）、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血、不可抗力、必要檢查等情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要有充分的病歷資料來(lái)佐證，沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足證明免責(zé)事由的成立，對(duì)患者的損害就不能免責(zé)?！懊庳?zé)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任.ppt二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

（2）醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任主要是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中侵犯了患者知情權(quán)、隱私權(quán)（55、56、62）醫(yī)療倫理?yè)p害責(zé)任條文.doc。常見(jiàn)類(lèi)型(1)未履行告知義務(wù)或告知未同意實(shí)施診療；(2)未盡告知義務(wù)，即告知內(nèi)容存在瑕疵；(3)未履行告知義務(wù)卻實(shí)施了治療但也未造成損害。關(guān)于告知義務(wù)的履行及其責(zé)任北京市高院關(guān)于醫(yī)療告知規(guī)定.doc。可見(jiàn)，未盡告知義務(wù)，承擔(dān)賠償責(zé)任的主要是指55條規(guī)定的書(shū)面告知內(nèi)容，但規(guī)定的范圍過(guò)于狹窄，應(yīng)盡量擴(kuò)大書(shū)面告知范圍。知情同意相關(guān)問(wèn)題.ppt

違反告知義務(wù)案例.doc；關(guān)于違反告知?jiǎng)?wù)責(zé)任.doc。二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

關(guān)于醫(yī)療告知糾紛的舉證責(zé)任，根據(jù)“肯定者有證明義務(wù)，否定者沒(méi)有證明義務(wù)”的舉證責(zé)任分配原理，已經(jīng)履行了告知義務(wù)的舉證責(zé)任在醫(yī)院北京市高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于告知的舉證責(zé)任.doc。特別注意尸體解剖的告知：國(guó)務(wù)院《條例》第十八條.doc衛(wèi)生部：《尸體解剖規(guī)則》.doc；北京市關(guān)于尸體解剖檢驗(yàn)的暫行規(guī)定.doc；北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于尸檢的規(guī)定.doc

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于患者隱私規(guī)定.doc二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任案件類(lèi)型.doc

（3）醫(yī)療產(chǎn)品包括四類(lèi)即藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械和血液（59）醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任條文.doc。這一條存在爭(zhēng)議問(wèn)題頗多，集中在醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否屬于消費(fèi)者，在醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任中究竟是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任還是過(guò)錯(cuò)責(zé)任，血液是不是產(chǎn)品兩個(gè)問(wèn)題上。我的觀點(diǎn)是（1）血液不是產(chǎn)品；（2）其他三類(lèi)產(chǎn)品責(zé)任中醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用何種求歸責(zé)原則要具體情況具體分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任中的歸責(zé)原則.ppt

北京高院對(duì)醫(yī)療產(chǎn)品責(zé)任的規(guī)定.doc

侵權(quán)責(zé)任法第四十二條.doc二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的訴訟時(shí)效：因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)脑V訟時(shí)效為兩年，自當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)益受到損害時(shí)起計(jì)算。因產(chǎn)品存在缺陷造成損害要求賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)，在造成損害的缺陷產(chǎn)品交付最初消費(fèi)者滿十年喪失，但是，尚未超過(guò)明示使用期的除外。二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

訴訟就是打“官司”，打“官司”就是打證據(jù)，證據(jù)就是證實(shí)案件事實(shí)的依據(jù)，案件事實(shí)都是發(fā)生在過(guò)去的事實(shí)?！叭嗣穹ㄔ簯?yīng)當(dāng)以證據(jù)能夠證明的案件事實(shí)為依據(jù)依法作出裁判（63條）”法官認(rèn)定案件事實(shí)猶如鏡中之花，水中之月，在他們眼中沒(méi)有事實(shí)，只有證據(jù)。打醫(yī)療“官司”實(shí)際上就是“打病歷”。第61條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫(xiě)并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)病人的診療記錄稱為診籍、醫(yī)案或脈案?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為病案、病歷、病史等。案有案卷之義，歷有過(guò)程之義。從病歷資料的建立之時(shí)起到整理入檔之前均應(yīng)稱為病歷，即病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。病案則是病歷檔案之簡(jiǎn)稱，強(qiáng)調(diào)其檔案屬性，因此，只有歸檔保存的病歷才可稱之為病案。本法使用的概念既不是病歷，也不是病案，而是病歷資料。病歷資料首次出現(xiàn)在規(guī)范性文件中是《條例》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，但沒(méi)有對(duì)“病歷資料”進(jìn)行明確定義，更沒(méi)有對(duì)其范圍進(jìn)行界定。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

根據(jù)《條例》第10條、《病歷管理規(guī)定》第15條規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》第61條第1款所羅列的住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等資料，顯然是指客觀病歷資料。但是，61條第1款中還規(guī)定一個(gè)主客觀病歷都沒(méi)有包含的內(nèi)容“醫(yī)療費(fèi)用”。因此，病歷資料只能理解為即包括主觀病歷也包括客觀病歷還包括主客觀病歷之外的與診療活動(dòng)有關(guān)的其他資料。這里的“等”只能作等外而不是等內(nèi)理解，否則就無(wú)法解釋“醫(yī)療費(fèi)用”這份“病歷資料”了。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定，醫(yī)療引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行“過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系雙推定，其出臺(tái)的重要背景是患方對(duì)全部病歷資料沒(méi)有知情權(quán)?！肚謾?quán)責(zé)任法》無(wú)疑加重了患方在醫(yī)療訴訟中的舉證責(zé)任，如果仍然限制患方對(duì)全部病歷的知情權(quán)，就等于又回到2002年4月1日以前的狀態(tài)中去了。因此，第61條第1款的病歷資料作包含主觀病歷在內(nèi)的廣義理解，是符合侵權(quán)責(zé)任法立法原意的。事實(shí)上，如果對(duì)患者查閱、復(fù)印病歷資料嚴(yán)格限制，最終還是會(huì)將醫(yī)療訴訟案件中的過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)在司法實(shí)踐中，《條例》雖然將病歷區(qū)分為主觀病歷、客觀病歷，并且明確限制了患方只能復(fù)印客觀病歷。這只能適用于醫(yī)療糾紛發(fā)生的早期，而進(jìn)入司法程序和鑒定程序后，因封存的主觀病歷即是訴訟的證據(jù)，更是鑒定的依據(jù)，如果患方對(duì)主觀病歷沒(méi)有知情權(quán)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)當(dāng)庭質(zhì)證，主觀病歷應(yīng)當(dāng)排除在訴訟證據(jù)和鑒定依據(jù)之外。鑒定機(jī)構(gòu)如果依據(jù)了這樣的主觀病歷，鑒定結(jié)論肯定無(wú)效，如果法院依據(jù)這樣的鑒定作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)，裁判結(jié)果最終也將被撤銷(xiāo)。事實(shí)上，在訴訟中的交換證據(jù)程序中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能只提供客觀病歷資料，最終患方不僅能夠看到主觀病歷，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)當(dāng)免費(fèi)給患方提交一份副本?？梢?jiàn)，醫(yī)療糾紛進(jìn)入司法程序后，區(qū)分主觀、客觀病歷沒(méi)有任何意義。

北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于病歷的規(guī)定.doc樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

病歷是對(duì)過(guò)去診療行為的重建，是醫(yī)療損害鑒定的核心依據(jù)。因此，這里的“按照規(guī)定”應(yīng)當(dāng)有兩層含義,一是形式要件要求，即病歷書(shū)寫(xiě)在形式上要符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求；二是實(shí)質(zhì)要件要求，即病歷記載內(nèi)容要符合診療規(guī)范要求和符合邏輯的診療思維過(guò)程要求。對(duì)于有些雖然沒(méi)有診療意義，但具有重要法律意義的行為更要記載清楚，如患方不遵循醫(yī)囑放棄必要檢查、治療問(wèn)題等。樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范2010年版.doc電子病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范.doc新版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》新在哪里及實(shí)施中需注意的問(wèn)題.ppt電子病歷基本規(guī)范（試行）釋義ppt.ppt病歷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)出現(xiàn)的問(wèn)題.doc對(duì)異議病歷的審查原則.doc法官對(duì)異議病歷的具體處理.doc

二、強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

關(guān)于醫(yī)療鑒定問(wèn)題.doc

《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，醫(yī)療損害責(zé)任的“三個(gè)雙軌制”問(wèn)題基本得到解決(案由、賠償雙軌制已解決)，但醫(yī)療損害鑒定問(wèn)題沒(méi)有解決。最高人民法院《關(guān)于適用侵權(quán)責(zé)任法若干問(wèn)題的通知》第三條規(guī)定：“人民法院適用侵權(quán)責(zé)任法審理民事糾紛案件，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的，按照《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》《最高人民法院對(duì)外委托、評(píng)估、拍賣(mài)等工作管理規(guī)定》及國(guó)家有關(guān)部門(mén)的規(guī)定組織鑒定”。衛(wèi)生部關(guān)于貫徹實(shí)施侵權(quán)責(zé)任法通知.doc據(jù)悉，衛(wèi)生部正準(zhǔn)備起草《醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定辦法》。北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于醫(yī)療鑒定.doc樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

可見(jiàn)，“在國(guó)家有關(guān)部門(mén)關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的新規(guī)定頒布之前”，北京市有關(guān)醫(yī)療損害鑒定的規(guī)定是個(gè)權(quán)益之計(jì)。在新規(guī)定頒布之前，法醫(yī)的醫(yī)療損害過(guò)錯(cuò)鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療損害技術(shù)鑒定兩種鑒定體制還將同時(shí)存在。我們認(rèn)為，醫(yī)療鑒定是事實(shí)認(rèn)定而非法律問(wèn)題，是對(duì)醫(yī)療專門(mén)性問(wèn)題作出的技術(shù)判斷，其本質(zhì)屬性是科學(xué)性，必須尊重同行評(píng)價(jià)原則。何為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)？概念不清，應(yīng)當(dāng)摒棄。在目前允許兩種鑒定并存情況下，可以認(rèn)為具有同等效力，盡少不能將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)作為醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的救濟(jì)手段。如果當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論不服，應(yīng)當(dāng)依照《證據(jù)規(guī)定》27條規(guī)定的法定情形，提出相應(yīng)的反駁證據(jù)，沒(méi)有證據(jù)或證據(jù)不足以證明鑒定結(jié)論錯(cuò)誤的不得重新鑒定。對(duì)此，北京高院《指導(dǎo)意見(jiàn)》有明確規(guī)定?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》29條.doc

樹(shù)立規(guī)則為本服務(wù)理念,強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)證據(jù)意識(shí)

三、病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)療鑒定

（一）關(guān)于參加鑒定會(huì)的準(zhǔn)備工作

（1）專人負(fù)責(zé)，參加鑒定人員由臨床專家與律師組合；充分了解對(duì)方的情況：認(rèn)真研究對(duì)方的鑒定申請(qǐng)和掌握的證據(jù)，特別是對(duì)方認(rèn)為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的理由和根據(jù)，是否有證人出席鑒定會(huì)；（2）熟悉病歷；(3)召開(kāi)內(nèi)部專家論證會(huì)，正視