先心-室間隔缺損課件

先心:室間隔缺損武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科

—心外科全體實(shí)習(xí)生

指導(dǎo)老師:歐陽丹先心-室間隔缺損正常心臟解剖結(jié)構(gòu)圖

心臟是一個(gè)中空的肌性臟器,其內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,主要由4個(gè)心腔和4組瓣膜組成。心臟被縱行的心房間隔和心室間隔分成左右兩部分,互不相通。左心部分流動(dòng)著富含氧的動(dòng)脈血,右心部分流動(dòng)著乏氧的靜脈血。左心壁稍厚,右心壁稍薄。心腔包括右心房、右心室、左心房和左心室,具有儲(chǔ)血和射血的功能。先心-室間隔缺損室間隔缺損指室間隔在胚胎發(fā)育不全，形成異常交通，在心室水平產(chǎn)生左向右分流，它可單獨(dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。室缺是最常見的先天性心臟病。室間隔缺損約為先心病總數(shù)20％，可單獨(dú)存在，也可與其他畸形并存。缺損在0.1-3cm間，位于膜部者則較大，肌部者則較小，后者又稱Roger氏病。缺損若＜0.5cm則分流量較小，多無臨床癥狀。缺損小者以右室增大為主，缺損大者左心室較右心室增大明顯。VSD的概念

先心-室間隔缺損后天因素小兒先天性VSD的病因遺傳因素染色體易位和畸變,父母患有先心病等

宮內(nèi)感染,妊娠期接觸大劑量射線藥物,慢性病,缺氧,產(chǎn)婦高齡等因素等Sheismine!Noway!shelikesmemore!Oh!Myheartisbroken.先心-室間隔缺損病理與分型室間隔缺損意味著隔離左右心室的間隔出現(xiàn)了缺損。這種心臟缺損會(huì)導(dǎo)致左心室的富氧血液流入右心室而不是正常流入主動(dòng)脈。圖A為正常的心臟結(jié)構(gòu)及其內(nèi)部的血流情況。圖B顯示了有心室間隔缺損的兩個(gè)常見位置，而VSD導(dǎo)致了左心室富氧血液與右心室缺氧血液的混合VSD也是大小不一。較小的VSD不會(huì)引起什么問題，甚至有可能自行閉合。而較大的VSD會(huì)不但會(huì)導(dǎo)致左心室負(fù)荷過重，而且由于右心室血液過多，進(jìn)而導(dǎo)致右側(cè)心臟及肺部血壓過高。這樣會(huì)增加心臟的工作負(fù)荷，從而引起心力衰竭和心臟發(fā)育不良。如果此時(shí)VSD沒有閉合，就可能會(huì)導(dǎo)致嬌嫩的肺部動(dòng)脈損害，形成所謂的肺動(dòng)脈高血壓。這時(shí)候就需要開心手術(shù)來修補(bǔ)VSD。

先心-室間隔缺損病理與分型根據(jù)缺損的位置,可分為五型:

室上嵴上缺損:位于右心室流出道，室上嵴上方和主、肺動(dòng)脈瓣之下，少數(shù)病例合并主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

室上嵴下缺損：位于室間隔膜部，此型最多見，約占60－70％。

隔瓣后缺損：位于右心室流入道，三尖瓣隔瓣后方，約占20％。

肌部缺損：位于心尖部，為肌小梁缺損，收縮期時(shí)間隔心肌收縮使缺損變小，所以左向右分流量小。

共同心室：室間隔膜部及肌部均未發(fā)育，或?yàn)槎鄠€(gè)缺損，較少見。

先心-室間隔缺損癥狀與體征癥狀缺損小，可無癥狀。缺損大者，癥狀出現(xiàn)早且明顯，以致影響發(fā)育。有心悸氣喘、乏力和易肺部感染。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭。有明顯肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)紫紺，本病易罹患感染性心內(nèi)膜炎。體征心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ－Ⅳ肋間有4－5級粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí)，心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。

先心-室間隔缺損輔助檢查

◆X線檢查◆心電圖檢查◆心臟彩超

◆超聲心動(dòng)圖先心-室間隔缺損基本資料患者王哲,男,8歲,患兒自幼因眼疾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)先心病,當(dāng)時(shí)未予特殊檢查及治療.發(fā)育正常,體型偏瘦,體質(zhì)稍弱于同齡兒.現(xiàn)為診治來我科,門診以先心:室間隔缺損收入院,起病來,患兒精神,飲食,睡眠如常,大小便正常,體重?zé)o明顯變化.既往史:無特殊查體:Bp:110/64mmHgR:24次/minP:110次/minT:36.2℃

神志清楚,查體合作.全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未及腫顏面部無紫紺.雙肺呼吸音清楚,心率110次/分,竇性律齊,胸前區(qū)震顫明顯,胸骨左緣2-4肋間可聞及Ⅵ/6級收縮期雜音,P2不亢.腹軟,肝脾肋下未及,雙下肢不腫相關(guān)檢查:本院心臟彩超:VSD(嵴下型)初步診斷:VSD先心-室間隔缺損病程經(jīng)過及護(hù)理●2011.1.1316:15患者步入病房,熱情接待,介紹病區(qū)環(huán)境及相關(guān)的注意事項(xiàng)和健康宣教.待完善相關(guān)檢查后實(shí)施手術(shù)治療.先心-室間隔缺損病程經(jīng)過及護(hù)理●2011.1.17患者完成相關(guān)檢查,血生化指標(biāo)正常,各器官功能正常.擬于明日行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù).先心-室間隔缺損病程經(jīng)過及護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理

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心理護(hù)理:在決定實(shí)施手術(shù)后,首先要做好患兒及家屬的心理護(hù)理,使患兒及家屬清楚手術(shù)治療的必要性,手術(shù)的大致過程,術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng),消除患兒及家屬的恐懼心理,使患兒及家屬能以良好的狀態(tài)積極配合治療.術(shù)前護(hù)理●

病人準(zhǔn)備:術(shù)前對患兒的胸部、腋下應(yīng)認(rèn)真?zhèn)淦?面積稍大,用肥皂水清潔后用清水擦干凈,并保證皮膚的完整性,以免術(shù)后感染。教會(huì)患兒有效的咳痰方式,手術(shù)前夜開塞露通便,并禁食6小時(shí),肌注術(shù)前針,建立靜脈通路等先心-室間隔缺損病程經(jīng)過及護(hù)理●2011.1.1816:15患兒在全麻CPB下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后帶氣管插管返回ICU.先心-室間隔缺損病程經(jīng)過及護(hù)理術(shù)后護(hù)理●患兒由手術(shù)室入ICU交接的護(hù)理流程

患兒出手術(shù)室半小時(shí)前由一個(gè)醫(yī)生及兩個(gè)護(hù)士等待接患兒。備好雙氧源，一氧源連于呼吸球囊，一氧源連于呼吸機(jī)。并根據(jù)患兒休重，病情調(diào)整好呼吸機(jī)參數(shù)，濕化器的溫度，提前為患兒進(jìn)監(jiān)護(hù)室做好保暖工作?；純禾洗埠?，責(zé)任護(hù)士站于患兒的右側(cè)，首先立即接好心電監(jiān)護(hù)儀的指脈氧后，再連接動(dòng)脈、靜脈測壓管，將一切換能器（即壓力感受器）保持在心房水平，進(jìn)行調(diào)零，測壓。密切觀察生命指征，調(diào)節(jié)好心電監(jiān)護(hù)報(bào)警及參數(shù)。與手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)中患兒病情的交接，靜脈通路、傷口引流情況交接、血制品交接、血管活性藥（藥品及劑量）的交接。約束帶固定患兒右側(cè)上、下肢。醫(yī)生站于患兒左側(cè)，將患兒氣管插管連接呼吸機(jī)，聽兩肺呼吸音，檢查氣管插管的深度，氣管插管氣囊壓。觀察呼吸機(jī)使用后的各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)。助理護(hù)士站于患兒左側(cè)，放置好心包引流瓶，檢查引流管是否通暢，調(diào)節(jié)好弱負(fù)壓。協(xié)助責(zé)任護(hù)士做好動(dòng)、靜脈測壓管的調(diào)零工作。放置好尿袋、胃管，做好各種標(biāo)識(shí)。從入室后開始重新的記量工作。約束帶固定患兒左側(cè)上、下肢。測量肛溫。注意患兒的保暖。等待患兒一切安置妥當(dāng)后，責(zé)任護(hù)士最后進(jìn)行血管活性藥物換泵，要求手法熟練、速度快，根據(jù)患兒情況調(diào)節(jié)劑量。聽心音，呼吸音。使用監(jiān)護(hù)單進(jìn)行護(hù)理記錄。助理護(hù)士十五分鐘后給患兒做血?dú)夥治?，匯報(bào)醫(yī)生。先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理

●循環(huán)系統(tǒng):手術(shù)患兒術(shù)后均必須給予心電監(jiān)護(hù)，除常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓、CVP外，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)心律失常和保持適當(dāng)?shù)男呐叛?。心臟術(shù)后由于心肌損傷、水腫等原因，心律失常不可避免。心臟術(shù)后由于體外循環(huán)和利尿等原因，低鉀血癥發(fā)生率明顯升高，是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的另一重要原因，因而術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)觀測血鉀變化，酌情補(bǔ)鉀。應(yīng)按照“勻輸液、出入平衡、量出為入、晶膠并舉、水電平衡”原則決定液體輸入情況。先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理●呼吸系統(tǒng):嬰幼兒由于本身呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善，再加上體外循環(huán)對肺組織損傷，導(dǎo)致肺功能下降，肺部并發(fā)癥增多。小嬰兒肺血管十分敏感，過度煩躁、低氧血癥、高碳酸血癥均可誘導(dǎo)突發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。故在輔助呼吸早期，全部患兒均需鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。小嬰兒氣管插管較小，為避免氣道分泌物及氣道黏膜干燥，應(yīng)使用加溫濕化裝置。在小嬰兒病情未穩(wěn)定、輔助呼吸期間，應(yīng)每日行床邊臥位胸部x線檢查明確氣管插管位置、雙肺野情況、有無氣胸、血胸及心影與縱隔寬度。定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)減?；純翰∏榉€(wěn)定，可逐漸減少呼吸機(jī)頻率，每次參數(shù)調(diào)整減少2-4次/min，同時(shí)減少鎮(zhèn)靜止痛劑用量，將呼吸末正壓降至3-4cmH20，定時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鲋敝涟喂?。若長時(shí)間氣管插管，拔管前先予地塞米松0.25mg/kg靜注或腎上腺素霧化，拔管后繼續(xù)霧化及體位引流。先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理●管道監(jiān)測:

心包縱膈引流管護(hù)理:將引流管置于床旁一側(cè),固定好,引流管需經(jīng)常擠壓,保持通暢。尤其是使用止血?jiǎng)┖蟾鼞?yīng)注意擠壓,防止血塊堵塞。每小時(shí)記錄1次引流量,如每小時(shí)出血過多應(yīng)疑有活動(dòng)性出血,如引流量突然減少或停止,應(yīng)警惕引流管堵塞和心包堵塞。通常術(shù)后48h引流量小于5ml/h,可以拔管。導(dǎo)尿管護(hù)理:術(shù)后患兒必須留置導(dǎo)尿管,導(dǎo)尿管要保持通暢,采用小刻度容器,計(jì)量每小時(shí)尿量，一般于術(shù)后24h拔除導(dǎo)尿管。動(dòng)脈壓監(jiān)測管道、穿刺針管及三通應(yīng)連接緊密,防止脫開出血。抽取血標(biāo)本時(shí)應(yīng)將管道內(nèi)液體全部抽凈再取標(biāo)本。定時(shí)觀察肢端顏色、溫度是否腫脹等。先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理

●體溫:心臟手術(shù)的患兒，術(shù)中降溫至28-30℃，深低溫的患兒體溫則降至25℃，術(shù)畢升溫至35-36℃。進(jìn)監(jiān)護(hù)室后要做好保暖工作，一般應(yīng)在患兒入監(jiān)護(hù)室前先用紅外保暖燈照射床鋪10-15分鐘，患兒入監(jiān)護(hù)室后根據(jù)體溫進(jìn)行照燈、蓋被等措施，以防體溫不升。過去患兒易在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)反跳性高熱，目前較少出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)高熱，一般根據(jù)循環(huán)系統(tǒng)情況予以物理或藥物降溫，可用頭部置軟冰袋.先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理

●出入量:記錄24小時(shí)出入量對了解心臟術(shù)后的患兒腎功能的情況是十分重要的，因而監(jiān)護(hù)室的護(hù)士不僅要詳細(xì)記錄尿色、性質(zhì)及數(shù)量，同時(shí)要每隔1小時(shí)作一次出入量的統(tǒng)計(jì)工作，保持出入量的平衡，為第二天計(jì)算各種液體的入量提供良好的依據(jù)，對各種生命體征的數(shù)據(jù)在患兒剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時(shí)必須每隔15分鐘記錄一次，以后逐漸過渡到30分鐘到1小時(shí)記錄一次。先心-室間隔缺損患兒在ICU的主要日常護(hù)理●傷口敷料:

觀察手術(shù)部位有無多量滲血、敷料有無脫落,若有滲血應(yīng)進(jìn)一步檢查，對切口處皮膚保持清潔,密切觀察傷口愈合情況。傾聽患兒主訴,仔細(xì)觀察臨床表現(xiàn)●飲食護(hù)理:待患兒完全清醒后(約4-6小時(shí))方可進(jìn)食水，順序?yàn)樯倭壳彘_水、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食，循序漸進(jìn)。以高熱量、高蛋白、富含維生素的食物為主?；純河?月20日拔除縱膈管及尿管后轉(zhuǎn)入普通病房先心-室間隔缺損主要護(hù)理診斷及措施●

疼痛:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：安全舒適的環(huán)境理解感受關(guān)心患者必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物指導(dǎo)正確深呼吸先心-室間隔缺損主要護(hù)理診斷及措施●有心輸出量減少的危險(xiǎn):與心臟手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：密切注意生命體征變化，特別是血壓、中心靜脈壓（CVP）的變化，控制心臟的前后負(fù)荷，觀察周圍循環(huán)功能：皮膚色澤、溫度、有無紫紺、濕冷等。遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，微量泵泵入，保證藥物劑量準(zhǔn)確、有效輸入。觀察藥物作用、副作用。先心-室間隔缺損主要護(hù)理診斷及措施●清理呼吸道無效:與傷口疼痛影響咳嗽排痰有關(guān)。

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢,指導(dǎo)患者有效咳嗽，定時(shí)給患兒翻身、叩背，協(xié)助排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥。先心-室間隔缺損主要護(hù)理診斷及措施●