CEC頸動(dòng)脈支架成型術(shù)后的并發(fā)癥及其預(yù)防

頸動(dòng)脈支架成型術(shù)后的并發(fā)癥及其預(yù)防自

1979

年第一例報(bào)道頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)后有效性！安全性？??????腦卒中低血壓、心動(dòng)過(guò)緩（心跳驟停）腦高灌注綜合征和腦出血支架內(nèi)再狹窄血管痙攣急性支架內(nèi)血栓形成?

無(wú)腦保護(hù)裝置：

5.5%?

有腦保護(hù)裝置：

1.8%說(shuō)明：盡管使用了

EPS

，仍有一定比例的腦卒中發(fā)生率

原因：血栓或斑塊細(xì)屑脫落，輸送管道內(nèi)的氣體；高齡、長(zhǎng)段多發(fā)的頸動(dòng)脈狹窄是發(fā)生術(shù)中腦梗死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素A-V

Shunt

一、術(shù)前

1.

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，如

：長(zhǎng)段嚴(yán)重狹窄閉塞、

不穩(wěn)定斑塊、

疑有新鮮

血栓時(shí)，建議選擇

CEA2.

選擇合適的腦保護(hù)裝置

a類型是否通過(guò)狹窄部位收縮狀態(tài)下直徑腦保護(hù)能力側(cè)枝血管栓塞危險(xiǎn)血流阻斷及患者耐受情況遠(yuǎn)端阻塞是細(xì)完全保護(hù)有完全阻斷血流，不易耐受遠(yuǎn)端濾器是粗可濾過(guò)小栓子無(wú)正常血流，最易耐受遠(yuǎn)端阻塞否細(xì)完全保護(hù)有逆行血流，不易耐受引用：甄雅南，頸動(dòng)脈狹窄的治療

中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，

2009.23

（

1

）二、術(shù)中1.

盡可能少地在病變部位操作，造影時(shí)避開(kāi)不穩(wěn)定病灶，在頸總、頸外動(dòng)脈完成，交換導(dǎo)絲防止頸外動(dòng)脈2.

經(jīng)導(dǎo)管注入任何液體，都要注意回抽排氣；3.

預(yù)擴(kuò)與后擴(kuò)，對(duì)于不穩(wěn)定性斑塊，不主張預(yù)擴(kuò)；后擴(kuò)盡可能一次完成；4.

支架選擇，公認(rèn)頸動(dòng)脈多選用自膨式支架，直徑超過(guò)頸動(dòng)脈

1~2mm

，若病變超越頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈，支架以頸總動(dòng)脈為準(zhǔn)。三、術(shù)后1.

收保護(hù)傘前，再次造影了解血管恢復(fù)程度，尤其是對(duì)神經(jīng)功能異常者，應(yīng)行腦血管造影，前后對(duì)比，以排除有無(wú)腦血管栓塞？并保留導(dǎo)管，以備溶栓或解痙用；2.CAS

結(jié)束后，連續(xù)六周雙抗血小板治療，并終身服用一種抗血小板藥物（阿司匹林或波立維）。?

低血壓：

13.0~75.9%

、心動(dòng)過(guò)緩：

5~10%?

原因：術(shù)中的操作及術(shù)后支架持續(xù)擴(kuò)張刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器?

表現(xiàn)：低血壓（收縮壓

<

90mmHg

,

或平均動(dòng)脈壓

<

50mmHg

，短暫性

<

24h

；持續(xù)性>24h

）心動(dòng)過(guò)緩（心率

<60

次

/min

）?

危險(xiǎn)因素：頸動(dòng)脈分叉處

1cm

以內(nèi)的斑塊、偏心型、鈣化嚴(yán)重的斑塊、球囊擴(kuò)張的壓力和時(shí)間、同時(shí)行雙側(cè)

CAS?

球擴(kuò)前注射阿托品

0.5~1mg

，必要時(shí)可使用升壓藥，對(duì)高危患者，術(shù)前安放臨時(shí)起搏器?

球擴(kuò)時(shí)，球囊的選擇要小于目標(biāo)動(dòng)脈的直徑；特別是，遇到比較大，硬、偏心性的斑塊，容易誘發(fā)低血壓，擴(kuò)張時(shí)間要短，一般

10~20

秒?

發(fā)生率：

0.3~2.0%?

危險(xiǎn)因素：

近期中風(fēng)史、重度狹窄病變的糾正

（

90%

以上）、嚴(yán)重術(shù)中或術(shù)后高血壓、抗凝治療、嚴(yán)重慢性腦缺血和對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞?

表現(xiàn)：同側(cè)頭痛、癲癇?

診斷：臨床表現(xiàn)，

CT

，腦電圖，顱外多普勒超聲

同側(cè)

(

或?qū)?cè)

)

大腦中動(dòng)脈

(

MCA

)

血流速度異常

升高。

MCA

平均血流速度比術(shù)前增加

100

%

以上

,

是發(fā)生

HPS

最早、

最敏感的指標(biāo)

,

往往先于臨床癥狀。?

腦梗死

4

周后行

CAS?

術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格的血壓控制

100~120/60~80mmHg

，至少

24~48

小時(shí)?

術(shù)后監(jiān)測(cè)（包括

MCA

），對(duì)癥處理：止痛藥、普奈洛爾、抗驚厥藥、利尿劑和抗炎藥?

嚴(yán)重腦出血，神經(jīng)外科干預(yù)

發(fā)生率：二年后

10~15%

，五年累計(jì)再狹窄≧

80%

的病例為

6.4%

發(fā)生時(shí)間：

3/5

發(fā)生在

15

個(gè)月

原因：過(guò)度的內(nèi)膜增生

加強(qiáng)術(shù)后早期抗凝、祛聚治療，減少治療部位血栓、纖維蛋白的附著；

藥物涂層球囊、藥膜支架使用

再狹窄的患者，大多可安全地進(jìn)行再次血管成形術(shù)與腦保護(hù)裝置過(guò)大、術(shù)中移動(dòng)、器

材刺激血管內(nèi)膜相關(guān)。?

應(yīng)用尼莫地平預(yù)防，術(shù)中發(fā)生痙攣可加用硝酸甘油或罌粟堿?

選擇合適直徑的腦保護(hù)裝置?

術(shù)中輕柔操作與血小板的激活有關(guān)，包括機(jī)械性

的斑

塊破裂

，內(nèi)膜的受損，支架本身等?

預(yù)防：充分的抗血小板治療，術(shù)前術(shù)中術(shù)后充分抗凝治療。?

治療：形成血栓后可給予

rt-PA

溶栓；