急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷

急危重癥護(hù)理學(xué)嚴(yán)重創(chuàng)傷

概論創(chuàng)傷（Trauma）是指多種物理、化學(xué)和生物等致傷原因作用于機(jī)體，導(dǎo)致組織構(gòu)造完整性損害或功能障礙。創(chuàng)傷急救醫(yī)療體系由院前急救、醫(yī)院急救、后續(xù)專科治療三部分構(gòu)成。

創(chuàng)傷救治概況

根據(jù)記錄，

WHO

向全世界公布，創(chuàng)傷已經(jīng)成為青壯年人第一殺手。也就是說，

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歲如下的人群中，最重要的死亡原因就是創(chuàng)傷。在都市居民死亡原因中，創(chuàng)傷占第四位，在農(nóng)村人口中，創(chuàng)傷占第五位，從我國的記錄來看，每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)要達(dá)70萬人。創(chuàng)傷病人死亡3個峰值分布第一死亡高峰在10min內(nèi)，此為即刻死亡，數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%。第二死亡高峰出目前傷后數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，稱為初期死亡，其死亡數(shù)占創(chuàng)傷死亡的30%。創(chuàng)傷后死亡的第三高峰在創(chuàng)傷后1～4周內(nèi),占創(chuàng)傷死亡的20%，稱為后期死亡。創(chuàng)傷急救中心新概念新白金10分鐘新黃金1小時創(chuàng)傷控制手術(shù)（DamageControlOperation）新模式迅速救命手術(shù)——ICU——損傷臟器修復(fù)創(chuàng)傷小組創(chuàng)傷分類(一)按致傷原因分類(二)按損傷類型分類(三)按致傷部位分類(四)按傷情分類按致傷原因分類

交通傷銳器傷墜落傷化學(xué)傷火器傷機(jī)械傷機(jī)械傷銳器傷墜落傷

車禍按損傷類型分類1．開放性創(chuàng)傷皮膚或粘膜表面有傷口，常見如擦傷、扯破傷、切傷、砍傷、刺傷等。2．閉合性創(chuàng)傷皮膚或粘膜表面完整，常見如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。顱腦傷頜面頸部傷脊柱脊髓傷胸（背）傷腹腰傷骨盆(會陰、臀部)傷上肢傷下肢傷按創(chuàng)傷部位分類按傷情分類1．輕傷是指無生命危險，現(xiàn)場無需特殊處理的傷情。2．重傷是指臨時無生命危險，傷員生命體征穩(wěn)定的傷情，可嚴(yán)密觀測，力爭在傷后12小時內(nèi)處理3．危重傷是指有生命危險，需緊急救命處理的傷情。一、院前評分

（一）創(chuàng)傷指數(shù)創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）重要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計測算的分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分（5~30）即為TI值。TI值：5~9分為輕傷;10~16分為中度傷；>17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI>10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）（二）CRMAS評分法CRMAS評分法是以循環(huán)、呼吸、腹部狀況、運動、語言為評判原則的評分措施。每項評分內(nèi)容分為0~2三個分值，將五項的分值相加即為傷員的CRAMS得分。總分9~10為輕傷，7~8為重傷，6分為極重度傷。CRMAS評分法（三）創(chuàng)傷評分（traumascoring）

1．昏迷評分

GSC評分14~15為5分，11~13為4分，8~10為3分，5~7為2分，3~4為1分2．呼吸頻率（次/分）20~24為4分，25~35為3分，>35為2分，<10為1分，無為0分3．呼吸困難

無為1分，有為0分4．收縮血壓

>90mmHg為4分，70~89mmHg為3分，50~69mmHg為2分，0~49mmHg為1分，無脈搏為0分。5．毛細(xì)血管充盈正常為2分，延遲2秒以上為1分，無為0分。格拉斯哥昏迷評分（glasgowcomascale,GCSGCS是根據(jù)睜眼、語言和運動3項檢測指標(biāo)應(yīng)用評分的措施來評估傷員的意識障礙程度。二、院前分揀分揀傷員時要識別有生命危險但可以救活的傷員，以便優(yōu)先進(jìn)行救治和轉(zhuǎn)運。急救中應(yīng)采用批量傷員分揀法。1．危重傷合用于有生命危險需立即救治的傷員，用紅色標(biāo)識。需立即進(jìn)行創(chuàng)傷基本生命支持(BTLS)，并盡快轉(zhuǎn)運有關(guān)醫(yī)院2．重傷傷情并不立即危及生命，但又必須進(jìn)行手術(shù)的傷員，可用黃色標(biāo)識3．輕傷所有輕傷，用綠色標(biāo)識4．瀕死傷急救費時而又困難，救治效果差，生存機(jī)會不大的危重傷員，用黑色標(biāo)識批量傷員現(xiàn)場分揀環(huán)節(jié)創(chuàng)傷基本生命支持

止血

通氣搬運

固定

包扎

創(chuàng)傷基本生命支持第二節(jié)特殊創(chuàng)傷急救一、多發(fā)傷急救（一）多發(fā)傷的定義在同一機(jī)械致傷原因（直接、間接暴力，混合性暴力）作用下機(jī)體同步或相繼遭受兩種或兩種以上解剖部位或器官的較嚴(yán)重的損傷，至少一處損傷危及生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克，稱為多發(fā)傷。1頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折

2頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷

3胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂

多發(fā)傷4腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫

5泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂

6復(fù)雜性骨盆骨折(或伴休克)

多發(fā)傷7脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折

8上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷

9下肢長管狀骨骨折，下肢離斷

10四肢廣泛皮膚撕脫傷

多發(fā)傷多發(fā)傷急救（二）多發(fā)傷的特點1．生理紊亂嚴(yán)重，傷情重、變化快，死亡率高。2．休克發(fā)生率高。3．嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高。4．診斷困難，易漏診、誤診。5．感染發(fā)生率高。

6.多器官功能障礙發(fā)生率高

7.傷情復(fù)雜，處理多，治療困難。8．并發(fā)癥發(fā)生率高。危及生命的傷情評估全身傷情評估確立多發(fā)傷的診斷傷情評估多發(fā)傷急救多發(fā)傷急救——初次評估Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection氣道暢通與頸椎保護(hù)Breathing:ventilationandoxygenation呼吸：通氣與氧合Circulationwithhemorrhagecontrol循環(huán)：控制出血Disability神經(jīng)功能和殘疾評估Exposureandenvironmentalcontrol暴露與環(huán)境控制規(guī)定在最短的時間內(nèi)明確腦、胸、腹等部位與否存在致命性損傷。重要包括：

簡要問詢病史，理解傷情1監(jiān)測生命體征，判斷有無致命傷2按照“CRASHPLAN”次序檢查3必要的輔助檢查4多發(fā)傷急救——深入評估AMPLE病史Allergies過敏史Medicationscurrentlyused目前所服用的藥物Pastillness/Pregnancy過去疾病史/妊娠史Lastmeal最終進(jìn)食時間Events/Environmentrelatedtotheinjury與受傷有關(guān)的事故/環(huán)境多發(fā)傷急救——深入評估多發(fā)傷急救——深入評估各部位系統(tǒng)全面的傷情評估按照“CRASHPLAN”次序檢查，以免漏診。C—心臟（cardiac）R—呼吸（respiration）A—腹部（abdomen）S—脊柱（spine）H—頭部（head）

P—骨盆（pelvic）L—四肢（limb）A—動脈（arteries）N—神經(jīng)（nerves）多發(fā)傷急救——深入評估．必要的輔助檢查頭部：CT掃描腹部：超聲、CT掃描、對比增強X線/血管造影頜面部：X線、CT掃描骨盆：骨盆X線、泌尿生殖系增強CT掃描、尿道造影、膀胱X線、靜脈腎盂造影、對比增強CT頸部：X線、CT掃描、血管造影、多普勒超聲檢查、食管鏡檢查、咽喉鏡檢查脊柱：X線、CT掃描、MRI胸部：X線、CT掃描、血管造影、支氣管鏡檢查、超聲檢查（經(jīng)食道）四肢：X線/CT/MRI、多普勒超聲檢查、骨筋膜室壓力測定、血管造影必要的輔助檢查全身CT掃描多發(fā)傷急救——深入評估多發(fā)傷救治原則(1)脫離危險環(huán)境(2)解除呼吸道梗阻(3)處理創(chuàng)傷性氣胸(4)處理活動性出血

(5)現(xiàn)場觀測(6)傷口處理(7)抗休克(8)保留好離斷肢體現(xiàn)場救護(hù)原則是先急救生命，后保護(hù)功能；先重后輕；先急后緩多發(fā)傷救治原則1、先治療后診斷2、三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重狀況，即通氣障礙、循環(huán)障礙、和未控制的大出血。3、經(jīng)輸血補液治療無效，應(yīng)追究其原因。4、緊急狀況下在急診科行手術(shù)。多發(fā)傷救治程序V(Ventilation)保證病人有暢通的氣道及保持正常的通氣和給氧。P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心臟搏動，維護(hù)心泵功能。I(Infusion)用輸血、輸液擴(kuò)充血容量及功能性細(xì)胞外液，以防止休克的發(fā)生。實行要點：快、足。C(Controlbleeding)急救中，尤其是創(chuàng)傷急救中緊急控制明顯或隱匿性大出血。O(operation)急診手術(shù)治療。多發(fā)傷救治多發(fā)傷救治一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、(六包扎)保持呼吸道暢通，充足給氧:頭面部傷、胸部傷患者，常出現(xiàn)呼吸道阻塞，應(yīng)保持呼吸道暢通，必要氣管插管或氣管切開，中等流量吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。建立有效的靜脈通道，迅速擴(kuò)容:立即建立兩條以上的靜脈通道，穿刺困難者應(yīng)進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。首選平衡鹽液1000～ml，40～60ml/min。配血:立即抽血配血，盡快補充全血。置管:置胃管、尿管，記錄每小時尿量；血氣胸者及時進(jìn)行胸膜腔閉式引流，并觀測有無進(jìn)行性血胸。皮試:抗生素、TAT皮試。(包扎:開放性骨折及出血傷口均采用加壓包扎。)多發(fā)傷救治(1)顱腦損傷的處理：有顱腦損傷者，應(yīng)注意防治腦水腫，可用20％甘露醇與呋噻咪交替使用，也可用膠體液如白蛋白、血漿提高膠體滲透壓。如明確有顱內(nèi)血腫，應(yīng)盡早開顱減壓，清除血腫。多發(fā)傷救治(2)胸部損傷的處理：張力性氣胸緊急處理是迅速行胸腔排氣減壓。可用大號針頭在鎖骨中線外方第2或第3肋間刺人胸膜腔，立即見高壓氣體向外沖出。開放性氣胸病人急救措施為盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，然后按閉合性氣胸原則進(jìn)行治療。封閉傷口可用多層清潔布塊或厚紗布墊，在病人深呼氣末敷蓋創(chuàng)口并包扎固定。有血氣胸者，行胸腔閉式引流，當(dāng)置管后一次引出1000～1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度仍在200ml/h以上者，應(yīng)準(zhǔn)備行開胸探查術(shù)。心臟損傷者，應(yīng)及時手術(shù)修補。多發(fā)傷救治(3)腹部損傷的處理：多發(fā)傷伴有腹部傷，應(yīng)親密注意腹部體征，如狀況可疑，在B超或腹穿得以證明后，應(yīng)及時行開腹探查術(shù)，切不可為等待診斷明確而貽誤手術(shù)時機(jī)。(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定性骨盆與股骨骨折的處理：多發(fā)傷的傷員90％以上合并骨折。骨盆骨折伴失血性休克行骨盆固定及抗休克治療。多發(fā)傷救治急診床邊骨盆外固定術(shù)骨盆固定帶/床單固定損傷控制外科

(damagecontrolsurgeryDCS)定義：對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科方略，意在防止由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能的耗竭、防止“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙）”出現(xiàn)，損傷的原因互相增進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于有效減少嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率。損傷控制外科

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