醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南課件

2018穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南中華醫(yī)學會心血管病學分會中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會

2007年制訂的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》對我國穩(wěn)定性冠心?。╯tablecoronaryarterydisease，SCAD）的防治工作起到了重要的指導作用。近10年來，由于循證醫(yī)學證據的持續(xù)更新，對于SCAD病理生理機制的認識、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。為此，對2007版指南進行了內容更新，為我國SCAD患者的診治提供依據和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。

背景本指南對推薦類別的定義借鑒了國際通用的表達方式，具體如下。Ⅰ類：指已證實和/或一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用和/或有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。Ⅱa類：有關證據/觀點傾向于有用和/或有效，應用這些操作或治療是合理的。Ⅱb類：有關證據/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，可考慮應用。Ⅲ類：指已證實和/或一致公認無用和/或無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。本指南對證據級別水平定義表述如下。證據水平A：證據基于多項隨機臨床對照試驗或薈萃分析。證據水平B：證據基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據水平C：僅為專家共識意見和/或基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結果。

本指南所指的SCAD包括3種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段。定義

慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛是在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由于心肌負荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征，通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應激誘發(fā)。缺血性心肌病指由于長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。一、癥狀與心肌缺血相關的胸部不適（心絞痛）通常從以下4個方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不適通常位于胸骨體之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質：胸痛常為壓迫、發(fā)悶、緊縮或胸口沉重感，有時被描述為頸部扼制或胸骨后燒灼感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛?？砂橛泻粑щy，也可伴有非特異性癥狀如乏力或虛弱感、頭暈、惡心、坐立不安或瀕死感。呼吸困難可能為SCAD的唯一臨床表現(xiàn)，有時與肺部疾病引起的氣短難以鑒別。胸痛發(fā)作時，患者往往被迫停止正在進行的活動，直至癥狀緩解。（3）持續(xù)時間：通常持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘，大多數(shù)情況下3~5min，很少超過30min，若癥狀僅持續(xù)數(shù)秒，則很可能與心絞痛無關。（4）誘因：與勞累或情緒激動相關是心絞痛的重要特征。當負荷增加如走坡路、逆風行走、飽餐后或天氣變冷時，心絞痛常被誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是勞累之后。含服硝酸酯類藥物?？稍跀?shù)分鐘內使心絞痛緩解。診斷典型和非典型心絞痛描述見表1。對于大多數(shù)患者，根據典型心絞痛病史即可初步確立診斷加拿大心血管病學會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級。Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛；Ⅱ級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200m以內，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級：輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。二、驗前概率（pre-testprobability，PTP）了解病史后，可通過胸痛性質、性別、年齡3個因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。

PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對于左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動脈造影（coronaryangiography，CAG），必要時行血運重建。LVEF≥50%者，可根據PTP決定后續(xù)診斷路徑：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心絞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建議行運動負荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進行無創(chuàng)性影像學檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建議行無創(chuàng)性影像學檢查以確診SCAD。（4）PTP>85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者應啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。

PTP可用于合理規(guī)劃SCAD的診斷路徑。對于左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）<50%，并且胸痛典型者，建議直接行冠狀動脈造影（coronaryangiography，CAG），必要時行血運重建。LVEF≥50%者，可根據PTP決定后續(xù)診斷路徑：（1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心絞痛。（2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建議行運動負荷心電圖作為初步檢查。若診療條件允許進行無創(chuàng)性影像學檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建議行無創(chuàng)性影像學檢查以確診SCAD。（4）PTP>85%（高概率）：可確診SCAD，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者應啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。三、體征

心絞痛通常無特異性體征。胸痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有可能出現(xiàn)第三、第四心音和輕度的二尖瓣關閉不全，但均無特異性。體格檢查對于鑒別由貧血、高血壓、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意義。四、實驗室檢查評估心血管危險因素及判斷預后的重要方法。五、心電圖檢查對于疑診SCAD的患者，應行靜息心電圖檢查。靜息心電圖正常并不能除外心肌缺血，但靜息心電圖能提供患者罹患冠心病的某些信息，如既往存在心肌梗死或復極異常等。靜息心電圖可作為患者病情發(fā)生變化時的心電參照。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)日常活動時心肌缺血的證據和程度。所有患者就診時均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；所有正發(fā)生或剛發(fā)生過胸痛，臨床疑似ACS的患者均建議行靜息心電圖（Ⅰ，C）；對疑似伴有心律失常的SCAD患者建議行動態(tài)心電圖監(jiān)測（Ⅰ，C）。六、胸部X線檢查胸痛患者應常規(guī)行胸部X線檢查。對于SCAD患者，胸部X線不能為診斷或危險分層提供特征性信息。但胸部X線對某些可疑心力衰竭患者的評估是有意義的。另外，胸部X線有助于鑒別診斷肺部疾病。心絞痛癥狀不典型或疑似肺部疾病的患者建議行胸部X線檢查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者應考慮行胸部X線檢查（Ⅰ，C）。七、超聲檢查靜息經胸超聲心動圖可幫助了解心臟結構和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可見局部心室壁活動異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經胸超聲心動圖還有助于排除其他結構性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，頸動脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)內膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。所有患者均建議行靜息經胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，B）；對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（Ⅱa，C）。七、超聲檢查靜息經胸超聲心動圖可幫助了解心臟結構和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可見局部心室壁活動異常，這種情況提示罹患冠心病的可能性大。經胸超聲心動圖還有助于排除其他結構性心臟疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，頸動脈超聲檢查若發(fā)現(xiàn)內膜中層厚度（intima-mediathickness，IMT）增加和/或存在粥樣斑塊，也提示罹患冠心病的可能性增加。所有患者均建議行靜息經胸超聲心動圖檢查（Ⅰ，B）；對未確診動脈粥樣硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，應考慮行頸動脈超聲檢查，以明確是否存在IMT增厚和/或斑塊形成（Ⅱa，C）。八、診斷心肌缺血的負荷試驗

（一）負荷心電圖

負荷心電圖簡單易行，對疑診冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推薦行12導聯(lián)負荷心電圖。負荷心電圖具有診斷意義的異常變化包括負荷運動過程中心電圖2個以上導聯(lián)J點后0.06~0.08s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1mV。但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負荷試驗恢復期。具體推薦見表4。（二）負荷影像檢查1.負荷超聲心動圖：有運動能力的患者首選超聲心動圖運動負荷試驗，因其可提供生理狀態(tài)下的數(shù)據，如運動時長和運動量，心率、血壓和心電圖變化等。如患者靜息狀態(tài)下存在室壁節(jié)段性運動異常，和/或患者不能進行充分運動時，建議行藥物負荷檢查。多巴酚丁胺可作為負荷藥物。負荷超聲心動圖只能以室壁增厚異常作為缺血的標志，心肌聲學造影超聲心動圖還可額外評估心肌灌注水平，但其臨床應用經驗還不多。2.核素心肌負荷顯像（SPECT/PET）：99Tcm標記的放射性藥物是最常用的示蹤劑，配合單光子發(fā)射CT（singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT）行運動試驗。由于201Tl放射性更強，現(xiàn)在已不常應用。SPECT較運動心電圖能更精確地診斷冠心病。當患者無運動能力時，可使用藥物負荷。腺苷是常用的負荷藥物，通過激活A2A受體，可使心肌達到最大充血狀態(tài)，而誘發(fā)缺血。但腺苷同時作用于A1、A2B和A3受體，可能誘發(fā)氣管痙攣，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（選擇性A2A受體激動劑）可作為其替代用藥[16]。無上述藥物時可考慮使用三磷酸腺苷替代。使用正電子發(fā)射斷層掃描（positronemissiontomography,PET）進行心肌灌注顯像，圖像質量、診斷準確性優(yōu)于SPECT[17]。但SPECT應用更為廣泛，價格相對便宜。PET在診斷SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中對于血流定量具有獨特優(yōu)勢[18]。運動或藥物負荷影像學檢查的推薦詳見表5。九、冠狀動脈CT血管成像

冠狀動脈CT血管成像（CTA）有較高的陰性預測價值，敏感度為95%~99%。若冠狀動脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)性檢查。對于PTP為中低度（15%~65%）的疑診SCAD者，冠狀動脈CTA的診斷價值較大。冠狀動脈CTA的特異性較低，為64%~83%。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度。因此，CTA對此類患者僅能作為參考。對CTA的推薦詳見表6。

十、CAG對無法進行負荷影像學檢查[31]、LVEF<50%且有典型心絞痛癥狀的患者，或從事特殊行業(yè)（如飛行員）的患者，CAG在SCAD的確診或排除中有較高價值。經無創(chuàng)性檢查危險分層后若需確定是否需行血運重建治療，則應行CAG檢查。對高PTP伴有典型性胸痛，或臨床證據提示不良事件風險高的患者，可不進行無創(chuàng)性檢查，直接行早期CAG以確立血運重建策略。CAG檢查發(fā)現(xiàn)心外膜下冠狀動脈直徑狹窄超過50%，且患者有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查顯示患者有心肌缺血證據，可診斷為冠心病。危險分層對診斷為SCAD的患者，應進行危險分層以指導治療決策。各種危險分層方法的適用人群不同，主要方法如下：（1）依據臨床情況進行危險分層適用于所有的患者；（2）依據左心室功能進行危險分層適用于絕大多數(shù)患者；（3）依據對負荷試驗的反應進行危險分層適用于大多數(shù)患者；（4）依據CAG進行危險分層適用于選擇性的患者。本指南為危險分層提供了統(tǒng)一的標準：低風險是指年死亡率<1%，中等風險指年死亡率1%~3%，高風險指年死亡率>3%[32]。各種無創(chuàng)檢查方法判斷預后風險的定義見表7，其用于危險分層的推薦見表8、9。長期動態(tài)評估

有冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個階段，部分患者可能需要進行血運重建治療。對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變化（表10）。治療建議根據臨床癥狀學（特別是心絞痛嚴重程度）、PTP及必要的無創(chuàng)性檢查方法對預后的評價來進行診療決策（圖1）。一、藥物治療

SCAD患者接受藥物治療有兩個目的，即緩解癥狀及預防心血管事件。

（一）緩解癥狀、改善缺血的藥物

目前緩解癥狀及改善缺血的藥物主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應與預防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用，其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用。

1.β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應作為SCAD患者的初始治療藥物。β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。β受體阻滯劑常用藥物劑量見表11。2.硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀[47]。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5min含服1次直至癥狀緩解，15min內含服最大劑量不超過1.2mg。長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應注意給予足夠的無藥間期（8~10h），以減少耐藥性的發(fā)生。3.CCB：CCB通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點在于與鈣通道孔隙結合位點不同，二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛和降壓藥物。非二氫吡啶類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應小。心力衰竭患者應避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負性肌力作用的非二氫吡啶類。當心力衰竭患者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥物。若β受體阻滯劑達到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用.。4.其他藥物曲美他嗪：曲美他嗪通過調節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（Ⅱb，B）。尼可地爾：尼可地爾為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預防和長期治療。尼可地爾可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。當使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應時，可使用尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa，B）。伊伐布雷定：伊伐布雷定通過選擇性抑制竇房結起搏電流達到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥物（Ⅱa，B）。（二）改善預后的藥物此類藥物可改善SCAD患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括抗血小板藥物、調脂藥物、β受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。1.抗血小板藥物：抗血小板藥物在預防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention,PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75~100mg、1次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎上合用P2Y12受體拮抗劑）6個月。PCI或ACS后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據臨床危險因素或風險評分評價缺血和出血風險，如存在較高缺血和/或出血風險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60mg、2次/d）長期治療[49]。2.調脂藥物：已有大量證據表明缺血風險的下降和LDL-C的降幅有關。SCAD患者如無禁忌，需依據其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調脂藥物，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，推薦以LDL-C為首要干預靶點，目標值LDL-C<1.8mmol/L。若LDL-C水平不達標，可與其他調脂藥物（如依折麥布10mg、1次/d）聯(lián)合應用[5]。如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調脂藥物標準治療3個月后難以降至基本目標值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標[5]。若LDL-C基線值已在目標值以內，可將其LDL-C從基線值降低30%[5]。LDL-C達標后不應停藥或盲目減量。常用的他汀類藥物及所用劑量見表12。3.β受體阻滯劑：對心肌梗死后患者，β受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風險。對合并慢性心力衰竭的SCAD患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時應用，能顯著降低死亡風險，改善患者生活質量。β受體阻滯劑對不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護作用，目前為止尚無安慰劑對照研究支持這一觀點。4.ACEI或ARB：根據HOPE、EUROPA等研究結果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風險降低。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高?；颊撸灰獰o禁忌證，均可考慮使用ACEI或ARB。SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。二、血運重建對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據的SCAD患者、如預判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術（coronaryarterybypassgrafting，CABG）治療的潛在獲益大于風險，可根據病變特點選擇相應的治療策略。對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應用顯著降低了PCI術后長期不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據SYNTAX評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠期風險，選擇合適的血運重建策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據的患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分數(shù)（fractionalflowreserve,FFR）作為是否干預的決策依據。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預；當病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應缺血證據，或FFR≤0.8的病變進行干預。具體推薦見表14、15。危險因素管理一、血脂管理飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否選擇藥物調脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式。強烈推薦SCAD患者堅持日常身體鍛煉和控制體重（Ⅰ，B）[109-110]。建議低脂飲食。藥物治療推薦以他汀類藥物為主。二、血壓管理建議所有SCAD患者進行生活方式調整：控制體重，增加身體鍛煉，節(jié)制飲酒，限鹽，增加新鮮果蔬和低脂飲食，避免過度勞累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD患者血壓≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），在生活方式調整的同時，考慮使用降壓藥物（Ⅰ，A）[115-116]。降壓藥物應根據患者具體情況選擇，但建議包括ACEI或ARB和/或β受體阻滯劑，治療目標應<140/90mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血壓控制目標建議為130/80mmHg[119]。三、糖尿病患者血糖管理對于糖尿病病程較短，預期壽命較長的SCAD患者，HbA1c目標值≤7%是合理的（Ⅱa，B）。對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標應控制在<7.5%或<8.0%，對慢性疾病終末期患者，如紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉移、中重度認知功能障礙等，HbA1c控制目標可適當放寬至<8.5%（Ⅱa，C）。為達到HbA1c的目標值，推薦給予藥物治療（Ⅱb，A）。SCAD患者不應選用羅格列酮治療（Ⅲ，C）。四、體育鍛煉建議所有SCAD患者在日常鍛煉強度（如工作間歇的步行，家務勞動）的基礎上，每周至少5d進行30~60min中等強度的有氧鍛煉，如健步走，以增強心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。對所有患者，建議根據體育鍛煉史和/或運動試驗情況進行風險評估來指導治療和改善預后（Ⅰ，B）[128-129]。推薦首診時發(fā)現(xiàn)具有缺血風險的患者參與醫(yī)學監(jiān)督項目（如心臟康復）和由醫(yī)生指導下基于家庭的鍛煉項目（Ⅰ，A）。五、體重管理醫(yī)生應建議SCAD患者通過有計劃的鍛煉、限制熱量攝取和日常運動來控制體重，目標體重指數(shù)18.5~24.9kg/m2（Ⅰ，B）。減重治療的起始目標為體重較基線下降5%~10%。如成功，可嘗試進一步減重（Ⅰ，C）。六、戒煙SCAD患者應戒煙，避免被動吸煙，必要時可借助藥物戒斷。七、社會心理因素管理對于SCAD患者篩查是否其合并抑郁、焦慮、嚴重失眠等心理障礙，如有指征，建議進行心理治療或藥物治療（Ⅱa，B）。八、酒精管理酒精對心血管系統(tǒng)的影響尚有爭議，故不推薦飲酒。對于有飲酒史的SCAD患者，如對酒精無禁忌，建議非妊娠期女性每天飲用酒精不超過15g（相當于50度白酒30ml），男性每天不超過25g（相當于50度白酒50ml）。備用工具&資料三、糖尿病患者血糖管理對于糖尿病病程較短，預期壽命較長的SCAD患者，HbA1c目標值≤7%是合理的（Ⅱa，B）。對年齡較大、糖尿病病程較長、存在低血糖高危因素患者，HbA1c目標應控制在<7.5%或<8.0%，對慢性疾病終末期患者，如紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ級、終末期腎臟病、惡性腫瘤伴有轉移、中重度認知功能障礙等，HbA1c控制目標可適當放寬至<8.5%（Ⅱa，C）。為達到HbA1c的目標值，推薦給予藥物治療（Ⅱb，A）。SCAD患者不應選用羅格列酮治療（Ⅲ