手術(shù)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的控制

手術(shù)傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的控制盡管醫(yī)生和公眾對手術(shù)部位感染的認(rèn)識日益增加，而且臨床上針對感染的控制工作有了明顯進(jìn)步，但手術(shù)部位感染（SSI）仍然是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。（美國）疾病控制與預(yù)防中心（CDC）將SSI分為:1.手術(shù)切口感染皮膚及皮下組織感染（即淺表切口SSI）手術(shù)切口深部軟組織感染（深部切口SSI，如深筋膜和肌肉層的感染）2.器官/組織間隙感染兩類。器官-組織間隙感染包括所有手術(shù)切口之外的術(shù)中曾經(jīng)切開或操作涉及到的解剖結(jié)構(gòu)（如器官或組織間隙）CDC估計(jì)（美國）每年發(fā)生的SSI近500,000例，差不多是所有院內(nèi)感染病例數(shù)的1/4。研究表明SSI能降低健康相關(guān)的生活質(zhì)量、使再入院的風(fēng)險(xiǎn)加倍、延長住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等。脊柱術(shù)后傷口感染發(fā)生率介于1%-10%之間，通常會明顯加重患者病變，并容易導(dǎo)致療效較差。脊柱術(shù)后感染的類型和嚴(yán)重程度通常與手術(shù)復(fù)雜程度相關(guān)。脊柱損傷病例的術(shù)后感染率通常高于使用內(nèi)固定的擇期手術(shù)病例。增加術(shù)后傷口感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素:吸煙、肥胖、糖尿病、長期使用激素、酗酒、營養(yǎng)不良、既往感染病史、以及手術(shù)時(shí)間較長和/或預(yù)計(jì)失血量增加等。另外,還有一些可由手術(shù)醫(yī)師直接控制的危險(xiǎn)因素:A.對篩查及消毒滅菌計(jì)劃;B.術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備;C.手衛(wèi)生工作等。美國學(xué)者SavageJW等通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，總結(jié)了目前可以通過調(diào)整而可能降低患者接受脊柱手術(shù)的患者發(fā)生術(shù)后SSI風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素。總結(jié)了針對當(dāng)前預(yù)防SSI中證據(jù)等級最高的可控性因素，重點(diǎn)確定了下述8個(gè)因素：A.術(shù)前篩查甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的篩查及滅菌方案、B.抗菌淋浴C.抗菌衣著D.術(shù)前皮膚準(zhǔn)備E.外科醫(yī)師手衛(wèi)生F.抗生素灌洗和/或使用萬古霉素粉劑G.閉式引流H.抗菌縫線縫合。術(shù)后感染是由多種因素導(dǎo)致的，通常包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面的因素。幾乎所有術(shù)后感染病例都來自于手術(shù)操作中傷口發(fā)生的細(xì)菌污染，其中最主要的污染細(xì)菌來源于定植于患者皮膚的內(nèi)源性菌落。絕大多數(shù)皮膚定植細(xì)菌是凝固霉陰性的葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌以及棒狀桿菌。而導(dǎo)致SSI的最常見病原菌是金黃色葡萄球菌。導(dǎo)致出現(xiàn)SSI的細(xì)菌負(fù)荷決定于多種因素。包括病原菌毒力、傷口局部情況、以及宿主的免疫力等。值得注意的是，目前由耐藥菌如MRSA和耐萬古霉素腸球菌引起的SSI明顯增多。Pulido等確定下述情況是導(dǎo)致假體周圍關(guān)節(jié)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：ASA分級較高、病態(tài)肥胖、異體輸血、術(shù)后發(fā)生房顫、心肌梗死、尿路感染、以及住院時(shí)間較長。最近一項(xiàng)針對RCT研究的meta分析結(jié)果顯示，脊柱手術(shù)中使用預(yù)防性抗生素后使SSI的發(fā)生率降低了63%。美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）和北美脊柱外科學(xué)會（NASS）圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用指南均強(qiáng)調(diào)切皮前即應(yīng)達(dá)到較高的血漿和軟組織內(nèi)血藥濃度。應(yīng)選用針對包括金葡菌在內(nèi)的廣譜抗生素，如第一代或第二代頭孢菌素。而對?內(nèi)酰胺過敏的病例則可選用克林霉素或萬古霉素。盡管單次劑量的抗生素就可能達(dá)到足夠的預(yù)防目的，但多數(shù)指南均支持術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)使用。研究者已經(jīng)評估了一些可控制的因素所制定的預(yù)防策略，包括降低細(xì)菌暴露和細(xì)菌負(fù)荷在內(nèi)的預(yù)防措施的臨床效果。這些措施包括術(shù)前篩查皮膚病原菌情況、以抗菌淋浴和/或抗菌衣著達(dá)到清除病原菌定植、以消毒劑進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備、手衛(wèi)生、局部抗生素灌洗和/或使用萬古霉素粉劑、閉式引流、以及抗菌縫線縫合等。術(shù)前篩查MSSA和MRSA研究證實(shí)金黃色葡萄球菌是導(dǎo)致SSI的主要病原菌。流行病學(xué)調(diào)查提示大多數(shù)SSI是由患者本身攜帶的病原菌所導(dǎo)致的。一項(xiàng)監(jiān)測研究結(jié)果顯示25%-30%社區(qū)人群存在金葡菌定植，其中包括5%的MRSA。常見的細(xì)菌定植部位為鼻孔、腹股溝、腋窩、以及肛周區(qū)域。鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌是發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生率是非攜帶者的2-9倍。而在擇期手術(shù)前確定金葡菌攜帶者并清除定植細(xì)菌能顯著降低術(shù)后SSI。相應(yīng)處理措施包括對攜帶者術(shù)前5天內(nèi)每日以2%洗必泰淋浴一次，以及以2%莫匹羅星軟膏每天兩次鼻腔內(nèi)給藥。莫匹羅星軟膏鼻腔內(nèi)給藥是目前最有效的清除鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌的方法，它對MRSA有效。圍手術(shù)期抗生素選擇如下MSSA攜帶者可選用頭孢唑啉或克林霉素，而MRSA攜帶者可選用萬古霉素。MRSA攜帶者術(shù)后SSI的發(fā)生率高于MSSA攜帶者。多項(xiàng)相關(guān)研究均顯示術(shù)前篩查發(fā)現(xiàn)接受18%-25%的骨科擇期手術(shù)病例為鼻腔金黃色葡萄球菌攜帶者，而攜帶者更容易發(fā)生術(shù)后院內(nèi)感染及SSI。清除定植細(xì)菌的方案能有效降低金黃色葡萄球菌攜帶者出現(xiàn)院內(nèi)感染和SSI的發(fā)生率，并且風(fēng)險(xiǎn)較低。術(shù)前“淋浴”術(shù)前淋浴目的在于降低術(shù)前定植于患者皮膚的基礎(chǔ)細(xì)菌負(fù)荷?？咕轮壳暗南嚓P(guān)研究均表明，術(shù)前一天以洗必泰浸潤的衣物覆蓋于計(jì)劃手術(shù)的區(qū)域進(jìn)行清除定植菌處理的病例，術(shù)后SSI的發(fā)生率均明顯低于未進(jìn)行相應(yīng)處理者。術(shù)中皮膚準(zhǔn)備臨床上最常使用的皮膚消毒劑是碘和洗必泰與異丙醇組成的混合劑。有3項(xiàng)RCT研究比較了不同皮膚消毒劑對皮膚定植菌株的清除效果，其中2項(xiàng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)由2%葡萄糖酸氯己定與70%異丙醇組成的ChloraPrep清除足踝手術(shù)部位細(xì)菌的效果優(yōu)于由0.7%碘與74%異丙醇組成的DuraPrep及含3%的氯二甲酚的Technicare；但另一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)ChloraPrep和DuraPrep對皮膚菌株的清除率無明顯差異。手衛(wèi)生當(dāng)前手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手衛(wèi)生時(shí)采用的方法與病人皮膚處理相似。Fletcher等在一項(xiàng)綜述中總結(jié)了最新的臨床證據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管含葡萄糖酸氯己定的外科刷手法能有效降低皮膚定植菌株數(shù)，但術(shù)后SSI發(fā)生率并無差異。傷口沖洗及萬古霉素粉劑的使用傷口沖洗能清除組織碎屑，減少細(xì)菌污染。盡管有研究發(fā)現(xiàn)以稀碘伏液沖洗傷口能顯著降低術(shù)后SSI發(fā)生率，而且并無不良反應(yīng)和/或不良事件發(fā)生，但在美國這種做法并未得到FDA的批準(zhǔn)。研究也表明，后路脊柱內(nèi)固定手術(shù)病例在關(guān)閉傷口之前于創(chuàng)腔中放入適量萬古霉素粉劑能顯著降低術(shù)后傷口感染率。閉式引流脊柱外科術(shù)后留置引流管的目的在于減少創(chuàng)腔中積血量，理論上這樣做有助于防止硬膜外血腫形成及傷口并發(fā)癥。但由于引流管與體外環(huán)境相通，因此有增加SSI的可能性。2007年的一篇Cochrane綜述評估了36項(xiàng)研究5,464例接受不同骨科手術(shù)治療的病例，結(jié)果顯示是否留置引流管者術(shù)后傷口并發(fā)癥發(fā)生率如傷口感染、血腫形成、傷口裂開及再手術(shù)率等并無顯著區(qū)別。抗菌縫線目前臨床上已經(jīng)使用抗菌縫線來縫合傷口以降低SSI發(fā)生率。體外研究證明三氯生涂層的抗菌縫線能使革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌的粘附率降低75%。臨床研究也證實(shí)了抗菌縫線降低SSI的有效性。贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。362、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖