肝疾病第三十五章81講解

第三十五章

肝疾病肝棘球蚴病第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握肝包蟲(chóng)的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則肝包蟲(chóng)的診斷及鑒別診斷肝包蟲(chóng)的病因、病理及流行病學(xué)情況肝棘球蚴?。╡chinococcosisoftheliver）又稱肝包蟲(chóng)?。╤ydatiddiseaseoftheliver），系棘球絳蟲(chóng)的蚴感染所致的人畜共患病

肝包蟲(chóng)病是臨床上最常見(jiàn)的一種棘球蚴病，約占75%，其次是肺包蟲(chóng)病，約占15%一、概述1.公認(rèn)的致病絳蟲(chóng)有四種：細(xì)粒棘球絳蟲(chóng)、泡狀棘球絳蟲(chóng)或多房棘球絳蟲(chóng)、伏氏棘球絳蟲(chóng)和少節(jié)棘球絳蟲(chóng)。其形態(tài)、宿主和分布地區(qū)略有不同2.流行情況：包蟲(chóng)病主要流行于西部畜牧地區(qū)和半農(nóng)半牧區(qū)，其余各地報(bào)道，以細(xì)粒棘球病最多見(jiàn)，局部地區(qū)泡狀棘球病的患病率也較高

二、病因與病理3.肝包蟲(chóng)囊腫的生物學(xué)構(gòu)成：肝包蟲(chóng)囊腫的囊壁分為內(nèi)囊和外囊兩層，內(nèi)囊的壁又分為角質(zhì)層和生發(fā)層。（如下圖所示）二、病因與病理囊性肝包蟲(chóng)生物學(xué)結(jié)構(gòu)示意圖肝實(shí)質(zhì)外膜外囊囊性肝包蟲(chóng)外囊及周圍肝組織的病理學(xué)改變4.肝包蟲(chóng)病的病理學(xué)改變多數(shù)肝包蟲(chóng)囊腫生長(zhǎng)緩慢，不同階段其病理改變呈多樣性，如：包蟲(chóng)囊腫大小不一，內(nèi)囊可呈單囊、多子囊、內(nèi)囊塌陷甚至壞死

二、病因與病理單囊型多子囊型內(nèi)囊塌陷型1.初期無(wú)明顯癥狀，常在致病多年后體格檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，亦有因偶爾發(fā)現(xiàn)腹部腫塊或因囊腫導(dǎo)致壓迫癥狀或引起并發(fā)癥而就醫(yī)者

（一）臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥（二）常見(jiàn)并發(fā)癥肺部感染、肝膈支氣管瘺咳出子囊腹脹、

包蟲(chóng)種植導(dǎo)致腸梗阻、致命性過(guò)敏反應(yīng)梗阻性黃疸或膽管炎破入腹腔

破入膽道

破入胸腔三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥1.包蟲(chóng)囊破裂2.包蟲(chóng)囊壓迫出現(xiàn)黃疸巴德一吉亞利綜合征第一肝門(mén)

肝靜脈

（二）常見(jiàn)并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥3.其他并發(fā)癥類似肝膿腫，但全身癥狀較輕因蟲(chóng)體抗原沉積腎小球而引起感染過(guò)敏反應(yīng)膜性腎小球腎炎

蟲(chóng)體抗原如循環(huán)系統(tǒng)，如反復(fù)蕁麻疹（二）常見(jiàn)并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥應(yīng)了解病人是否有流行地區(qū)居住史，及犬、羊等接觸史

1.腹部B超：診斷準(zhǔn)確率高，同時(shí)可在術(shù)前確定包蟲(chóng)的發(fā)育階段和臨床病理分型（下圖為WHO超聲影像學(xué)分型，是根據(jù)不同的臨床病理分型的影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行劃分的）（一）病史四、診斷單囊型（CE1）多子囊型（CE2）內(nèi)囊塌陷型（CE3）實(shí)變型（CE4）鈣化型（CE5）（二）輔助檢查Gharbi.19812.腹部增強(qiáng)CT和MRI：診斷價(jià)值很高，能顯示囊腫與肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，疑有膽道受累時(shí)，可行MRCP檢查（下圖為CT影像學(xué)分型）囊型病灶（CL型）單囊型（Ⅰ型）多子囊型（Ⅱ型）內(nèi)囊塌陷型（Ⅲ型）實(shí)變型（Ⅳ型）鈣化型（Ⅴ型）四、診斷（二）輔助檢查3.X線檢查：外囊鈣化時(shí)，可顯示環(huán)形或弧形鈣化影

4.免疫學(xué)檢查：常用于流行病學(xué)篩查。包蟲(chóng)囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoniskintest）陽(yáng)性率可達(dá)90%～95%；補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)70%～90%，檢測(cè)結(jié)果可用于輔助診斷

四、診斷（二）輔助檢查五、治療（一）手術(shù)治療（二）藥物治療（三）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽吸術(shù)（PAIR）（四）觀察治療方法五、治療（一）手術(shù)治療為首選，原則是：盡量完整摘除外囊，清除內(nèi)囊，避免囊液外溢，防止復(fù)發(fā)；合理處理殘腔及膽瘺，減少術(shù)后并發(fā)癥五、治療（一）手術(shù)治療1.外囊完整剝（切）除術(shù)該術(shù)式較好地解決了術(shù)后復(fù)發(fā)和殘腔并發(fā)癥的問(wèn)題，可做為根治性手術(shù)的首選方式

外囊“外膜”外囊壁與肝周組織在解剖上是可以分離的五、治療（一）手術(shù)治療閉合式肝包蟲(chóng)外膜內(nèi)外囊完整摘除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療2.內(nèi)囊摘除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式關(guān)鍵是避免囊液外溢和頭節(jié)的滅活

內(nèi)囊內(nèi)囊摘除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療3.肝部分切除或肝葉切除術(shù)適用于局限的單發(fā)或多發(fā)囊腫或囊腔引流后殘腔難以閉合者

肝部分切除或肝葉切除術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理在行外囊完整剝（切）術(shù)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎通向囊腔的膽管支部分外囊切除時(shí)，應(yīng)仔細(xì)縫扎殘留外囊壁上每個(gè)小的膽管開(kāi)口肝門(mén)部膽管瘺口較大者，可行瘺口空腸Roux-en-Y吻合術(shù)囊內(nèi)容物破入膽道時(shí)，需行膽總管探查術(shù)五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理仔細(xì)尋找膽瘺口，小膽瘺口予以縫扎五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理大膽瘺口，也可直接縫扎五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）CystLHDRHDLHDRHDCCDCCDLHDRHDCCDT-tube五、治療（一）手術(shù)治療4.膽瘺的處理復(fù)雜膽瘺：肝內(nèi)膽腸吻合術(shù)（Roux-en-Y）五、治療1.外囊自發(fā)破裂2.無(wú)法游離病肝3.外囊破裂不可避免

外囊與周圍結(jié)構(gòu)粘連緊密

外囊與“外膜”間隙不明確患者不能耐受

閉合性外膜內(nèi)外囊完整切除首選開(kāi)放性外膜內(nèi)外囊完整切除次選開(kāi)放性外膜內(nèi)外囊次全切除第三選

肝切除第四選內(nèi)囊摘除第五選五、治療（二）藥物治療藥物治療通常難以達(dá)到治愈的效果，適用于早期囊腫小、外囊壁薄、有廣泛播散和手術(shù)危險(xiǎn)性大的病人。常用藥物是阿苯達(dá)唑（albendazole）五、治療（三）PAIRB超引導(dǎo)下，穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入囊腫吸盡囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化鈉溶液，保留10～15分鐘后將其抽吸出。此方法適用于體積較小、位于肝組織內(nèi)的I型囊腫，可多次使用，達(dá)到殺滅蟲(chóng)體的目的；不適用于囊腫和膽管相通的病人五、治療（四）觀察囊腫實(shí)變、直徑小于5cm或鈣化（IV、V型）且無(wú)癥狀者，可隨訪觀察

肝包蟲(chóng)病是牧區(qū)及半農(nóng)半牧區(qū)常見(jiàn)的人畜共患病，患者一般