小兒結核病第7版課件

病例演示患兒，男，1歲5個月。因“發(fā)熱20余天”就診。20余天前無明顯誘因下低熱，納差，活動少，盜汗明顯。近2天輕咳，在當?shù)亟o抗生素治療無明顯效果。兩便基本正常。體檢：T37.7℃，P105/分，R36/分，G7.5kg神清，呼吸平穩(wěn)，淺表淋巴結不大，營養(yǎng)欠佳，貧血貌，雙肺呼吸音清，HR112次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未及。四肢肌張力正常，克布氏征（－）。輔檢：肝腎功能正常。血常規(guī)：WBC9.5×109/L，RBC2.7×1012/L，HB80g/L，PLT255×109/L。二便常規(guī)正常。全胸片：雙肺門影增濃。PPD試驗。1小兒結核病第7版病例演示3天后，PPD（+）0.8×0.8cm。診斷：肺門淋巴2小兒結核病第7版小兒結核病

TuberculosisinChildren安徽省立醫(yī)院兒科潘家華3小兒結核病第7版歷史盡管結核病是一種古老的疾病，但是其仍然是重要的公眾健康的問題；在發(fā)展中國家結核病仍在蔓延：

---貧困，

---快速的城市化進程，

---人類免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下，

---新的藥物耐藥。（公元前460-377年---希波克拉底）4小兒結核病第7版歷史---三個發(fā)現(xiàn)60年???藥物卡介苗結核菌RobertKoch，1882---公元700年BCG研制成功，1908，ColmtteGuerinSM的發(fā)現(xiàn)-1944，1950年-PSA、INH、RFP相繼問世可喜三個里程碑已是已是比較遙遠的歷史5小兒結核病第7版糟糕的全球現(xiàn)狀---WHO估計每年有120萬的兒童患結核；每年45萬的兒童死于結核；在一些發(fā)展中國家：

---約40%的結核存在于兒童中，

---住院兒童10%是結核，

---在高流行地區(qū)10%的兒童死于結核。多數(shù)專家認為上述估計是保守的6小兒結核病第7版兒童結核診斷難病原學：患有肺結核兒童僅有5%~10%在胃液或痰涂片找抗酸桿菌；新技術（如PCR）不能提高診斷兒童結核的能力；大多數(shù)國家（包括發(fā)達國家）診斷兒童結核：結核接觸史、PPD陽性、X線異常。7小兒結核病第7版結核感染后發(fā)展趨勢95%5%~10%隱性感染不治療空洞型肺結核或肺外結核12M

年齡小和或免疫低下兒童原發(fā)感染后不久就發(fā)展成活動性結核病

8小兒結核病第7版病因與發(fā)病機制

（發(fā)病的三個環(huán)節(jié)）

9小兒結核病第7版?zhèn)鞑ピ?--病原體（人型、牛型對人致病）類脂質(zhì)（磷脂、脂肪酸、臘脂-與抗酸染色有關）：與上皮樣細胞和結核結節(jié)有關；蛋白質(zhì)：與致敏、結素反應有關；多糖體：脂肪阿拉伯多聚糖抗體的檢測。10小兒結核病第7版?zhèn)魅就緩剑汉粑溃猴w沫、痰液（塵埃）；消化道：污染牛型結核菌的牛奶、人型結核菌的食物、手摸痰及塵埃；皮膚、胎盤：少見。11小兒結核病第7版anopenactiveTBpatientTransmission12小兒結核病第7版機體的反應性

是否患病取決于結核菌數(shù)量、毒力及機體免疫力及遺傳因素變態(tài)反應；細胞免疫；變態(tài)反應與細胞免疫關系。13小兒結核病第7版遲發(fā)型變態(tài)反應

TBB初次感染機體

4~8W后機體對TBB及其代謝產(chǎn)物（PPD）

產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應

肺原發(fā)性病灶周圍大片炎皰癥性結膜炎、病灶滲出反應、干酪壞結節(jié)性紅斑、性炎癥，癥死、全身一過性多發(fā)性可局限癥狀

關節(jié)炎

BCG干預危險階段---嚴重的結核病14小兒結核病第7版15小兒結核病第7版機體免疫反應

TBB使TLC（CD4）致敏表面抗體樣受體接觸TBB/PPD

多種淋巴因子（巨噬細胞趨化、移動抑制、活化因子—IFN-γ--CTL、CD8、NK）

巨噬細胞聚集、活化、吞噬、殺滅結核菌上皮樣細胞、結核結節(jié)、病變局限16小兒結核病第7版變態(tài)反應與免疫關系初次感染4—8W可產(chǎn)生變態(tài)反應，同時獲得免疫；菌少、巨噬細胞活躍：TB菌被消滅，獲得細胞免疫；菌多、毒力大、變態(tài)反應強：干酪壞死、播散；菌中等：病變局限；免疫力不全、菌量少、中：發(fā)病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或營養(yǎng)不良）17小兒結核病第7版IL-12CD4IFN-γNK、CTL、CD818小兒結核病第7版二、分類（原發(fā)和繼發(fā)）原發(fā)繼發(fā)年齡小兒、青少年、成人青少年、成人感染源外源性（初次）：原發(fā)綜合征/PLNTB、致敏前血癥（血行播散、無明現(xiàn)組織反應及臨床癥狀）內(nèi)源性：潛伏的轉(zhuǎn)移灶、潛伏/部分愈合的原發(fā)灶；外源性：與開放性PTB接觸后再感染部位肺、腸、咽、腦肺尖/鎖骨下區(qū)轉(zhuǎn)歸吸收好轉(zhuǎn)（吸收、鈣化、硬化）；進展（空洞、氣管內(nèi)膜、干酪性肺炎、PLNTB、胸膜）；惡化（肺內(nèi)、全身播散）；潛伏：肺尖、PLN、腎、骨骺、腦。吸收、纖維化、鈣化；干酪壞死、液化、空洞、支播。19小兒結核病第7版

三、診斷

早期發(fā)現(xiàn)病灶；判斷活動性。20小兒結核病第7版病史結核中毒癥，可高熱1~2周后轉(zhuǎn)為低熱、盜汗、

乏力、食欲減退、消瘦；結核接觸史：活動性開放性肺結核病人的密切接觸；卡介苗接種史；反復呼吸道感染史；哮喘史；類百日咳癥狀；傳染病史：麻疹、百日咳。21小兒結核病第7版體檢體征少蒼白、消瘦、淺表淋巴結腫大、無肺部體征；結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎、卡介苗瘢痕。22小兒結核病第7版結核菌素試驗試劑：oldtuberculin,OT,0.1ml--1:2000,0.05mg,5u；proteinpurifiedderivative,PPD,0.1ml,5u。方法：部位：前臂掌側中下1/3交界處；深度：皮內(nèi)；直徑：6~10mm,<6mm另側重做；濃度：0.1ml--1:2000,5u；營養(yǎng)不良--1:100；結節(jié)性紅斑、皰疹性結膜炎；多發(fā)性關節(jié)炎、疑活動性結核--1:10000。23小兒結核病第7版觀察結果：48~72小時局部硬結直徑(--)-------<5mm；(+)-------5~9mm；(++)--------10~19mm；(+++)---------=/>20mm；(++++)----------水皰、壞死、淋巴管炎、雙圈；（+++）/（++++）為強陽性。24小兒結核病第7版25小兒結核病第7版臨床意義26小兒結核病第7版陽性反應（未做過卡介苗）（+~++）---<3歲者：新近感染，愈小愈活動；兒童：感染過，不一定活動；（+++~++++）---活動性結核；由陰轉(zhuǎn)陽或<10mm轉(zhuǎn)>10mm，且增加6mm以上示新感染或活動性結核。27小兒結核病第7版28小兒結核病第7版

自然感染與卡介苗的區(qū)別29小兒結核病第7版陰性反應：未感染/感染但生物學痊愈；感染后時間未到；試劑失效及技術誤差（空針20分—丟失25%、<0.1ml、注入皮下、稀釋時間長）；假陰性麻疹、麻疹疫苗、風疹感染3周內(nèi)；重癥結核：粟粒性結核、結腦、干酪性肺炎；免疫抑制劑4~6周后；重度營養(yǎng)不良；先天性免疫功能缺陷：胸腺發(fā)育不全、嚴重聯(lián)合免疫缺陷、共濟失調(diào)毛細血管擴張癥。30小兒結核病第7版實驗室檢查--1病原學：厚涂片抗酸染色加改良抗酸染色（痰、胃液、腦脊液等）；培養(yǎng)+L-型培養(yǎng)，BACTEC系統(tǒng)；

DNA探針；聚核酶鏈反應（PCR）；

動物接種；免疫學（測Ag、Ab—IgG、IgM）；31小兒結核病第7版實驗室檢查--2病理：淋巴結穿刺/活檢—朗罕細胞、結核結節(jié)、干酪壞死；外周血：貧血、白血病高（重）、N↑--活動；ESR↑/CRP(+)---活動；32小兒結核病第7版實驗室檢查--3纖支鏡（內(nèi)膜結核、肺門淋巴結結核）：淋巴結腫大壓迫致氣管狹窄、與支氣管壁粘連、固定、活動受限、黏膜充血、水腫、炎癥浸潤、潰瘍、肉芽、管腔腫塊（穿孔前）、淋巴支氣管漏（穿孔后）---火山樣、紅、干酪壞死；X—線（CT優(yōu)于胸片）：病變范圍及性質(zhì)（不典型--小圓形、小片狀影、葉段炎癥，肺門淋巴結大—結節(jié)型、炎癥型、微小型（紋亂、肺們形態(tài)異常、變寬、小結節(jié)、小點狀）。33小兒結核病第7版34小兒結核病第7版35小兒結核病第7版36小兒結核病第7版37小兒結核病第7版38小兒結核病第7版39小兒結核病第7版40小兒結核病第7版41小兒結核病第7版判斷活動TB中毒癥狀/結節(jié)性紅斑或皰疹性結膜炎；OT>20mm/<1歲陽性未做卡介苗；ESR升高無其它原因/CRP(+);痰、胃液、體腔液找到TB菌；病灶周圍浸潤、空洞或血型波散；纖支鏡有明顯的TB灶。42小兒結核病第7版四、預防控制感染源：隔離治療活動性結核（痰菌陽性）成人，牛奶管理消毒；增強易感者免疫力：營養(yǎng)、衛(wèi)生、防麻疹、百日咳；接種卡介苗：用減毒或滅活牛型TBB肺外原發(fā)感染機體對結核菌產(chǎn)生免疫力；預防性服藥：INH10mg/kg?d×6---12M.43小兒結核病第7版接種卡介苗對象：新生兒、OT(--)的小兒和青少年；方法：皮內(nèi)；復種時間：3歲、7歲、12歲；禁種：OT陽性、局部濕疹或全身皮膚病、急性傳染病恢復期、先天性胸腺發(fā)育不全/嚴重聯(lián)合免疫缺陷病。44小兒結核病第7版預防性服藥指征---預防活動性、肺外、青春期TB<3歲自然感染；OT陽性伴TB中毒癥；OT陽性，麻疹、百日咳、HIV、AICS小兒；與開放性結核密切接觸者；OT(--)(+),未做卡介苗或OT強陽性；OT（+）需長時間用激素或免疫抑制劑。45小兒結核病第7版預防性服藥方法INH每日l0mg／kg，療程6—9個月；3HR。46小兒結核病第7版五、治療一般治療；抗癆治療？；激素治療（嚴重者）。47小兒結核病第7版抗癆藥物使用原則早期：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；規(guī)則：每天早晨空腹一次用藥，不隨意停藥或換方案；全程：短程6~9月，長程（標準）1~1.5年；聯(lián)合：細菌代謝狀況、細胞內(nèi)外—協(xié)同、副少、減低耐藥；適量：減少副作用---足量難堅持，量低無效；分段：3~4種藥強化2~4月，2種藥鞏固6~12月。48小兒結核病第7版藥物藥物劑量（mg/kg?d）機制副作用INH10~15抑制DNA精神興奮、周圍N炎RFP10~15抑制RNA肝損PZA20~30抑制攝氧、干擾代謝肝損SM20~30抑制細菌蛋白合成第８對顱N損害EMB15~25

與鎂離子螯合，干擾RNA合成球后視N炎49小兒結核病第7版短程化療方案2SHRZ/4HR；２HRZ/4HR；2EHRZ/4HR；2HRZ/4H3R3。50小兒結核病第7版HRZ(衛(wèi)肺特)HRE(衛(wèi)肺寧)51小兒結核病第7版結核病化療的現(xiàn)代觀念

（抗菌藥物取決于３個條件）結核菌代謝狀況：藥物濃度：為MIC１０倍以上殺菌；細菌所處環(huán)境（酸堿度）。52小兒結核病第7版結核菌代謝狀況：

代謝旺盛菌－－空洞壁內(nèi)大量繁殖，pH中性好－－SM好，INH、RFP次之；間斷分裂繁殖菌：閉合干酪病灶中，菌量少，靜止期，代謝緩－－RFP好，INH次之；偶而分裂繁殖菌：巨嗜細胞內(nèi)，少，幾乎不分裂，代謝微弱－－PZA好，INH、RFP次之。53小兒結核病第7版藥物濃度（達MIC１０倍以上殺菌）INH,RFP：細胞內(nèi)外－－－全殺菌藥；SM：細胞外－－－半殺菌藥；PZA：細胞內(nèi)－－－半殺菌藥。54小兒結核病第7版細菌所處環(huán)境（酸堿度）INH、RFP---pH5~8;SM----中性／偏堿性；PZA-----偏酸性。55小兒結核病第7版結核性腦膜炎

(tuberculousmeningitis,TBM)56小兒結核病第7版一、概述嚴重結核病之一；原發(fā)感染6月至1年內(nèi)發(fā)生；病死率100%下降，但診斷不及時、治療不合理，病死率和后遺癥仍高。57小兒結核病第7版顱內(nèi)已形成的結核灶破潰入蛛網(wǎng)膜下腔自行擴散經(jīng)腦動脈菌血癥經(jīng)脈絡膜直接蔓延中耳乳突脊柱結核炎癥滲出、壓迫顱部神經(jīng)顱神經(jīng)癱炎癥滲出、粘連阻塞腦脊液腦積水血管炎癥，腦軟化肢體癱炎癥充血水腫顱內(nèi)壓增高腦膜及腦實質(zhì)粟粒型結核原發(fā)結核（活動）二、發(fā)病機制58小兒結核病第7版三、病理腦膜：軟腦膜、蛛網(wǎng)膜充血水腫、滲出、結核結節(jié)，腦底部明顯；顱神經(jīng)：漿液纖維蛋白滲出物多聚集在腦底部及神經(jīng)鞘包圍顱神經(jīng)---面、舌下、動眼、外展；急性動脈炎（早）、栓塞性動脈炎（晚）軟化灶（癱）、出血；腦室管膜炎、腦積水：脈絡叢滲出、腦室管膜炎、腦室擴張、腦萎縮；腦實質(zhì)：結核瘤、干酪壞死；脊髓病變：有時炎癥蔓延至脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根。59小兒結核病第7版四、臨床表現(xiàn)-1早期（1~2周）：起病緩、性格改變，也可急性起病，嬰兒以高熱、驚厥為首發(fā)癥狀，也有以癱瘓為首發(fā)表現(xiàn)，也可很長達5個月；中期（腦膜刺激期---1~2周）：中樞神經(jīng)功能紊亂----感覺過敏、意識模糊、昏睡、驚厥；腦膜刺激征----<1歲不典型；60小兒結核病第7版四、臨床表現(xiàn)-2顱內(nèi)高壓-----頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視乳頭結核結節(jié)、前囟隆起；顱神經(jīng)損害----面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)；血管舒縮失調(diào)----面色易變、皮膚劃紋征。晚期（昏迷期--1~3周）：半昏迷、昏迷、頻繁抽搐、角弓反張、去大腦強直。61小兒結核病第7版四、臨床表現(xiàn)-3---不典型表現(xiàn)嬰兒以高熱、驚厥為首發(fā)癥狀；早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者，可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；早期出現(xiàn)腦血管損害者，可表現(xiàn)為肢體癱瘓；合并腦結核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；當顱外結核病變極端嚴重時，可將腦膜炎表現(xiàn)掩蓋而不易識別；在抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。62小兒結核病第7版五、實驗室檢查腦脊液常規(guī)、生化、病原學、特異檢查，不典型者動態(tài)觀察；PPD---陽性率低，故陰性不能排除；胸片：原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結結核、粟粒性肺結核，陰性不能排除；頭顱CTorMRI：水腫、梗塞、萎縮、結核瘤、鈣化灶、腦室擴大腦積水、基底池陰影增強。63小兒結核病第7版64小兒結核病第7版65小兒結核病第7版

腦脊液常規(guī)、生化、病原學不典型者動態(tài)觀察壓力WBC×106/L分類外觀蛋白(g/L)0.5~2糖氯結核菌增高50~500L高，N高（早或瘤破潰）清或毛玻璃狀，混，黃（阻塞），薄膜降低正常（早）降低沉淀/薄膜涂片<50~100（腦實質(zhì)炎）>1000(進展/TB瘤破潰)66小兒結核病第7版幾種腦炎腦膜炎的腦脊液的改變壓力外觀潘氏試驗白細胞數(shù)蛋白g/L糖氯化物其他106/Lmmol/Lmmol/L新生兒30-80清-0-100.2-0.42.2-4.4118-132兒童70-180高混濁++～+++數(shù)百～數(shù)明顯涂片培養(yǎng)可千多核為主明顯增高減低發(fā)現(xiàn)致病菌較高低（阻50～500增高，阻涂片抗酸桿菌塞時）毛玻璃+～++淋巴為主塞時更高減低減低培養(yǎng)結核菌偶爾上千

可陽性PPD

抗體、PCR正常或正?！珨?shù)百正常或稍高清±～++淋巴為主稍高正常正?；X結腦病腦67小兒結核病第7版腦脊液特異檢查乳酸鹽：界值為30mg/L，結腦、化腦高(動態(tài)觀察)，病腦不高；腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：存于T細胞中，結腦患者腦脊液ADA增高(>9u／L)，發(fā)病1個月內(nèi)明顯增高，治療3個月后明顯降低；Ig：結腦--G,M,A;病腦變化不大；化腦M；特異性抗體檢測（抗脂肪酸阿拉伯多聚糖抗體）---早期診斷。68小兒結核病第7版六、診斷和鑒別診斷69小兒結核病第7版診斷（早）仔細詢問病史：接觸史、接種史、麻疹百日咳史、結核中毒癥、吐、嗜睡、性格改變；密切觀察病人：有結核史出現(xiàn)CNS癥狀、體征，營養(yǎng)不良有CNS表現(xiàn)、病腦治療一周不見好轉(zhuǎn)；醫(yī)生對結腦有高度警惕性。70小兒結核病第7版鑒別診斷化腦：嬰幼兒起病急易誤為結腦，化腦治療不徹底易誤為結腦（注意顱神經(jīng)、化膿灶、腦室大）；病腦：急、CSF無色透明、WBC0~200×106/L，L高，糖和氯化物正常，蛋白<0.1g/L,病程短（注意復查CSF）；新型隱球菌腦膜炎：最緩，有抗腫瘤、免疫抑制劑史，顱內(nèi)壓增高顯著，頭痛劇烈與其它表現(xiàn)不一致，視力障礙，視乳頭水腫CSF蛋白細胞分離，糖明顯低，涂片墨汁染色找厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體或沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)。71小兒結核病第7版七、轉(zhuǎn)歸治療早（漿液型）晚（腦膜腦炎型）；治療是否正確、徹底；年齡大小；細菌耐藥者差。72小兒結核病第7版八、治療一般療法：休息、護理、營養(yǎng)；抗結核治療；激素；降顱壓；對癥治療。73小兒結核病第7版抗結核治療療程：CSF(--)后6月/>12月；強化階段—3HRSZ；鞏固階段3HR+6HE+6H；早期：3HRSZ/6HR。74小兒結核病第7版激素療法機理：減輕中毒癥、減輕炎癥反應、減輕腦水腫、防腦積水--早用好；劑量：Pred1~2mg/kg?d(＜45mg/d)；療程：1月后減量，共2~3月。75小兒結核病第7版降顱壓激素；脫水劑：20%甘露醇0.5~2g/kg，7~10天；利尿劑：Diamox，停甘前1~2d，20~