上消化道大量出血病人的護(hù)理第十節(jié)講解

上消化道大量出血病人的護(hù)理第十節(jié)第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)掌握

上消化道大量出血病人的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施、健康宣教、主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題。熟悉

上消化道大出血的病因、治療原則及措施、輔助檢查。了解

上消化道大量出血的護(hù)理目標(biāo)及評(píng)價(jià)。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人的身體狀況；主要護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題；病情觀察及治療配合。學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血的病情觀察及治療配合。

注意學(xué)習(xí)過(guò)程中注重聯(lián)系解剖、病理生理等相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用分析、判斷、歸納及比較等方法，加深對(duì)身體狀況、護(hù)理措施的掌握主要內(nèi)容概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)患者，王某，男，38歲，患胃潰瘍8年。3天前飲酒后出現(xiàn)上腹痛，伴反酸、噯氣及惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。6小時(shí)前嘔血4次，暗紅色，量約800ml,黑便2次，約500g。自覺(jué)頭暈、心慌、乏力、冷汗，來(lái)院就診。護(hù)理體檢：體溫38.5℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg?；颊呱裰旧星?，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷，脈搏細(xì)速。雙肺無(wú)異常，心率110次/分，律齊。腹軟，上腹輕壓痛。問(wèn)題：1.請(qǐng)分析上述患者可能發(fā)生了什么情況?病因是什么?2.哪些臨床表現(xiàn)支持上述診斷？3.估計(jì)出血量有多少?病例導(dǎo)入概述概念及臨床特點(diǎn)常見病因

一、上消化道出血的概念上消化道出血是指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，是臨床常見的急癥。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。嘔血和(或)黑糞，常伴有血容量減少急性周圍循環(huán)衰竭——失血性休克

二、上消化道出血的病因1.上胃腸道疾病(1)食管疾病和損傷(2)胃、十二指腸疾病(3)空腸疾病

食管潰瘍食管炎食管癌食管異物損傷胃角潰瘍胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍出血胃癌急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

二、上消化道出血的病因(1)

肝硬化(2)

門靜脈阻塞2.門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病

二、上消化道出血的病因3.上消化道臨近器官或組織的疾病(1)膽道出血(2)胰腺疾病(3)主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破裂入食管、胃或十二指腸(4)縱膈腫瘤或膿腫破入食管。膽道出血4.全身性疾病 ①血管性疾?、谘翰、勰蚨景Y④風(fēng)濕性疾病⑤急性傳染性疾?、迲?yīng)激性潰瘍

二、上消化道出血的病因

二、上消化道出血的病因上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌護(hù)理評(píng)估健康史身體狀況心理-社會(huì)狀況輔助檢查健康史重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)：消化性潰瘍、胃癌、肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應(yīng)激既往出血史及治療情況1.嘔血與黑糞：一般為：惡心→嘔血→黑糞幽門以上：常有嘔血和黑糞出血量少而速度慢亦可僅見黑糞幽門以下：可僅表現(xiàn)為黑糞出血量大、速度快出現(xiàn)嘔血。身體狀況特征性表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降、脈壓變小、呼吸急促、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、心率加快、煩躁不安或神志不清。休克未改善時(shí)尿量減少。身體狀況3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變→腎衰竭5、血象變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑身體狀況身體狀況癥狀1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質(zhì)血癥5、貧血體征生命體征如體溫不升或發(fā)熱、呼吸困難、脈搏細(xì)弱、血壓迅速下降、脈壓變小、心率加快、心律不齊、心音低鈍；精神和意識(shí)狀態(tài)如精神疲倦、煩躁不安、表情淡漠、嗜睡、意識(shí)不清甚至昏迷；周圍循環(huán)狀況如貧血面容、皮膚發(fā)紺、肢體濕冷、頸靜脈充盈等。失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

嘔血：出血量＞250ml失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l心理-社會(huì)狀況恐懼、緊張、焦慮、煩躁。反復(fù)出血的病人產(chǎn)生悲觀情緒。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血象：測(cè)定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積等。（2）其他：肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。胃鏡檢查：

多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。診斷根據(jù)（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（4）Hb↓、RBC↓診斷要點(diǎn)確診為肝硬化的病人，其上消化道出血原因不一定是食管胃底靜脈曲張破裂，部分是消化性潰瘍、急性胃粘膜損害或其他部位病變。治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥補(bǔ)充血容量：治療措施之首

立即建立靜脈通道，查驗(yàn)血型和配血。用生理鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補(bǔ)充血容量。

盡早輸入全血,以改善、恢復(fù)和維持血容量及有效循環(huán)。

肝硬化輸新鮮血。止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）抑制胃酸分泌藥物：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。（2）內(nèi)鏡直視下止血。（3）手術(shù)治療（4）介入治療胃內(nèi)pH值>6,是促進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。止血食管胃底靜脈曲張破裂出血：（1）藥物止血：常用垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素如奧曲肽（2）三（四）腔二囊管壓迫止血。（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）手術(shù)治療嚴(yán)格控制滴速嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)、可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題體液不足與上消化道出血有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有窒息的危險(xiǎn)與血液或分泌物反流入氣管有關(guān)?？謶峙c嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥失血性休克。護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶譁p輕或改善。護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)一般護(hù)理休息與體位：

活動(dòng)性大出血：絕對(duì)臥床休息，去枕平臥、下肢略抬高30度，以保證腦部供血。

休克：仰臥中凹位。

保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸，造成窒息。

必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時(shí)給予吸氧。一般護(hù)理飲食護(hù)理少量出血溫涼流質(zhì)食物軟食。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。定時(shí)定量、戒煙勸酒避免生、冷、硬、粗糙、刺激食物一般護(hù)理安全防范當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，病人應(yīng)由護(hù)士或家屬陪同入廁或暫時(shí)改為床上排泄。病情觀察病情觀察要點(diǎn)：1、嘔血黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)及腸鳴音是否亢進(jìn)；2、神志；3、生命體征；4、每小時(shí)尿量；5、肢體溫度和濕度、皮膚與甲床色澤；6、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。

出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無(wú)變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml

眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。繼續(xù)或再次出血的征象：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。用藥護(hù)理

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。用藥護(hù)理優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)————————對(duì)癥護(hù)理三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理三腔氣囊管壓迫止血期的護(hù)理1）經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物如新鮮血說(shuō)明壓迫止血失敗，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整2）病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏，應(yīng)考慮是否有胃氣囊進(jìn)入食道下端，擠壓心臟，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整3）如提拉不慎，將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息，此時(shí)應(yīng)立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4）注意口鼻清潔，囑病人不要將唾液、痰液咽下，以免誤入氣管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴少許石蠟油，以免三腔管粘附于鼻粘膜5）一般三腔管放置24小時(shí)后，食道氣囊應(yīng)放氣15~30分鐘同時(shí)放松牽引，以暫解除胃底賁門壓力，然后再充氣牽引，以免局部粘膜受壓過(guò)久糜爛壞死6）出血停止后按醫(yī)囑定時(shí)從胃管內(nèi)注入流質(zhì)飲食，但必須確認(rèn)為胃管后再注入，以免誤入氣囊，發(fā)生意外心理護(hù)理觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問(wèn)。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。健康指導(dǎo)：生活指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長(zhǎng)期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。避免過(guò)饑或暴飲暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等。護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)?；顒?dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無(wú)窒息、誤吸發(fā)生?？謶质欠駵p輕或改善。練習(xí)：1、上消化道大量出血后多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，其原因可能是

A、腸道內(nèi)積血B、機(jī)體抵抗力減弱C、感染D、血尿素氮升高E、循環(huán)血量減少，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙正確答案：E練習(xí)：男性40歲，突然嘔血300ml，暗紅色并解黑便二次，查體蜘蛛痣、肝肋下1.5cm質(zhì)硬，脾肋下3cm，質(zhì)韌，少量腹水，首選治療方法是

A、靜脈注射VitKB、輸白蛋白C、法莫替丁靜注D、服用氫氧化鋁凝膠E、靜脈滴注垂體后葉素正確答案：E練習(xí)：嚴(yán)重嘔血病人飲食護(hù)理正確的是

A、暫禁食B、溫?zé)岬牧魇矯、溫涼的流食D、軟食E、普食正確答案：A練習(xí)對(duì)肝硬化嘔血患者的正確護(hù)理措施是

A、適當(dāng)休息B、苯巴比妥鎮(zhèn)靜C、溫涼流質(zhì)飲食D、給予半臥位E、除恐懼心理正確答案：E練習(xí)患者男性，因3小時(shí)前嘔鮮紅色血800ml而急診入院，既往有肝硬化史，查體血壓135/60mmHg，心率122次/分，下列對(duì)患者護(hù)理措施不正確的是

A、去枕平臥，頭偏向一側(cè)B、密切觀察生命體征及神志變化C、給予流質(zhì)飲食D、立即建立靜脈通道E、備好三腔氣囊管備用正確答案：C練習(xí)患者因消化道出血住院三天，今晨起感頭昏，心慌、血壓80/60mmHg，脈搏118次/分，血尿素氮12.4mmol/L，最可能的原因是

A、腎功能不全B、電解質(zhì)紊亂C、酸中毒D、繼續(xù)出血E、低血糖正確答案：D練習(xí)下列各項(xiàng)中，提示上消化道出血已減少的是

A、黑糞變成暗紅色B、血紅蛋白量下降C、血壓波動(dòng)D、尿素氮持續(xù)升高E、大便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰性正確答案：E練習(xí)下面有關(guān)食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的飲食護(hù)理不妥的是

A、出血期間應(yīng)禁食B、止血后即可漸進(jìn)高熱量、高蛋白飲食C、避免粗糙，堅(jiān)硬食物D、