2.17高通量血液透析

高通量血液透析王雪冬高通量血液透析（highpermeabledialysis,HPD）——用高通量血液濾過器在容量控制的血液透析機上進行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。特征：1、屬于高效血液凈化方法

2、彌散、對流、吸附

3、透析器膜具有疏水性、尿素的運轉(zhuǎn)系數(shù)與透析器面積乘積（KoA）高，超濾系數(shù)﹥14ml/(h·mmHg·㎡)

王質(zhì)剛﹒血液凈化學(xué)﹒第二版一、定義二、要求和條件高通量、高分子聚合膜的濾過器,有彌散和對流轉(zhuǎn)運相結(jié)合Kuf﹥20ml/(h·mmHg·㎡)血流﹤500ml/min，透析液流速500~800ml/min碳酸氫鹽透析液要求其生物學(xué)指標(biāo)達標(biāo)有精確的用量控制超濾裝置最好保持低度超濾狀態(tài)，避免透析液反超彌散——與膜的厚度、孔徑、膜兩側(cè)溶質(zhì)梯度差、溶質(zhì)分子量等有關(guān)。對流——高通量透析的優(yōu)勢，與膜的孔徑、溶質(zhì)的分子量、血流量、透析流量有關(guān)。吸附——清除中、大分子溶質(zhì)，與吸附蛋白的種類、膜的材料結(jié)構(gòu)和疏水性有關(guān)，PMMA膜和AN69膜吸附最強。三、溶質(zhì)清除原理選用高通量濾過器，Kuf﹥40ml/(h·mmHg)血流量≧300ml/min，透析液流量500~800ml/min碳酸氫鹽透析液，Na+為140mmol/L治療時間3次/周，4小時/次治療劑量：非糖尿病Kt/V達到1.4，糖尿病達到1.4以上，TAC﹤50mg/dl,PCR﹥1.2g/(kg·d)四、處方（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變

1、與β2-MG在患者體內(nèi)的聚集有關(guān)

2、AGEs修飾的β2-MG沉積在骨、關(guān)節(jié)處是主要病因

3、透析患者體內(nèi)β2-MG濃度較正常人高50倍

中華腎臟病雜志，2011,17（1）五、優(yōu)點及臨床應(yīng)用（一）透析相關(guān)性淀粉樣病變

4、目前國內(nèi)外學(xué)者研究表明HFD能明顯清除β2-MG，使淀粉樣病變、囊性骨病、腕管綜合征、關(guān)節(jié)病變顯著降低。

5、延遲透析相關(guān)性淀粉樣病變的發(fā)生。

NephrolDiatransplant,2000,15:840-845.(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病1、產(chǎn)生機理CKD患者血磷潴留、血鈣降低PTH增多高轉(zhuǎn)化型骨病(二)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和腎性骨病

2、HPD能有效降低血磷水平和血的PTH3、HPD對血磷控制有效，但不能完全控制，需要綜合治療

4、HDF可以使血清鈣大多在正常范圍

5、研究表明HPD對高轉(zhuǎn)運性的骨病是有效的，臨床廣泛采用可降低其發(fā)生率

（三）HPD對血脂代謝的影響

1、腎衰竭患者主要表現(xiàn)為TG增高，HDL降低，而CHOL相對正常。

2、HPD可以清除脂蛋白脂酶抑制物及載脂蛋白CⅢ使載脂蛋白CⅢ/載脂蛋白CⅡ比值增加，脂蛋白脂酶活性升高。

3、TG水平降低，改善脂質(zhì)代謝紊亂，減少心血管并發(fā)癥。（四）HPD對中分子物質(zhì)的影響

1、尿毒癥的并發(fā)癥，目前認為與血磷、血脂、iPTH、β2-MG等在機體堆積沉著有關(guān)。

2、HPD能夠清除上述物質(zhì)，從而明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥應(yīng)激。

3、研究顯示其清除中、大分子效果介于LFD和HFD之間。

4、HFD如得到廣泛使用，患者必定從中受益。

中國血液凈化，2007,5（6）（五）HPD對人血白蛋白的影響

1、透析患者蛋白分解代謝與中性粒細胞活化釋放的TNF-α和IL-6等細胞因子有關(guān)。KidneyInt,1990,38:487-495.2、HPD改善蛋白分解代謝，使血漿白蛋白無明顯影響。

3、HPD是否因為丟失增多而被HFD彌補，還是沒有丟失而HPD對蛋白質(zhì)代謝沒有影響，尚需進一步研究。

腎臟病與透析腎移植雜志，1998,7（2）（六）HPD對殘余腎功能的影響

1、研究表明HPD者Scr下降顯著低于LFD者。

AmJKidneyDis,1997,30:366-373.

2、高通量生物透析膜有助于保護患者殘余腎功能。

AmJKidneyDis,1997,29(4):576-582.

（七）HPD減輕炎癥反應(yīng)：氧化應(yīng)激及對血管內(nèi)皮的影響

1、氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮改變——透析中不可預(yù)見的事件。

2、研究表明LFD的透析膜使中性粒細胞活化導(dǎo)致氧自由基釋放，同時釋放大量炎癥介質(zhì)。動脈粥樣硬化的形成、炎癥反應(yīng)、血管損傷。

3、HPD可以明顯弱化上述事件發(fā)生，減少CVD并發(fā)癥。KidneyInt,1999,55(2):648-654.（八）HPD對死亡率的影響HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）NephrolDialTransplant,2002,17(Suppl7):16-22（八）HPD對死亡率的影響

HPD可降低透析患者的死亡率（n=715，透析5年）NephrolDialTransplant,2002,17(Suppl7):16-22（一）發(fā)超濾和致熱反應(yīng)

1、HPD可能引起透析液中內(nèi)毒素進入血液，引起致熱反應(yīng)。

2、靜水壓梯度超過血液膠體滲透壓（20~30mmHg）時出現(xiàn)反超濾。

3、預(yù)防措施：（1）提高TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內(nèi)毒素的濾過器，減少熱原反應(yīng)；（4）出現(xiàn)熱原反應(yīng)時監(jiān)測內(nèi)毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。六、主要存在問題（一）發(fā)超濾和致熱反應(yīng)

3、預(yù)防措施：

（1）提高TMP（跨膜壓）；（2）使用超濾性能較好的高通量透析器；（3）使用超純正的透析液或加用去內(nèi)毒素的濾過器，減少熱原反應(yīng)；（4）出現(xiàn)熱原反應(yīng)時監(jiān)測內(nèi)毒素，方便臨床鑒別發(fā)熱原因。（二）對藥物濃度的影響

HPD對藥物的清除率與藥物的理化特性、膜的通透性有關(guān)，透析后應(yīng)調(diào)整或補充清除的藥物。（三）營養(yǎng)物質(zhì)丟失可用性維生素、白蛋白、微量元素、小分子多肽等可能有丟失，但HPD透析充分，營養(yǎng)物質(zhì)攝入增加可能有所補充。（四）高通量透析器復(fù)用高通量透析器價格昂貴，為降低費用，可考慮復(fù)用。建議復(fù)用不超過8次，以保證透析效果。HPD定義HPD的要求和條件HPD溶質(zhì)清除的原理HPD透析的處方HPD的優(yōu)點和臨床應(yīng)用HPD主要存在問題七、總結(jié)贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。232、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請使用與原圖長寬比例相同的圖片。23PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡，去除“使用計時”選項即可。讓PPT進行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對話框中勾選“循環(huán)放映，按ESC鍵終止”。24贈送精美圖標(biāo)1、字體安裝與設(shè)置如果您對PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項卡中，點擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點擊“替換”按鈕，完成。262、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對象進行了組合，選擇時一定要選中圖片本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，