醫(yī)療護理醫(yī)學培訓 眼肌型重癥肌無力課件

眼肌型重癥肌無力（OMG）病例1

患者65歲男性，既往體健。主因“交替性雙眼瞼下垂2個月，加重伴復視3天”入院。患者2個月前無誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，未予在意，持續(xù)數(shù)天自行緩解。1個月前出現(xiàn)波動性左眼瞼下垂，有晨輕暮重，未予診治，病情時好時壞，近3天左眼瞼下垂加重，出現(xiàn)復視，頭暈，走路不穩(wěn)，休息后病情持續(xù)不好轉，今日來診。病來無飲水嗆咳及吞咽困難，無肢體無力、麻木，無頭痛，無惡心、嘔吐，無抽搐及意識障礙，無發(fā)熱，無呼吸困難。病例1

查體：

Bp：130/80mmHg，P60次/分。神情，言語流利，左眼瞼下垂，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左眼外展不到邊，無眼震。面紋對稱，伸舌居中。頸軟，四肢肌力及肌張力均正常，腱反射正常，無肌肉萎縮，共濟運動協(xié)調準確，感覺系統(tǒng)對稱存在，雙側病理性陰性，無腦膜刺激征。初步診斷1.重癥肌無力2.Miller—Fisher綜合征3.慢性進行性眼外肌麻痹4.眼咽型肌營養(yǎng)不良5.眶內占位病變6.Graves眼病7.腦干病變8.動眼神經癱瘓輔助檢查1.疲勞試驗2.眼眶CT3.頭MRI4.肌電圖5.肌酶譜6.新斯的明試驗7.血AChR抗體8.腦脊液檢查9.血乳酸測定輔助檢查結果1.疲勞試驗陽性2.新斯的明實驗陽性3.肌酶譜正常4.頭MRI正常5.眼眶CT正常最有可能診斷——重癥肌無力（眼肌型）還需要做的檢查：1.胸腺CT2.甲狀腺功能測定3.腫瘤系列4.風濕免疫抗體系列重癥肌無力（眼肌型）診斷標準1.眼肌的容易疲勞無力(病態(tài)疲勞性)和在1d內癥狀輕重不一(每日波動性)為特點的臨床表現(xiàn)。2.疲勞試驗陽性。3.膽堿酯酶抑制劑有效或新斯的明實驗陽性4.重復神經刺激試驗：低頻遞減5.AChR抗體檢測陽性高度支持診斷的臨床表現(xiàn)1.眼部表現(xiàn)，是呈不斷變化的，可能表現(xiàn)為在ld內或是幾個月完全正常后突然嚴重。2.無痛性眼瞼下垂，單側或雙側，交替性或周期性發(fā)作3.常表現(xiàn)為復視合并眼瞼下垂。4.Cogan’S眼瞼抽動征5.“加劇的”眼瞼下垂6.健側假性眼瞼退縮特征性眼征4.Cogan’S眼瞼抽動征（1）囑患者雙眼向下注視10～20s后立即平視前方，可發(fā)現(xiàn)上眼瞼肌肉的數(shù)次抖動；（2）患者雙眼上視后立即平視前方，上瞼出現(xiàn)的過度上抬

實質是提上瞼肌疲勞征的表現(xiàn)

特征性眼征5.“加劇的”眼瞼下垂：

過度地抬高同側下垂的眼瞼會導致對側眼瞼下垂更為明顯。

可能的解釋是Hering提出的對等的神經支配法則。舉例來說，當MG患者雙側眼瞼下垂時，則雙側的上瞼提肌會接受中樞神經支配來提升眼瞼，如發(fā)生雙側上瞼提肌非對稱性無力導致一側眼瞼下垂較另一側更為嚴重時，用手抬高下垂嚴重一側的眼瞼，則上調的中樞神經支配就會終止，從而導致較輕一側的眼瞼下垂變得更明顯。特征性眼征5.“加劇的”眼瞼下垂：

過度地抬高同側下垂的眼瞼會導致對側眼瞼下垂更為明顯。

可能的解釋是Hering提出的對等的神經支配法則。舉例來說，當MG患者雙側眼瞼下垂時，則雙側的上瞼提肌會接受中樞神經支配來提升眼瞼，如發(fā)生雙側上瞼提肌非對稱性無力導致一側眼瞼下垂較另一側更為嚴重時，用手抬高下垂嚴重一側的眼瞼，則上調的中樞神經支配就會終止，從而導致較輕一側的眼瞼下垂變得更明顯。特征性眼征鑒別診斷1.眼瞼痙攣：

眼瞼痙攣在神經科門診并不少見，患者的主述常常是“睜眼費力”，與MG相似，眼瞼痙攣通常為雙側，不伴復視，查體時可發(fā)現(xiàn)眼瞼肌頻繁收縮，若“眨眼”不明顯，則注意觀察眉毛對鑒別有幫助，MG患者常提眉抬額，而眼瞼痙攣的患者則不然。重癥肌無力鑒別診斷老年性瞼下垂：

老年瞼下垂往往是因為提上瞼肌漸趨萎縮無力造成，可出現(xiàn)上瞼下垂遮蓋瞳孔，與MG不同的是老年瞼下垂患者沒有晨輕暮重等癥狀波動的特點，而是緩慢加重，且多為雙側，不伴復視。必要時可行疲勞試驗和新斯的明試驗幫助鑒別。鑒別診斷老年性瞼下垂：

老年瞼下垂往往是因為提上瞼肌漸趨萎縮無力造成，可出現(xiàn)上瞼下垂遮蓋瞳孔，與MG不同的是老年瞼下垂患者沒有晨輕暮重等癥狀波動的特點，而是緩慢加重，且多為雙側，不伴復視。必要時可行疲勞試驗和新斯的明試驗幫助鑒別。鑒別診斷

動眼神經麻痹：伴眼內肌受累(瞳孔擴大)的動眼神經麻痹(如動脈瘤)很容易和MG鑒別。不伴眼內肌受累僅為垂瞼和眼肌麻痹(如糖尿病動眼神經麻痹)者則需要仔細鑒別。

其鑒別點為：MG的眼肌麻痹通常不符合神經支配且有癥狀波動，而糖尿病眼肌麻痹則符合動眼神經支配。鑒別診斷MillerFisher綜合征(MFS)：MFS的三主征為眼肌麻痹、共濟失調和四肢腱反射低下，屬吉蘭一巴雷綜合征變異型。MFS的眼內肌受累較輕，且部分患者可無共濟失調表現(xiàn)，此時需要與MG鑒別。

兩者的鑒別要點為：MFS起病較急，通常伴腱反射低下，新斯的明試驗陰性，腦脊液蛋白細胞分離，電生理檢查提示周圍神經受累。

鑒別診斷慢性進行性眼外肌麻痹(CPEO)：屬線粒體疾病中的一種。CPEO的臨床表現(xiàn)為多在兒童期或青少年期發(fā)病，出現(xiàn)漸進的垂瞼和眼肌麻痹，部分患者可伴近端肢體無力。CPEO和MG的鑒別點在于：前者癥狀無波動，緩慢進展，盡管有眼外肌麻痹但少有復視，新斯的明試驗陰性，血乳酸水平輕度增高。另外，血清肌酶的輕度升高或肌電圖的輕度肌源性損害亦提示CPEO的可能，明確診斷依靠肌肉活檢或基因檢測。鑒別診斷眼咽型肌營養(yǎng)不良：常染色體顯性遺傳病，多中年起病，起病隱匿，眼瞼下垂、眼肌麻痹、吞咽困難等，癥狀緩慢進展，雙側對稱，斜視明顯，無復視。與MG不同的是癥狀無波動、新斯的明試驗陰性、部分患者有家族史。肌酶譜可輕度增高，肌電圖示肌源性損害。肌肉活檢及基因檢測可確診。鑒別診斷腦干病變：

中腦或橋腦病變可出現(xiàn)眼肌麻痹，若累及中腦動眼神經核團則表現(xiàn)為分離性眼肌麻痹，亦需要與MG鑒別。

鑒別要點為腦干病變可伴其他神經系統(tǒng)體征如長束征等，且影像學檢查可幫助診斷。鑒別診斷

眶內占位病變：

眶內腫瘤、膿腫或炎性假瘤等所致，表現(xiàn)為眼外肌麻痹并伴結膜充血、眼球突出、眼瞼水腫。眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷。Graves眼?。簩儆谧陨砻庖咝约谞钕俨。憩F(xiàn)為自限性眼外肌無力、眼瞼退縮，不伴眼瞼下垂。眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進或減退，抗促甲狀腺激素受體抗體陽性或滴度高于界值。眼肌型重癥肌無力轉歸發(fā)現(xiàn)85％的MG患者以眼部癥狀首發(fā)，眼肌型MG患者中10％～20％可自愈，20％～30％始終局限于眼外肌，50％～70％，絕大多數(shù)患者可能在起病3年內逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成全身型MG。約2／3的患者在發(fā)病1年內疾病嚴重程度達到高峰，20％左右的患者在發(fā)病1年內出現(xiàn)MG危象。影響轉歸的因素肢體近端肌肉RNS異常胸腺瘤早期激素治療15歲以上起病不同血清抗體型MG的預后不同AChR—Ab陽性MG：突出表現(xiàn)為男性、晚發(fā)、全身型、胸腺瘤多見；AChR—Ab和MuSK—Ab雙陰性MG多表現(xiàn)為眼肌型、輕型，而危象、RNS異常少見；肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK）—Ab陽性MG特征性表現(xiàn)為年輕女性、嚴重的BMG、治療效果差，部分患者遺留持久、非致殘性面舌肌無力和萎縮治療原則：1.改善眼部癥狀2.有效地預防向全身型MG的轉化治療方法1.膽堿酯酶抑制劑2.糖皮質激素3.免疫抑制劑4.丙種球蛋白5.血漿置換6.胸腺切除術7.其他膽堿酯酶抑制劑OMG的一線對癥治療藥物，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型MG患者。不宜單獨長期使用膽堿酯酶抑制劑，其劑量應個體化，一般應配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。膽堿酯酶抑制劑中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。國內一般最大劑量為480mg／d，分3～4次口服。不良反應包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。膽堿酯酶抑制劑特點：單純對癥治療。長期應用可減少乙酰膽堿受體數(shù)量藥物耐受對上瞼下垂有效，對眼肌麻痹導致的復視效果欠佳。糖皮質激素是治療MG的一線藥物，可使70％～80％的MG患者癥狀得到顯著改善。糖皮質激素由于其強大的抗炎及免疫抑制作用，被廣泛應用于MG的治療。治療復視效果優(yōu)于膽堿酯酶抑制劑。目前常用于治療重癥肌無力的糖皮質激素包括：醋酸潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松。糖皮質激素

使用方法：醋酸潑尼松0．5～1．0mg／kg，每日晨頓服；或20mg／d晨頓服(糖皮質激素劑量換算關系為：5．0mg醋酸潑尼松=4mg甲潑尼龍=0．75mg地塞米松)，每3天增加醋酸潑尼松5．0mg直至足量(60～80mg)。通常2周內起效，6～8周效果最為顯著糖皮質激素減量如病情穩(wěn)定并趨好轉，可維持4～16周后逐漸減量；一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2～4周減5～10mg，至20mg左右后每4～8周減5mg，酌情隔日服用最低有效劑量。過快減量可致病情反復、加劇。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，為盡快減少糖皮質激素的用量或停止使用、獲得穩(wěn)定而滿意的療效、減少激素不良反應，應早期聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等。糖皮質激素注意事項40％～50％的MG患者肌無力癥狀會在4—10d內一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象，因此，對病情危重、有可能發(fā)生肌無力危象的MG患者，應慎重使用糖皮質激素；同時應注意類固醇肌病，補充鈣劑和雙磷酸鹽類藥物預防骨質疏松，使用抗酸類藥物預防胃腸道并發(fā)癥。長期服用糖皮質激素可引起食量增加、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、白內障、青光眼、內分泌功能紊亂、精神障礙、骨質疏松、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應引起高度重視。免疫抑制劑硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質激素聯(lián)合使用，短期內有效減少糖皮質激素用量。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤應從小劑量開始，逐漸加量，多于使用后3～6個月起效，1～2年后可達全效，可以使70％～90％的MG患者癥狀得到明顯改善。單獨使用療效欠佳，主張聯(lián)合應用糖皮質激素。免疫抑制劑

硫唑嘌呤使用方法：兒童每日1～2mg／kg，成人每日2～3mg／kg，分2—3次口服。如無嚴重和(或)不可耐受的不良反應，可長期服用。開始服用硫唑嘌呤7～10d后需查血常規(guī)和肝功能，如正?？杉拥阶懔?。不良反應包括：特殊的流感樣反應、白細胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功能損害和脫發(fā)等。長期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服藥期間至少2周復查血常規(guī)、4周復查肝、腎功能各1次免疫抑制劑

環(huán)孢菌素A：用于治療全身型和眼肌型MG的免疫抑制藥物。通常使用后3～6個月起效主要用于因糖皮質激素或硫唑嘌呤不良反應或療效欠佳，不易堅持用藥的MG患者；環(huán)孢菌素A也可早期與糖皮質激素聯(lián)合使用，可顯著改善肌無力癥狀，并降低血中AChR抗體滴度如無嚴重不良反應可長期和糖皮質激素聯(lián)合使用，療效和硫唑嘌呤相當，但不良反應較硫唑嘌呤少。免疫抑制劑環(huán)孢菌素A：使用方法：每日口服2～4mg／kg，使用過程中注意監(jiān)測血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度，并根據(jù)濃度調整環(huán)孢菌素的劑量。主要不良反應包括：腎功能損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、肝和腎功能各1次，以及監(jiān)測血壓。免疫抑制劑

其他：他克莫司：起效較快，一般2周左右起效。環(huán)磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。嗎替麥考酚酯(MMF）：較安全，對肝、腎不良反應小?？谷薈D20單克隆抗體(利妥昔單抗）丙種球蛋白不主張用于單純眼肌型。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復使用并不能增加療效或減少糖皮質激素的用量。多于使用后5～10d左右起效，作用可持續(xù)2個月左右。使用方法為：每日400mg／kg，靜脈注射5d。不良反應：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。血漿置換不主張用于單純眼肌型，長期重復使用并不能增加遠期療效。血漿置換第1周隔日1次，共3次，若改善不明顯則其后每周1次，常規(guī)進行5～7次。置換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。多于首次或第2次血漿置換后2d左右起效，作用可持續(xù)1～2個月。在使用丙種球蛋白沖擊后4周內禁止進行血漿置換。不良反應：血鈣降低、低血壓、繼發(fā)性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用。胸腺摘除手術治療是否應用在單純眼肌型仍有爭議。其他進行呼吸肌訓練和在輕型MG患者中進行力量鍛煉，可以改善肌力。建議患者控制體重、適當限制日?；顒?、注射季節(jié)性流感疫苗等均有益于病情的控制。眼科手術矯形治療。肌無力加重的因素上呼吸道感染甲狀腺疾病妊娠發(fā)熱精神創(chuàng)傷手術應用影響神經肌肉接頭的藥物慎用的藥物抗生素：氨基糖苷類喹諾酮類四環(huán)素類和多粘菌素抗真菌藥大環(huán)內酯類原則：首選青霉素類和頭孢菌素類，盡量避免使用氨基糖苷類、喹諾酮類慎用的藥物鎮(zhèn)靜催眠藥：苯二氮卓類藥物具有骨骼肌松弛作用，MG患者應慎用。阿普唑侖、苯巴比妥類藥物與水合氯醛。佐匹克隆和唑吡坦可使肌張力減退，肌無力患者使用時必須注意醫(yī)療監(jiān)護，且MG患者列為禁用。慎用的藥物麻醉藥：

嗎啡、氯仿、箭毒、乙醚和琥珀膽堿等均因能抑制呼吸、松弛肌肉而使肌無力惡化，故應盡量禁用。若因手術而必須用麻醉藥的則可選用氟烷、異氟烷、氧化亞氮（笑氣）、環(huán)丙烷等盡可能采用局部麻醉或硬膜外麻醉慎用的藥物抗精神病、抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥氯丙嗪、氯氮平、碳酸鋰抗癲癇藥：卡馬西平、加巴噴丁、苯妥英鈉，乙琥胺以及巴比妥類與苯二氮卓類備用工