護(hù)理個案書寫規(guī)范

個案護(hù)理的書寫神經(jīng)內(nèi)科1精品課件

選題新穎個性突出資料齊全個案是針對某例罕見病、疑難病、重癥病人進(jìn)行護(hù)理，對其經(jīng)驗或教訓(xùn)撰寫成文，多為經(jīng)驗總結(jié)性論文，也可以對個案護(hù)理的資料進(jìn)行研究，探討未知領(lǐng)域或?qū)π麓胧⑿吕碚撨M(jìn)行深入分析，寫出論文的過程，屬于質(zhì)性研究。在研究樣本來源有困難而無法進(jìn)行大樣本研究時，可選用個案研究方法對少量樣本進(jìn)行探討。個案研究側(cè)重對樣本進(jìn)行深入分析解釋，資料收集要求盡可能豐富和全面，研究結(jié)果雖較難大規(guī)模推廣，但可獲得一些新觀點、新知識，并可為進(jìn)一步研究提供依據(jù)。2精品課件個案研究過程的步驟：選定研究對象。找出病人的健康問題或有關(guān)的護(hù)理診斷。以文獻(xiàn)資料和有關(guān)護(hù)理理論為依據(jù)，從健康問題中確定研究問題和目的。針對研究問題制定相應(yīng)的護(hù)理計劃和護(hù)理措施。

整理結(jié)果或護(hù)理效果。作出評價。結(jié)合護(hù)理理論或概念框架，評價護(hù)理效果，引出新的觀點。3精品課件選題少見病或罕見病的護(hù)理由于是罕見病，報告通常是一例。報告內(nèi)容可以是教科書、學(xué)術(shù)著作和期刊上未曾記載過的疾病或某種非罕見病的罕見并發(fā)癥，或是具有特殊的發(fā)病過程的病例。如"以腰痛為首發(fā)癥狀的心機(jī)梗死一例報告"。少見的誤診、誤治病例的護(hù)理如"有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后阿托品化一例病人的護(hù)理"，由于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情兇險，易致死亡，過去常連續(xù)數(shù)日給大劑量阿托品類抗毒劑，造成藥物中毒的精神癥狀與毒物中毒癥狀界限不清，通過護(hù)理人員詳細(xì)觀察和記錄患者的癥狀，?？砂l(fā)現(xiàn)輕、中度中度患者阿托品化治療后第2、3天的癥狀為藥物中毒的精神癥狀，停藥既可消失，從而可糾正這種誤治的情況。4精品課件選題少見的藥物不良反應(yīng)病例的護(hù)理護(hù)理人員有時可發(fā)現(xiàn)用普通藥物治療的患者發(fā)生意外的癥狀或體征，通過這一線索，發(fā)現(xiàn)藥物治療引起的罕見的不良反應(yīng)。如"消炎痛引起虛脫二例"。通過臨床護(hù)理人員細(xì)心觀察，時刻注意用藥監(jiān)護(hù)，可及時發(fā)現(xiàn)異常，減少或避免醫(yī)療差錯或失誤的發(fā)生。危重病例的監(jiān)護(hù)因病情緊急，患者生命受到威脅，其監(jiān)護(hù)工作尤顯重要。如"一例大面積Ⅲ度化學(xué)灼傷患者的搶救護(hù)理體會"，總結(jié)了護(hù)理成功的經(jīng)驗。通過案例護(hù)理報告交流，可提高急救護(hù)理水平，有實際意義。5精品課件選題應(yīng)用新技術(shù)、新療法病例的護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，新的診治手段和方法不斷涌現(xiàn)，給臨床護(hù)理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，提出了更高的要求。同時也促進(jìn)了護(hù)理科學(xué)自身的發(fā)展。如"一例眼球震顫近視行準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)的護(hù)理"，這是一項應(yīng)用新技術(shù)（準(zhǔn)分子激光）行角膜切削術(shù)的報告，國外80年代開展以來已取得了較滿意療效，國內(nèi)也已開展臨床應(yīng)用，此報告具有參考價值。新病原體引起的疾病或非新病原體但致病部位特殊的病例

80年代初，震驚世界的艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）是在報告多個散在病例之后，于1983年5月才由法國巴斯德研究所Montagnier等分離鑒定一種反轉(zhuǎn)錄病毒，并證明是本病的病原體。此病1981年的臨床個案報告的價值是有目共睹的。總之，作為個案報告最顯著的特點是：新、稀、奇、特案例。6精品課件

準(zhǔn)確簡短醒目新穎文章的題目能概括論文的主要內(nèi)容，表達(dá)論文的主題，與內(nèi)容相符合。讀者常是以文題為主要依據(jù)來判斷論文的閱讀價值，所以文題要富于吸引力，能引起讀者注意和興趣。文題不能太長，一般不超過20個漢字為宜。題目的文字一般不用簡稱或外文縮寫，必須用時也只能選用公認(rèn)和常用名稱，如冠心病、CT等。文題盡量不加標(biāo)點符號。7精品課件誤區(qū)題名用詞不規(guī)范，中外文夾雜；濫用縮寫和代號。用疑問句作題目，用主謂賓完全句作為文題。題名題名缺乏新意、籠統(tǒng)，套用“……病的體會”使用過多的冗余詞：初探、淺議等。8精品課件真實署名是作者的權(quán)利，作者是論文的法定主權(quán)人和責(zé)任人。作者署名和單位便于讀者、編輯部與作者聯(lián)系與咨詢，同時也是作者對文章內(nèi)容負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，不要用化名。一般要求寫單位全稱和作者姓名，多作者的署名按貢獻(xiàn)大小依次排序，一般不超過6人。署名的位置和方式：文題下方居中，排列順序一般為：郵政編碼、單位全稱、姓名。9精品課件內(nèi)容提要摘要（abstract）是論文內(nèi)容的高度概括，使讀者能夠迅速和準(zhǔn)確地了解論文的主要內(nèi)容。摘要書寫用最扼要的文字，一般從目的、方法、結(jié)果、結(jié)論四方面來概括敘述。摘要著重說明研究工作的創(chuàng)新內(nèi)容，使讀者能在較短時間內(nèi)了解論文的概況。摘要部分不列圖表，也沒有引文，盡量不用縮略語，一般不分段落而獨立成章，字?jǐn)?shù)在200字左右。摘要采用第三人稱過去式的寫法，不要寫成“我科………”“我院………”，在開頭不必冠以“本文”等沒有信息價值的詞語。10精品課件反映文章主要內(nèi)容的單詞、詞組或短語關(guān)鍵詞（keyword）的目的是便于讀者了解論文的主題，幫助人們在檢索中能通過此詞組迅速查到文獻(xiàn)。一篇文章選3～5個關(guān)鍵詞，可從文題、摘要、正文和文中小標(biāo)題中選擇。關(guān)鍵詞要寫原形詞，不用縮寫詞，應(yīng)盡可能用規(guī)范語言作關(guān)鍵詞。關(guān)鍵詞應(yīng)置于摘要之下，頂格寫“關(guān)鍵詞”三個字，空一格后列出關(guān)鍵詞，各關(guān)鍵詞之間空一格書寫，也可用分號隔開，最后一個詞末不加標(biāo)點。題名是以最恰當(dāng)最簡潔的詞或詞組反映文章的特定內(nèi)容，含有必備要素來反映論文的主題和概貌，提供研究所涉及的范圍，并能指出研究的目的；關(guān)鍵詞標(biāo)引的是論文中的最核心的幾個詞和詞組。11精品課件研究背景和預(yù)期目的前言即引言，應(yīng)該說明該項護(hù)理研究的背景、現(xiàn)狀、撰寫動機(jī)、內(nèi)容、目的和意義，以及取得成果的評估，以引起讀者對本文的興趣。前言包括立題的依據(jù)、研究工作的重要性和假設(shè)等。前言不宜過長，一般為200～300字，也不宜作自我評價和獨創(chuàng)、填補空白等描述，點明主題即可。前言不可與摘要和正文重復(fù)，一般不包括結(jié)果和討論。個案護(hù)理可以不寫引言。12精品課件材料與方法病例重點介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。一般小于500字。病例介紹應(yīng)詳細(xì)具體敘述，因為它是獲得研究結(jié)果和論點依據(jù)的重要步驟，也是判斷論文科學(xué)性和先進(jìn)性的主要依據(jù)。13精品課件論文核心護(hù)理（2000字左右）此部分是個案護(hù)理寫作的重點內(nèi)容，應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。14精品課件論文核心護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：治療護(hù)理①醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等；②對癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等。觀察護(hù)理①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護(hù)與搶救；③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)；④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。生活護(hù)理①飲食護(hù)理；②排泄護(hù)理；③皮膚護(hù)理等。康復(fù)護(hù)理功能訓(xùn)練等。消毒隔離①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護(hù)性隔離。心理護(hù)理心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導(dǎo)）。健康教育①入院教育；②住院教育；③出院教育。15精品課件精華和中心內(nèi)容討論與分析是針對研究結(jié)果的各種現(xiàn)象、數(shù)據(jù)及資料進(jìn)行闡述、推理和評價，作出合理的分析和解釋，同時提出自己的見解，還可探索今后的研究方向等。通過對研究結(jié)果的分析，提出新的觀點，還可把研究結(jié)果和有關(guān)文獻(xiàn)報道的異同處相比較，從不同角度分析，提出新見解，以充實作者的論點。16精品課件精華和中心內(nèi)容特殊病例的護(hù)理特點，與常規(guī)護(hù)理的不同之處。主要的護(hù)理問題，護(hù)理配合治療的重點。重要的或關(guān)鍵的護(hù)理措施，獨特護(hù)理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。護(hù)理效果評價，可對比護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行評價，也可用患者的反映對護(hù)理效果進(jìn)行評價。護(hù)理體會，認(rèn)真總結(jié)護(hù)理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓(xùn)，以及能給讀者留下的深刻啟迪。概述性總結(jié)，對主要的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。17精品課件格式參考文獻(xiàn)在文章最后應(yīng)列出研究工作中所參考過的主要文獻(xiàn)。參考文獻(xiàn)是論文最后必須介紹的部分，非常重要，它可以證實論文寫作是言之有據(jù)的，同時表現(xiàn)了對他人研究成果的尊重。參考文獻(xiàn)一般列出5～10篇左右，按引文在文中引用的先后順序排列。18精品課件格式期刊格式：序號作者名.文題.雜志名，年，卷（期）：起始頁碼-終止頁碼。例如：1譚莉莉，黃津芳.康復(fù)訓(xùn)練對先天性心臟病患兒術(shù)后恢復(fù)的影響.中華護(hù)理雜志，1996，31（6）：314－315；1KingLA，DowneyGO，WelchRA，etal.TreatmentofadvancedepitheliaovariancarcinomainPregnancywithcisplatin-basedchemotherapy.GynecolOncol，1991，41：78

書籍格式：序號主編.書名.版次.出版地：出版社，年，起止頁碼.例如：1陳新謙，金有豫主編.新編藥物學(xué).第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.19精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

作者：劉曉敏（南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東佛山528200）【摘要】目的探討藥物引起的重型藥物疹的護(hù)理。方法聯(lián)合皮膚、燒傷科共同制定合適的護(hù)理措施，給予患者生理、心理個方面積極的支持護(hù)理。結(jié)果經(jīng)過3周的治療對癥治療和護(hù)理，患者皮疹逐漸消失、口腔、會陰黏膜恢復(fù)完整，并無并發(fā)癥。結(jié)論藥物性過敏性皮疹重者四肢、軀干均可累及，甚至伴有黏膜出血，皮損形態(tài)可自風(fēng)團(tuán)、丘疹、結(jié)節(jié)，水皰至壞死潰瘍等多種，這不僅需要及時、全面、正確的治療，精心、細(xì)致的護(hù)理，同時非專科時可聯(lián)合多科室共同討論制定有效的護(hù)理措施，減少并發(fā)癥，才能促進(jìn)病人的康復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】頭孢菌素類；藥物過敏性皮炎；護(hù)理20精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

引言：頭孢類抗生素因抗菌譜廣泛殺菌力強而廣泛應(yīng)用于臨[1]，而據(jù)抗感染藥數(shù)據(jù)分析顯示[2]，頭孢菌素類的藥物在不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量中排名第一。阿奇霉素作為大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素，本身具有常見胃腸道、過敏等不良反應(yīng)[3]。因此作為醫(yī)護(hù)人員，在臨床無論使用無論使用任何藥物，均不能忽視過敏反應(yīng)，在用藥前詢問藥物過敏史，用藥過程中要密切用藥反應(yīng)和病情變化。21精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

1臨床資料患者，女性，61歲，因2天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，12月20號于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予“頭孢類”藥物對癥治療，療效欠佳，12月21號晨患者開始出現(xiàn)臉部、軀干、四肢紅色丘疹，伴瘙癢，伴咽部疼痛明顯，當(dāng)天以病毒疹收進(jìn)我科，入院時體溫正常，頭面部、軀干較多紅色丘疹，部分融合成片，四肢少許紅色丘疹，雙側(cè)腳底可見片狀紅色皮疹，伴少許片狀皮膚剝脫，咽紅，咽充血，口腔雙側(cè)頰部、咽喉壁可見多次白斑，入院后改用阿奇霉素抗感染、抗過敏等對癥治療。12月23號皮疹進(jìn)一步加重，眼結(jié)膜稍充血、眼部分泌較多黃棕色粘稠物，口腔潰爛，可見新鮮傷口，會陰部出現(xiàn)潮紅糜爛，有較多棕色分泌物，尿痛明顯，腳底出現(xiàn)水泡，考慮阿奇霉素引起再次過敏反應(yīng)，予暫停全身抗感染處理，予患者甲潑尼龍抗過敏，聯(lián)合使用免疫球蛋白對癥治療，患者全身皮疹消退好轉(zhuǎn)，口腔、會陰部黏膜恢復(fù)，病情好轉(zhuǎn)。22精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

2護(hù)理體會2.1保護(hù)性隔離，預(yù)防感染[5]給病人單間病房、地面每天使用含氯消毒液500mg/L消毒、保持通風(fēng)，病房每天使用空氣消毒機(jī)消毒1次，由專人照顧，減少探視。2.2皮膚護(hù)理2.2.1全身皮疹護(hù)理完好皮疹處予爐甘石外涂，修剪指甲，避免抓傷皮疹，不使用沐浴露肥皂，溫開水檫浴，腳底水泡引流后，莫匹羅星軟膏外涂。2.2.2眼部護(hù)理用鹽水棉枝清洗眼部分泌物后紅霉素眼膏外涂TID，并盡量減少光線的刺激，眼部分泌物較多時可用濕鹽水紗卡清洗[6]。23精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

2.2.3口腔護(hù)理復(fù)方氯己定含嗽液進(jìn)食后，清潔口腔后，重組人表皮生長因子噴霧劑噴口，口輕潰爛進(jìn)一步加重后，予1:1鹽水+利多卡因5mL含漱后再用雙氧水含漱1min以上，接著用鹽水漱口至無泡沫為止；如此TID連續(xù)使用1天，待口腔壞死黏膜脫落完畢后，改用SB+鹽水漱，再用表皮因子噴霧噴口直到口腔恢復(fù)完整。24精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

2.2.4會陰部護(hù)理在囑患者排空膀胱后，予用鹽水會陰沖洗后，用碘伏棉棒輕輕清潔壞死組織或分泌后，因大頭干棉簽擦干，接著用凡紗內(nèi)裹磺胺嘧啶銀藥膏外敷于會陰糜爛處，并用3塊清潔紗塊卷成一卷使大小陰唇撐開，如此上藥每天TID，并鼓勵病人多撐開雙下肢，會陰部黏膜糜爛明顯時，因尿液刺激導(dǎo)致明顯的疼痛感，可必要時給予間歇導(dǎo)尿術(shù)；直到會陰部黏膜恢復(fù)完整后，繼續(xù)指導(dǎo)其加強會陰部沖洗，保持會陰部干潔。25精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

2.2.5飲食指導(dǎo)指導(dǎo)其進(jìn)食半流會流質(zhì)食物，如粥水、豆?jié){、青菜瘦肉湯、魚湯等，禁食易過敏的蝦、蟹等易過敏食物，少量多餐，進(jìn)食溫度可稍涼；因口腔潰爛明顯無法進(jìn)食時可給予胃管鼻飼[7]，已保證患者的營養(yǎng)供給避免進(jìn)食引起過敏食物，進(jìn)食流質(zhì)。2.3心理護(hù)理病情反復(fù)，皮疹進(jìn)一步加重，口腔、會陰黏膜潰爛導(dǎo)致舒適感下降，患者出現(xiàn)焦慮、不信任，需要醫(yī)護(hù)共同做好解釋工作，把護(hù)理精心、細(xì)致化，并與家屬多溝通，爭取家屬的理解，共同配合做好患者的心理護(hù)理，使其能積極配合治療。26精品課件舉例：1例頭孢菌素合并阿奇霉素藥物過敏性皮炎護(hù)理體會

3護(hù)理體會感染性發(fā)熱出皮疹，在感然科并不少見，多常見于病毒疹、麻疹、登革熱鑒別，因使用頭孢類治療后第一天后出