大數(shù)據(jù)背景下探索DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

大數(shù)據(jù)背景下探索DRGs在醫(yī)院管理中的應(yīng)用耿慶山2015年10月一大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景什么叫大數(shù)據(jù)“大數(shù)據(jù)”是需要新處理模式，才能具有更強(qiáng)的決策力、洞察發(fā)現(xiàn)力和流程優(yōu)化能力，從而實(shí)現(xiàn)海量的、高增長(zhǎng)率和多樣化的信息資產(chǎn)。大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義不在于掌握龐大的數(shù)據(jù)信息，而在于對(duì)這些含有意義的數(shù)據(jù)進(jìn)行專業(yè)化處理。換言之，如果把大數(shù)據(jù)比作一種產(chǎn)業(yè)，那么這種產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)盈利的關(guān)鍵，在于提高對(duì)數(shù)據(jù)的“加工能力”，通過(guò)“加工”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的“增值”。國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)發(fā)展的方向國(guó)外大數(shù)據(jù)的有關(guān)應(yīng)用美媒報(bào)道，奧巴馬是最重視數(shù)字和大數(shù)據(jù)分析的美國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人。律師出身的奧巴馬高度重視數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)反映的社會(huì)現(xiàn)狀，白宮有專責(zé)人員處理網(wǎng)絡(luò)信息與社交媒體策略，外交、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)政策，必須經(jīng)多層次民意與輿論數(shù)據(jù)分析后方能推動(dòng)，共和黨在這方面起步較晚。

大數(shù)據(jù)的實(shí)例應(yīng)用某快餐店的電話鈴響了，客服人員拿起電話。客服：您好，請(qǐng)問(wèn)有什么需要我為您服務(wù)？顧客：我想要一個(gè)海鮮比薩……客服：請(qǐng)您報(bào)電話號(hào)碼。

顧客：186XXXXXXXX。

客服：好的，已查詢到。陳先生，海鮮比薩不適合您。根據(jù)您的醫(yī)療記錄，您的血壓和膽固醇都偏高。您可以試試我們的低脂健康比薩。顧客：你怎么知道我會(huì)喜歡吃這種的？客服：您上星期一在中央圖書(shū)館借了一本《低脂健康食譜》。顧客：好。那我要一個(gè)家庭特大號(hào)比薩，要付多少錢(qián)？客服：99元，這個(gè)足夠您—家六口吃了。但您母親應(yīng)該少吃，她上個(gè)月剛剛做了心臟搭橋手術(shù)，還處在恢復(fù)期。顧客：那可以刷卡嗎？客服：陳先生，對(duì)不起。請(qǐng)您付現(xiàn)款，因?yàn)槟男庞每ㄒ呀?jīng)刷爆了，您現(xiàn)在還欠銀行4807元。顧客：那我先去附近的提款機(jī)提款。客服：陳先生，根據(jù)您的記錄，您已經(jīng)超過(guò)今日提款限額。…………2015年5月馬云在貴陽(yáng)數(shù)博會(huì)上的講話：從IT（信息技術(shù)）到DT（數(shù)據(jù)技術(shù)）的變革。我們認(rèn)為IT和DT是技術(shù)的提升，其實(shí)這是兩個(gè)時(shí)代的競(jìng)爭(zhēng)，也是一個(gè)新時(shí)代的開(kāi)始。所以大家一定要高度重視DT時(shí)代的思維。大數(shù)據(jù)的商業(yè)模式除了上帝，任何人都必須用數(shù)據(jù)說(shuō)話大數(shù)據(jù)正在改變我們的生活以及理解世界的方式，成為新發(fā)明和新服務(wù)的源泉，而更多的改變正在蓄勢(shì)待發(fā)。——《大數(shù)據(jù)時(shí)代》維克托·邁爾-舍恩伯格二大數(shù)據(jù)與DRGsDRGs背景介紹醫(yī)院的評(píng)審、評(píng)價(jià)從專注于醫(yī)院硬件的投入，到關(guān)注規(guī)章制度的建立和執(zhí)行，再到重視體現(xiàn)PDCA管理過(guò)程理念，醫(yī)院管理有了極大的發(fā)展。但至今仍舊未有以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，尤其是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀評(píng)價(jià)工具。DRGs實(shí)質(zhì)上是利用大數(shù)據(jù)的理念，對(duì)大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，對(duì)紛繁復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出根據(jù)“臨床過(guò)程和醫(yī)療資源消耗的相似度”進(jìn)行分類，實(shí)現(xiàn)量化標(biāo)準(zhǔn)。其本質(zhì)是一種醫(yī)療管理工具。DRGs作為一個(gè)管理工具，也許存在不足，但從世界各國(guó)應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，自使用DRGs，從未有走回頭路的。DRGs背景介紹DRG的相關(guān)概念DRG的相關(guān)概念DRGs(diagnosis-relatedgroups)DRGs-PPS(diagnosis-relatedgroupsprospectivepaymentsystems)以疾病的診斷/操作作為診斷組合的基本依據(jù)，考慮年齡、主要診斷、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過(guò)程相似費(fèi)用消耗的病例分到同一個(gè)DRG組中。疾病診斷相關(guān)組－預(yù)付費(fèi)制度。將病例組合“分類評(píng)價(jià)”的思維擴(kuò)展到醫(yī)療費(fèi)用支付的領(lǐng)域，是對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付費(fèi)用的管理機(jī)制。基本邏輯：同類型疾病的服務(wù)強(qiáng)度和復(fù)雜程度相近，被認(rèn)為成本相近，所以付費(fèi)的額度應(yīng)該是一致的。分組標(biāo)準(zhǔn)病例疾病大類（MDC）內(nèi)科組ADRGs非手術(shù)操作ADRGs外科組ADRGs非手術(shù)操作組DRGs內(nèi)科組DRGs外科組DRGs主要診斷主要操作病例個(gè)體特征，并發(fā)癥和合并癥臨床經(jīng)驗(yàn)為主，統(tǒng)計(jì)為輔統(tǒng)計(jì)為主，臨床經(jīng)驗(yàn)為輔某一住院病例，根據(jù)病案首頁(yè)信息采集：主要診斷、主要操作、其他診斷、年齡等。導(dǎo)入分組器當(dāng)中，分組過(guò)程如下：區(qū)分該病例在26個(gè)疾病大類（MDC）中歸屬于哪一類根據(jù)主要診斷和主要操作（即內(nèi)科保守治療還是外科手術(shù)）分為內(nèi)科組、非手術(shù)操作組、外科組，這是ADRGs過(guò)程再來(lái)判斷是否有合并癥以及合并癥的嚴(yán)重程度，區(qū)分難度。按照上述原則劃分為不同的歸類，最終形成不同的DRG組。分組過(guò)程DRGs的相關(guān)指標(biāo)及含義評(píng)估內(nèi)容相應(yīng)指標(biāo)解讀醫(yī)療服務(wù)的廣度DRG組數(shù)組數(shù)越多代表服務(wù)廣度越廣技術(shù)難度病例組合指數(shù)（CMI）基準(zhǔn)值為1，大于1則代表難度高于平均水平工作量DRG總權(quán)重?cái)?shù)高則代表服務(wù)產(chǎn)出高同類疾病的治療費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)代表費(fèi)用效率（平均費(fèi)用）同類疾病的治療時(shí)間時(shí)間消耗指數(shù)代表時(shí)間效率（平均住院日）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率提示醫(yī)療安全管理是否存在問(wèn)題醫(yī)療服務(wù)能力衡量指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率衡量指標(biāo)

評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效率是通過(guò)費(fèi)用消耗指數(shù)及時(shí)間消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)，即治療同類疾病醫(yī)療費(fèi)用高低和住院時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)反映。這兩個(gè)指標(biāo)是通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)的。指數(shù)值等于1時(shí)為平均狀態(tài)。指數(shù)值小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較低或住院時(shí)間較短，說(shuō)明該醫(yī)院的服務(wù)效率較高；而指數(shù)值大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用較高或住院時(shí)間較長(zhǎng)，說(shuō)明該醫(yī)院的服務(wù)效率較低。醫(yī)療服務(wù)效率對(duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行醫(yī)療資源配置時(shí)有重要的參考意義，因?yàn)閷?duì)于衛(wèi)生行政部門(mén)而言，所考慮的是如何以最少的醫(yī)療資源取得最大的效益。費(fèi)用和時(shí)間效率均低的醫(yī)院將會(huì)受到衛(wèi)生行政部門(mén)的歡迎，表明其以最少的醫(yī)療資源實(shí)現(xiàn)最多的效益。此類醫(yī)院將會(huì)是今后實(shí)行分級(jí)診療后承擔(dān)地區(qū)診療重任的首選。醫(yī)療服務(wù)效率衡量指標(biāo)解釋

醫(yī)療安全衡量指標(biāo)

經(jīng)過(guò)“死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分”以后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分、2分、3分和4分的DRGs分別稱“低風(fēng)險(xiǎn)組”、“中低風(fēng)險(xiǎn)組”、“中高風(fēng)險(xiǎn)組”和“高風(fēng)險(xiǎn)組”。其中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，用于度量醫(yī)院住院服務(wù)的醫(yī)療安全，其死亡率高提示臨床或管理過(guò)程可能存在問(wèn)題。注：低風(fēng)險(xiǎn)死亡率是比較結(jié)果，不等同于技術(shù)難度。DRGs的作用無(wú)論是從DRGs研究初衷還是后期應(yīng)用，其已經(jīng)逐漸成為對(duì)醫(yī)院在行業(yè)間的定位、醫(yī)院績(jī)效、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？萍搬t(yī)師本人的重要評(píng)價(jià)工具。醫(yī)療質(zhì)量提高效率費(fèi)用結(jié)構(gòu)勞動(dòng)價(jià)值DRGs的作用DRGs管理規(guī)范操作規(guī)范運(yùn)行規(guī)范管理醫(yī)保資金節(jié)省患者負(fù)擔(dān)減少醫(yī)院質(zhì)效提高DRGs綜合應(yīng)用體系臨床路徑約束體系CMI評(píng)價(jià)體系醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考評(píng)體系醫(yī)院管理目標(biāo)體系數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化三DRGs具體應(yīng)用

拋磚引玉DRGs大家都聽(tīng)過(guò)很多次，幾個(gè)重點(diǎn)指標(biāo)都基本了解，但對(duì)于如何操作，如何利用這個(gè)工具更好地服務(wù)于我們管理，則是聽(tīng)的多、見(jiàn)的少。接下來(lái)我們將以廣東某三甲醫(yī)院為例進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，希望能給大家一個(gè)直觀的感受。DRGs應(yīng)用實(shí)例介紹評(píng)價(jià)周期為2014年。廣東某三甲醫(yī)院的出院病例為93459例，分析病例數(shù)89779例，未入組病例數(shù)3382例，入組率為96.37%?？紤]到DRGs本身的特點(diǎn)，本次評(píng)估關(guān)注的重點(diǎn)是“急性住院診治服務(wù)”的情況。亦即本次評(píng)估采用的病例是各醫(yī)院住院時(shí)間低于60天的住院病例。平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示：DRG組為638組，CMI為1.22，費(fèi)用消耗指數(shù)1.43，時(shí)間消耗指數(shù)0.88。代入國(guó)內(nèi)某平臺(tái)查看，總體情況：DRG組最多，CMI排名第三，時(shí)間控制較好，即平均住院日控制較好；但費(fèi)用效率較差，即費(fèi)用較高?？傮w情況分析疾病治療范圍和技術(shù)難度情況對(duì)比疾病治療范圍和技術(shù)難度分析橫坐標(biāo)所代表的DRG組數(shù)越高則代表覆蓋疾病類型越全面；縱坐標(biāo)所代表的CMI值越高則代表治療病例的技術(shù)難度越高。與國(guó)內(nèi)某平臺(tái)25家大醫(yī)院相比，廣東省某大型三甲醫(yī)院分析病例數(shù)最高、DRG組數(shù)最多、CMI值排名第三，情況相對(duì)較好。費(fèi)用和時(shí)間效率對(duì)比情況ⅡⅢⅣ費(fèi)用和時(shí)間效率分析費(fèi)用效率與時(shí)間效率情況如下：第一象限（費(fèi)用較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，績(jī)效較差）：5第二象限（費(fèi)用雖然較低，但住院時(shí)間較長(zhǎng)）：1第三象限（費(fèi)用較低，住院時(shí)間較短，績(jī)效較好）：13第四象限（住院時(shí)間雖然較短，但費(fèi)用較高）：6（含廣東某三甲醫(yī)院）低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率情況分析低風(fēng)險(xiǎn)組和中低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡率，用于度量醫(yī)院住院服務(wù)的安全和質(zhì)量。其基本原理是：病例并不危重，一旦發(fā)生死亡，意味著死亡原因很可能不在疾病的本身而在臨床過(guò)程；因此，低風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)DRGs病例的死亡率，提示臨床或管理過(guò)程可能存在問(wèn)題。國(guó)內(nèi)平臺(tái)25家三級(jí)綜合醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率﹤0.05的有17家。廣東省某三甲醫(yī)院低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率為0.04，屬于中間水平，但仍需要認(rèn)真查找是否存在醫(yī)療安全問(wèn)題。廣東省某三甲醫(yī)院DRG情況分析代碼總組數(shù)外科組數(shù)操作組數(shù)內(nèi)科組數(shù)Z63824618374B61623820358D61123920352A60924122346E59924120338F59023219339I58622719340H58122618337P57021918333L56921916334J56622218326C56322318322K56121519327DRG分組情況代碼總組數(shù)外科組數(shù)操作組數(shù)內(nèi)科組數(shù)R55820414340Q55221417321N55120817326O55021417319M54721018319S53919918322V53219714321X53219218322U53020319308Y52419519310T51419314307G51220121290W50017414312廣東省某三甲醫(yī)院DRG組數(shù)雖然同比國(guó)內(nèi)某平臺(tái)25家醫(yī)院為最高，從各組構(gòu)成比來(lái)看，并不具有明顯優(yōu)勢(shì)。另一方面從病例分析數(shù)量以及其自身構(gòu)成來(lái)看，主要構(gòu)成為內(nèi)科，說(shuō)明外科專業(yè)覆蓋面仍有待提升，今后應(yīng)該重點(diǎn)發(fā)展。情況分析代表收治危重病例數(shù)量的除了CMI值，仍有收治病例是否有合并癥和伴隨病。廣東某三甲醫(yī)院雖然從表面看來(lái)，數(shù)據(jù)仍舊不錯(cuò)，但從收治有合并癥和伴隨病病例來(lái)看，仍處于較為落后的水平。經(jīng)查找原因，在于廣東在DRG方面起步較晚，在病案首頁(yè)填寫(xiě)上面不夠重視，在“其他診斷”上幾乎都是空白。說(shuō)明我們今后要開(kāi)展這項(xiàng)工作需要重視病案首頁(yè)的填寫(xiě)。情況分析院內(nèi)?？魄闆r分析按照治療疾病范圍和技術(shù)難度，擬將廣東省某三甲醫(yī)院所有科室以CMI=1,DRG組=75（院內(nèi)科室平均組數(shù)）為分界線，分為4類：CMI值低DRG組數(shù)少、CMI值低DRG組數(shù)多、CMI值高DRG組數(shù)少、CMI值高DRG組數(shù)多。通過(guò)以上分析，可以區(qū)分強(qiáng)弱勢(shì)學(xué)科，院內(nèi)采取不同的應(yīng)對(duì)措施。第一，CMI值高并且DRG組數(shù)多，表明收治疑難重癥疾病數(shù)量較多，今后可對(duì)此類專科加大扶持力度，突出此類專科優(yōu)勢(shì)，以此類優(yōu)勢(shì)科室推動(dòng)醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展。第二，CMI值高但DRG組數(shù)較少，表明收治疑難重癥疾病數(shù)量較多，對(duì)于此類?？平窈罂梢怨膭?lì)其加強(qiáng)亞?？平ㄔO(shè)，以點(diǎn)帶面最終達(dá)到“全面開(kāi)花”的目的。分類對(duì)待第三，CMI值低但DRG組數(shù)多，表明該?？齐m然專業(yè)覆蓋面廣，但醫(yī)療技術(shù)低于行業(yè)水平，對(duì)于此類專科，今后可以從提高其醫(yī)療技術(shù)水平著手，提高?？茖?shí)力。第四，CMI值并且DRG組數(shù)少，表明該?？茻o(wú)論是從專業(yè)覆蓋面還是從醫(yī)療技術(shù)水平上來(lái)看，均低于同行業(yè)水平。此類?？茖儆卺t(yī)院的弱勢(shì)學(xué)科，但從綜合醫(yī)院的職能而言，此類?？埔嗖荒芊艞?，可進(jìn)一步深入分析其各DRG組情況，從CMI值高的DRG組著手，逐個(gè)突破。MDC對(duì)應(yīng)臨床專業(yè)分析病例數(shù)死亡病例數(shù)死亡率(%)診斷相關(guān)組數(shù)平均住院日例均費(fèi)用費(fèi)用消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)CMIMDCF-循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙心臟大血管外科、血管外科、心血管內(nèi)科、骨科205371390.68628.1748094.711.210.891.97MDCR-骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤腫瘤科、醫(yī)學(xué)影像科（放射治療專業(yè)）、血液內(nèi)科15002310.21255.8918855.021.280.860.78MDCB-神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、傳染科、腫瘤科7620330.43569.4631696.51.540.81.31MDCE-呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙胸外科、呼吸內(nèi)科、傳染科61071151.884210.3327949.451.420.841.38MDCG-消化系統(tǒng)疾病及功能障礙普通外科、胸外科、消化內(nèi)科5107250.49428.7228766.491.740.851.1MDCJ-皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙乳腺外科、皮膚科、燒傷科、整形外科、普通外科、骨科490960.12336.0915715.471.610.740.68MDCD-頭頸、耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙耳鼻咽喉科、口腔科、神經(jīng)外科429360.14418.1619994.321.841.040.82MDCI-肌肉、骨骼疾病及功能障礙骨科、神經(jīng)外科、風(fēng)濕免疫科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科371710.03568.6531786.321.180.81.09MDCL-腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙腎內(nèi)科、泌尿外科、腫瘤科3334140.42389.9519988.641.40.891.06MDCH-肝、膽、胰疾病及功能障礙普通外科、消化內(nèi)科、傳染科3185361.13409.4627609.591.370.831.15MDCO-妊娠、分娩及產(chǎn)褥期產(chǎn)科、婦科308760.19224.917837.021.3810.58MDCC-眼疾病及功能障礙眼科275520.07213.9310884.751.310.630.52MDCK-內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙內(nèi)分泌科、普通外科、神經(jīng)外科、骨科、整形外科、耳鼻咽喉科262450.19217.7219739.771.590.90.86MDCN-女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙婦科、產(chǎn)科242600158.1119965.812.171.250.71MDCT-精神疾病及功能障礙精神科1425001116.9613945.551.250.781.42MDCQ-血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙血液內(nèi)科、腫瘤科、普通外科、骨科、胸外科、心臟大血管外科90380.89179.5724165.461.380.971.03MDCP-新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病小兒外科、兒科（新生兒專業(yè)）、心臟大血管外科745233.091217.3962491.752.121.53.62MDCM-男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙泌尿外科51910.19118.2916375.361.741.090.68MDCS-感染及寄生蟲(chóng)病（全身性或不明確部位的）傳染科等其他各臨床專業(yè)多有涉及482102.07129.8724800.271.330.871.39MDCX-影響健康因素及其他就醫(yī)情況康復(fù)醫(yī)學(xué)科等其他各臨床專業(yè)多有涉及47910.21134.9314465.221.950.840.54MDCV-創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)急診醫(yī)學(xué)科、職業(yè)病科、普通外科、骨科、整形外科26551.892015.3828539.492.391.70.77MDCA-先期分組疾病及相關(guān)操作器官移植、重癥監(jiān)護(hù)、血液內(nèi)科980039.0533394.460.260.299.02MDCW-燒傷燒傷科7933.81116.3457684.871.140.822.19MDCZ-多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、泌尿外科、胸外科、心臟大血管外科等各臨床專業(yè)多有涉及。5411.85715.4685736.651.770.872.64MDCU-酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙精神科200041513352.630.990.651.7MDCY-HIV感染疾病及相關(guān)操作傳染科、普通外科70037.2915908.140.660.51.24分析結(jié)果：該院收治疑難危重病人比例相對(duì)較高。其中CMI值較高、病例數(shù)和