7版-骨髓細(xì)胞學(xué)檢查-syp

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查一、臨床應(yīng)用二、血細(xì)胞形態(tài)特征三、骨髓細(xì)胞檢查內(nèi)容、方法及臨床意義四、血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色五、常見血液病的血液學(xué)特征主要內(nèi)容

（一）確診某些造血或非造血系統(tǒng)疾病

（具特征性細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變）

1.

白血病、多發(fā)性骨髓瘤、再障、巨幼貧…

2.惡組、淋巴瘤…

3.

類脂質(zhì)沉積?。篏aucher、Niemann—Pick病

4.

寄生蟲病：瘧原蟲、黑熱病小體…病情觀察、判斷療效、估計(jì)預(yù)后（二）輔助診斷某些造血系統(tǒng)疾病

（以骨髓造血功能改變?yōu)橹鳎?/p>

如：溶貧、ITP、MDS、粒細(xì)胞減少、缺乏癥…..

一、臨床應(yīng)用黑熱病，利杜體（三）作為鑒別診斷的應(yīng)用：

（排除造血系統(tǒng)疾?。?/p>

1、如：發(fā)熱、肝、脾大、骨痛……

2、某些非造血系統(tǒng)疾病可有血液學(xué)改變：

如類白血病反應(yīng)……骨髓穿刺雖然創(chuàng)面不大，但血友病患者不宜作此項(xiàng)檢查。一、臨床應(yīng)用[標(biāo)本采集及注意事項(xiàng)]（一）骨穿操作程序、抽髓時(shí)感覺（二）髓量：，內(nèi)含骨髓小粒及油珠（三）涂片要求：厚薄、數(shù)量（四）多部位或壓痛點(diǎn)穿刺，提高陽性率（五）血片（六）血友病及其它嚴(yán)重出血疾病：禁止；晚孕：慎重；不合作者：禁胸骨穿刺

123567二、血細(xì)胞生成、發(fā)育規(guī)律、形態(tài)特點(diǎn)（一）血細(xì)胞生成1、造血干細(xì)胞（多能、髓、淋巴系）

1）自我更新（自我復(fù)制）

2）多向分化2、造血祖細(xì)胞

1）無多向分化能力

2）但具定向發(fā)育（增殖、發(fā)育、成熟）

3）自我更新能力低（僅早期祖細(xì)胞有）3、原始及幼稚階段

1）原始、幼稚終末細(xì)胞

2）鏡下能識(shí)別

血細(xì)胞生長發(fā)育圖

（二）血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)

演變的一般規(guī)律1、細(xì)胞大小及形態(tài)(sizeandshape)

大?。捍笮。藓思?xì)胞相反；

早幼粒細(xì)胞可比原粒細(xì)胞稍大。外形：紅系始終呈圓形；粒系和淋巴系保持圓形或橢圓形；漿細(xì)胞由圓形變?yōu)槁褕A形；

單核系和巨核系變?yōu)椴灰?guī)則形。（二）血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)

演變的一般規(guī)律2、細(xì)胞質(zhì)

(cytoplasm)

量：由少多，淋巴細(xì)胞除外

色：紅系、粒系、巨核系的細(xì)胞質(zhì)由嗜堿變?yōu)槭人幔ㄓ缮钏{(lán)或淺藍(lán)變?yōu)闇\紅）；淋巴系為透明天藍(lán)；單核系呈淺灰藍(lán)；漿細(xì)胞由淺灰藍(lán)變?yōu)樯钏{(lán)

顆粒：粒、單、巨細(xì)胞由無有；淋巴系少；紅系無；3、細(xì)胞核

(nucleus)

大?。捍笮。?/p>

但巨核細(xì)胞則由小變大；

核形：紅系的核保持圓形，漸縮小，固

縮，

后脫核，成熟紅細(xì)胞無

核；

粒系胞核一側(cè)漸凹陷，

后呈分葉狀核位置：紅系居中；…；淋巴C系的一側(cè)著邊

染色質(zhì)：由細(xì)致疏松緊密粗糙；色由淺深

核膜：不明顯明顯

核仁：由清晰消失（有無）4、核質(zhì)比例(nucleo-cytoplasmicratio；N/C)由核大質(zhì)少核小質(zhì)多

（二）血細(xì)胞發(fā)育過程中形態(tài)學(xué)

演變的一般規(guī)律大?。捍笮?，;胞質(zhì)量：少多，顆粒：無有；

核：大小，核形，核膜：不明顯明顯，

核仁：由清晰消失；核大質(zhì)少核小質(zhì)多

（三）血細(xì)胞的正常形態(tài)學(xué)特征紅細(xì)胞系統(tǒng)粒細(xì)胞系統(tǒng)淋巴細(xì)胞系統(tǒng)漿細(xì)胞單核細(xì)胞系統(tǒng)巨核細(xì)胞系統(tǒng)胞體由大變小,始終呈圓形核保持圓形，漸縮小，固縮，后脫核，成熟紅細(xì)胞無核;染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙.核仁由清晰到消失紅細(xì)胞系統(tǒng)

漿由深藍(lán)或淺藍(lán)變?yōu)闇\紅由少漸多

胞體由大變小早幼粒細(xì)胞可比原粒細(xì)胞稍大圓形或橢圓形

粒系胞核一側(cè)漸凹陷，后成分葉狀染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)

致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙核仁由清晰到消失；

由嗜堿變?yōu)槭人?顆粒由無到有。粒細(xì)胞系統(tǒng)

胞體保持圓形或橢圓形；

核呈圓或橢圓形，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗

糙，核仁由清晰到消失；

胞質(zhì)透明天藍(lán)，顆粒少。淋巴細(xì)胞系統(tǒng)

由圓形變?yōu)槁褕A形

核保持圓形

胞質(zhì)由淺灰藍(lán)變?yōu)樯钏{(lán)漿細(xì)胞多發(fā)性骨髓瘤

胞體變?yōu)椴灰?guī)則形；核變?yōu)橐粋?cè)凹陷，后成腎形，不規(guī)則形，有扭曲折疊．染色質(zhì)結(jié)構(gòu)由細(xì)致疏松逐漸變?yōu)榫o密粗糙，

核仁由清晰到消失；

單核系呈淺灰藍(lán),顆粒由無到有。單核細(xì)胞系統(tǒng)

巨核細(xì)胞系統(tǒng)

正常骨髓細(xì)胞形態(tài)－1正常骨髓細(xì)胞形態(tài)－2

正常骨髓細(xì)胞形態(tài)－3血細(xì)胞生長發(fā)育圖

三.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)容

方法和臨床意義1、肉眼觀察2、低倍鏡檢查3、油浸鏡檢查（一）骨髓檢查步驟

1、低倍鏡檢查

了解涂片取材、染色是否滿意判斷骨髓增生程度觀察巨核細(xì)胞注意有無異常細(xì)胞有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：20

增生活躍

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：10

增生明顯活躍有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：1

增生極度活躍

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：50增生減低

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：300

增生明顯減低

觀察巨核細(xì)胞2、油浸鏡檢查

有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)：連續(xù)計(jì)數(shù)200～500

個(gè)甚至1000個(gè)；1、按不同系列、不同發(fā)育階段分別計(jì)數(shù)；2、計(jì)算出各系、各階段C占有核C總數(shù)的百分比；

3、再累計(jì)粒C和幼紅C百分比總數(shù)，計(jì)算出粒紅比值（G:E）觀察細(xì)胞形態(tài)

（二）檢查結(jié)果的

臨床意義增生程度

有核細(xì)胞/成熟紅

有核細(xì)胞%常見疾病極度活躍1:150%以上

各類型白血病明顯活躍1:1010%以上

各類型白血病、

增生性貧血

增生活躍1:205%左右

正常骨髓或某些貧血

增生減低1:501%以下

再障、粒缺或

粒細(xì)胞減少癥

增生極度減低1:3000.5%以下

再障1.骨髓增生程度分級(jí)2.G:E比值粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù):紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)2~4:1

──────────────────────────────G:E

粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)常見原因──────────────────────────────

2~4:1正常正常normalbonemarrowMM,ITP↑↑erythroleukemia↓↓aplasticanemia(AA)＞5:1↑正常AMLorCML正常↓pureredcellaplasia(PRCA)＜2:1↓正常agranulocytosis正?！黨yperplasticanemia3.各系列、各階段細(xì)胞比例粒細(xì)胞系統(tǒng)50~60%ofnucleatedcells原粒細(xì)胞＜1%早幼粒細(xì)胞＜5%中、晚幼粒細(xì)胞＜15%

桿狀核粒細(xì)胞23.72％分葉核粒細(xì)胞9.44％

嗜酸性粒細(xì)胞＜5%

嗜堿性粒細(xì)胞＜1%紅細(xì)胞系統(tǒng)20%ofnucleatedcells原紅細(xì)胞＜1%早幼紅細(xì)胞＜5%中幼紅細(xì)胞10%左右晚幼紅細(xì)胞10%左右其他系統(tǒng)淋巴細(xì)胞系：20%ofnucleatedcells

幼兒40%單核細(xì)胞：＜4%ofnucleatedcells漿細(xì)胞：＜2%ofnucleatedcells巨核細(xì)胞系其他細(xì)胞網(wǎng)狀、內(nèi)皮、組織嗜堿等非造血C巨核C數(shù)量參考值波動(dòng)范圍較大

余振玉：7～35個(gè)（1.5×3cm）

中科院：7～133個(gè)平均36（一張涂片）

附屬醫(yī)院：

7～140個(gè)（一張涂片）

各型巨核細(xì)胞的比值：原巨：0～5％

幼巨：0～10％

顆粒型（10～50）％

產(chǎn)pc型（20～70）％裸核0～30％巨核細(xì)胞系四、常用血細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色

利用血細(xì)胞化學(xué)染色方法，可以了解血細(xì)胞的生化特性，對(duì)于某些血液病的診斷和鑒別診斷、療效的判斷有一定的幫助1、過氧化酶染色（POX）2、中性粒鹼性磷酸酶染色（NAP）3、鐵粒染色四、常用血細(xì)胞化學(xué)染色及意義P274原理：細(xì)胞中有過氧化酶，可使H2O2釋放氧，使試劑

氧化成藍(lán)色聯(lián)本胺，沉淀定位于細(xì)胞質(zhì)酶所在部位

粒細(xì)胞及部分的單核細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的顆粒含有過氧化酶，其他系統(tǒng)細(xì)胞則無此染色用于急性白血病類型的鑒別診斷1、過氧化酶染色（POX）血細(xì)胞生長發(fā)育圖

POX染色

參考值：多數(shù)原粒：陰性反應(yīng)

原粒晚期：少量陽性顆粒；

粒系

早幼始:隨其成熟，陽性漸強(qiáng)

原單（—），幼單及單核弱（＋）或（—）

其他系列（淋巴等）均（—）1、過氧化酶染色（POX）1、過氧化酶染色（POX）意義：主要用于急白鑒別：尤急粒與急淋

急粒：白血病細(xì)胞強(qiáng)（＋）

急淋：白血病細(xì)胞（—）

急單：弱（＋）或（—）

原理：該酶主要存在于中性分葉核及桿狀核粒細(xì)胞，其他細(xì)胞均無

偶氮偶聯(lián)法…灰黑色

染色法

但均形成沉淀物于酶處

鈣－鈷法……棕黑色

2、中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶染色（NAP）中性粒鹼性磷酸酶染色（NAP）

2、中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶染色中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色（NAP）+++++++++++++-嗜酸粒細(xì)胞-結(jié)果：觀察100個(gè)成熟中性粒細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度5級(jí)：（-）1+

2+

3+

4+

記錄陽性細(xì)胞所占百分比；

逐個(gè)做出反應(yīng)強(qiáng)度分級(jí)；

計(jì)算積分值：各級(jí)%乘以級(jí)數(shù)，然后相加；

參考值：NAP陽性率（10-40）%；

積分值：40—80分；

2、中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶染色意義：

1.鑒別感染性質(zhì)：細(xì)菌：活性明顯升高

病毒：活性正常或降低

2.鑒別慢粒與類白反應(yīng)：前：活性極度減低

后：活性極度升高

急粒：積分值減低

3.鑒別急白類型：

急淋：積分值升高

急單：積分值正?；虻?/p>

4.鑒別再障與PNH:

前：活性升高

后：活性降低

5.其他：惡組：減低

慢淋、惡性淋巴瘤等升高

2、中性粒細(xì)胞鹼性磷酸酶染色原理：

正常骨髓中有一定量的鐵，以含鐵血黃素形式儲(chǔ)存在骨髓中的單核-吞噬細(xì)胞的胞質(zhì)中，這種儲(chǔ)存的鐵稱細(xì)胞外鐵幼紅細(xì)胞（主要是晚幼）有鐵顆粒（含鐵血黃素）存在于胞質(zhì)中，這類紅細(xì)胞稱鐵粒幼細(xì)胞。反映細(xì)胞內(nèi)鐵

上述鐵經(jīng)在酸化的低鐵氰化鉀溶液中反應(yīng)，生成藍(lán)色的鐵氰化鐵沉淀，定位于含鐵的部位

3、鐵染色結(jié)果：1、細(xì)胞外鐵：陽性反應(yīng)為在骨髓小粒上見到藍(lán)色或深藍(lán)色小珠狀、粗顆粒狀或藍(lán)黑色的小塊狀物

強(qiáng)度分5級(jí)：

（-）

骨髓小粒上無藍(lán)色顯示（儲(chǔ)存Fe缺乏）

1＋

少量鐵顆?；蚺家娚倭胯F小珠

2＋

較多鐵顆粒及鐵小珠

3＋

較多鐵顆粒及鐵小珠，少數(shù)藍(lán)黑色小塊

4＋

極多鐵顆粒及鐵小珠，很多密集成堆的小塊

3、鐵染色＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋細(xì)胞外鐵少量鐵顆粒較多鐵顆粒及鐵小珠還有少數(shù)藍(lán)黑色小塊很多..密集成堆的小塊結(jié)果：2、細(xì)胞內(nèi)鐵：油鏡下連續(xù)數(shù)100個(gè)幼紅C計(jì)算鐵粒幼細(xì)胞所占幼紅細(xì)胞的百分率。正常幼紅細(xì)胞（主要晚幼）核周可見1～5個(gè)藍(lán)色細(xì)小鐵顆粒，稱鐵粒幼細(xì)胞

同時(shí)注意細(xì)胞內(nèi)鐵數(shù)目、大小、深淺、排列；如含粗大深染的鐵粒10個(gè)以上，并環(huán)繞胞核排列超過核周徑2/3以上者，稱環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞3、鐵染色鐵粒幼細(xì)胞

細(xì)胞內(nèi)鐵環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)鐵參考值：1、細(xì)胞外鐵：1+―――2+

2、細(xì)胞內(nèi)鐵：20％――90％，平均65％

注：各試驗(yàn)條件不同，其值有差異

3、鐵染色臨床意義：

用于貧血的鑒別診斷及治療指導(dǎo)

1.缺鐵性貧血：

外鐵（一）；

內(nèi)鐵<15％甚0；

2.非缺鐵性貧血：正?；蛟龈撸?/p>

尤外鐵>3＋～4＋

3.鐵粒幼紅C貧血：細(xì)胞內(nèi)、外鐵均顯著增高，

并見較多環(huán)形鐵粒幼紅C。3、鐵染色診斷確診支持性診斷描述性診斷M5骨髓象原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞急性白血病

骨髓中原單、幼單、單核細(xì)胞≥80%非紅系有核細(xì)胞（NEC）M2骨髓象早幼粒原粒C急性白血病骨髓中原粒細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞（NEC）30%~89%，其他粒細(xì)胞＞10%，單核＜20%五、常見血液病的血液學(xué)特征P274

1、缺鐵性貧血2、巨幼細(xì)胞貧血

3、再生障礙性貧血4、白血病

為貧血中最常見的類型，由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成不足所引起的貧血缺鐵性貧血（1）

①骨髓增生活躍或明顯活躍骨髓象特點(diǎn)：

③粒系和巨核細(xì)胞變化不大，基本正常②紅細(xì)胞系增生明顯，幼紅細(xì)胞百分率>30%，以中、晚幼細(xì)胞為主；粒紅比值減低；成熟紅細(xì)胞體積小，中央淡染區(qū)擴(kuò)大缺鐵性貧血（2）

缺鐵性貧血骨髓象缺鐵性貧血（3）

①Hb、RBC均減少，以血紅蛋白減少更為明顯；血象特點(diǎn)②

成熟紅細(xì)胞大小不一，小者為主，中央淡染區(qū)擴(kuò)大；

③

粒細(xì)胞、血小板正常；若由于寄生蟲所致

如鉤蟲病，嗜酸增多。

缺鐵性貧血（4）

缺鐵性貧血血象缺鐵性貧血（5）

缺鐵性貧血血象Microcytic(MCV<80)MCH<27pgMCHC<32白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)可正常可見細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大

骨髓增生明顯活躍紅系明顯增生：幼紅C>40～50％，

且巨幼紅

>10％，與程度成正比，（巨幼紅：胞體、核均

較大，核漿發(fā)育不平衡）易見

Howell—Jolly小

體、點(diǎn)彩紅。

粒系相對(duì)減少，較早出現(xiàn)巨粒C，巨晚幼粒和巨桿狀核粒多見，可見粒C分葉過多現(xiàn)象。

巨核系：數(shù)量正常或

，也可巨型變、

核分葉多…

骨髓象特點(diǎn)：

巨幼細(xì)胞貧血（1）

Hb、RBC降低；RBC大小不均，易見巨紅C，中心淡染區(qū)消失Ret正?；蜉p度升高；WBC正?；蛏韵陆?；N分葉過多；PC正常或降低，可見巨大PC

巨幼細(xì)胞貧血（2）血象特點(diǎn)

再生障礙性貧血是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，出現(xiàn)全血細(xì)胞減少的一組綜合征，其主要表現(xiàn)為貧血、出血及感染。根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液學(xué)特點(diǎn)可分急、慢性再生障礙性貧血（1）骨髓象特點(diǎn)1.

增生減低或明顯減低

2.

三系均受抑制：幼紅、幼粒罕見

巨核細(xì)胞罕見或缺如

LC相對(duì)升高>80%

3.

非造血細(xì)胞易見：組織嗜堿細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞增多再生障礙性貧血（2）

有核細(xì)胞：成熟紅細(xì)胞1：300

再生障礙性貧血（3）組織嗜堿細(xì)胞骨髓象400倍再生障礙性貧血血象特點(diǎn)：全血細(xì)胞下降Hb、RBC降低WBC明顯減少，L相對(duì)增高PC明顯減少Ret明顯減少，甚至為0再生障礙性貧血（4）

白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤。其特征為造血組織中某一類血細(xì)胞過度增生，白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段，并可浸潤和破壞其它組織，而正常的造血功能則受抑制。臨床常有貧血、出血、發(fā)熱和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性白血病。5.6：1Leukemia－1白血病自然病程短，常<6個(gè)月；主要為分化差的原始細(xì)胞

ALL：L1、L2、L3FAB分類

ANLL：M1-M7型

Leukemia－2急性白血病骨髓象：骨髓增生明顯活躍或極度活躍

一系或二系原始細(xì)胞≥30%ANC其他系列受抑制而減少血象：紅細(xì)胞及血紅蛋白減少白細(xì)胞計(jì)數(shù)不定：白細(xì)胞增高，

易見幼稚細(xì)胞

非白血性白血?。喊准?xì)胞減少，不易見幼稚C

血小板減少

Leukemia－3急性白血病Leukemia－4慢性白血病起病緩慢、早期常無自覺癥狀，因其它疾病就診骨髓象：骨髓增生極度活躍

粒系顯著增生，常＞90%，白血病細(xì)胞為近成熟的幼稚細(xì)胞，原+早＜10%

紅系受抑制巨核系早期正常，晚期受抑制血象：白細(xì)胞明顯增高，以中幼以下為主

紅細(xì)胞及血小板晚期減少

Leukemia－5原始粒細(xì)胞M1骨髓象急性粒細(xì)胞白血病未