新第八章臟器功能衰竭

新第八章臟器功能衰竭2003年8421例全球臨床報(bào)告病例中國(guó)內(nèi)地報(bào)告病例5328例死亡784例死亡340例大部分死于MODS第2頁,共61頁，星期六，2024年，5月學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握各種器官功能衰竭的定義、救治原則及護(hù)理措施熟悉各種器官功能衰竭的病情評(píng)估要點(diǎn)了解各種器官功能衰竭的病因誘因和發(fā)病機(jī)制重點(diǎn):各種器官功能衰竭的救治原則及護(hù)理措施難點(diǎn)是各器官功能衰竭的病情評(píng)估和救治原則第3頁,共61頁，星期六，2024年，5月第一節(jié)急性心力衰竭

心力衰竭：心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)

分類病情發(fā)展速度分類：急性和慢性心力衰竭發(fā)生部位分類：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭功能改變分類：收縮性和舒張性心力衰竭第4頁,共61頁，星期六，2024年，5月一、病因和誘因急性心肌嚴(yán)重?fù)p害后負(fù)荷過重前負(fù)荷過重心室充盈受限惡性心律失常第5頁,共61頁，星期六，2024年，5月二、病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)：主要為急性肺水腫和心排出量降低表現(xiàn)急性肺水腫的典型表現(xiàn)：突然發(fā)生的呼吸困難，端坐呼吸，口唇發(fā)紺，RR增快，大汗淋漓，頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰心排出量降低表現(xiàn)：BP降低，出現(xiàn)休克癥狀，重要臟器缺血缺氧昏迷或少尿，夜間陣發(fā)性呼吸困難第6頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）輔助檢查胸片動(dòng)脈血?dú)夥治鲅鲃?dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)心電圖心臟彩超第7頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）病情判斷支氣管哮喘：白色粘痰、無濕羅音慢性支氣管炎急性發(fā)作：咳嗽伴喘息，粘液痰急性肺栓塞：呼吸困難、胸痛、咯血，胸片及血?dú)夥治鰺o異常，確診靠肺動(dòng)脈造影、核磁共振成像急性ARDS：頑固性低氧血癥，PaO2<50mmHg，RR>35次/分或RR<5次/分，低熱，吸氧無法緩解第8頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（一）救治原則體位糾正缺氧鎮(zhèn)靜利尿平喘強(qiáng)心劑血管擴(kuò)張劑激素應(yīng)用去除誘因和病因輔助循環(huán)第9頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（二）護(hù)理要點(diǎn)病情觀察體位鎮(zhèn)靜吸氧藥物護(hù)理第10頁,共61頁，星期六，2024年，5月第二節(jié)急性呼吸衰竭呼吸衰竭：各種原因引起呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體缺氧或合并二氧化碳潴留而產(chǎn)生的一系列生理紊亂和代謝障礙的綜合癥

第11頁,共61頁，星期六，2024年，5月一、病因與分類（一）病因神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病胸廓疾病呼吸道疾病肺實(shí)質(zhì)疾病第12頁,共61頁，星期六，2024年，5月分類根據(jù)CO2是否升高：Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰根據(jù)病程：急性和慢性呼衰根據(jù)發(fā)病機(jī)制：通氣性和換氣性呼衰根據(jù)原發(fā)病不同：中樞性和外周性呼衰第13頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）發(fā)病機(jī)制通氣功能障礙：可引起缺氧和二氧化碳潴留通氣血流比例失調(diào)：是低氧血癥最常見原因彌散障礙：導(dǎo)致單純性缺氧第14頁,共61頁，星期六，2024年，5月二、病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)：第15頁,共61頁，星期六，2024年，5月

臨床表現(xiàn)主要與缺氧和高碳酸血癥有關(guān)1呼吸困難：最早，最突出的癥狀2發(fā)紺：紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)3神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：肺性腦病又稱二氧化碳麻醉第16頁,共61頁，星期六，2024年，5月

4循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)▲血壓升高、脈壓增加、心動(dòng)過速▲嚴(yán)重缺氧、酸中毒時(shí)循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏▲二氧化碳潴留者常有皮膚潮紅、溫暖、多汗，球結(jié)膜充血、水腫第17頁,共61頁，星期六，2024年，5月

5其他谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿、紅細(xì)胞尿、尿素氮升高、上消化道出血等第18頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏窃\斷的重要依據(jù)，海平面平靜呼吸時(shí)PaO2＜60mmHg，PaCO2正?；蛏越档?，為Ⅰ型呼衰；若同時(shí)伴有PaCO2＞50mmHg，為Ⅱ型呼衰肺功能檢查影像學(xué)檢查第19頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）病情判斷急性呼衰的診斷：

1）原發(fā)呼衰

2）有慢性病史的呼衰

3）PaCO2在短時(shí)間上升52.5mmHg以上，稱為急性通氣衰竭病因的診斷與鑒別診斷防止漏診第20頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（一）救治原則氧療：Ⅰ型呼衰給高濃度吸氧

Ⅱ型呼衰給低濃度吸氧第21頁,共61頁，星期六，2024年，5月（一）救治原則呼吸中樞興奮劑：尼可剎米、洛貝林、嗎乙苯吡酮機(jī)械通氣病因及對(duì)癥處理第22頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）護(hù)理要點(diǎn)病情監(jiān)測(cè)：⑴觀察意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、溫濕度、出血傾向、呼吸音⑵生命體征、腎功能⑶血?dú)夥治?、SPO2、PaCO2監(jiān)測(cè)氧療護(hù)理：記錄吸氧方式、濃度及時(shí)間。注意流量，防止氧中毒第23頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）護(hù)理要點(diǎn)機(jī)械通氣病人的護(hù)理正確記錄人工氣道的管理吸痰的無菌操作氣管插管的固定心理護(hù)理第24頁,共61頁，星期六，2024年，5月

病例導(dǎo)入

病人，女，68歲，咳、痰、喘15年，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出兩天，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，肺底濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC14.5×109/L，動(dòng)脈血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步診斷：COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病。第25頁,共61頁，星期六，2024年，5月

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考：1.為什么診斷為Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦??？2.它們之間有關(guān)系嗎？3.導(dǎo)致II型呼吸衰竭主要病因是什么？第26頁,共61頁，星期六，2024年，5月第三節(jié)急性肝衰竭

急性肝衰竭：多種原因致肝細(xì)胞大量壞死或功能障礙而導(dǎo)致的綜合癥，臨床表現(xiàn)為黃疸、凝血功能障礙和肝性腦病，包括暴發(fā)性和亞暴發(fā)性肝衰竭定義和命名存在爭(zhēng)議區(qū)分暴發(fā)性和亞暴發(fā)性的時(shí)間界限肝衰竭標(biāo)志是否存在肝病病史第27頁,共61頁，星期六，2024年，5月一病因病毒性肝炎代謝異常藥物中毒工業(yè)中毒第28頁,共61頁，星期六，2024年，5月二病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)發(fā)病：起病急，全身無力，食欲減退黃疸：進(jìn)行性加快加深肝性腦?。涸缙跒樯窠?jīng)精神改變，易誤認(rèn)為精神病，后期出現(xiàn)昏迷腦水腫凝血功能障礙肝腎綜合癥其他：腹水、呼吸衰竭、低血壓、心律失常、繼發(fā)感染第29頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）輔助檢查肝炎病毒學(xué)檢查肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素迅速升高、白球蛋白比例倒置、血氨升高血生化檢查：電解質(zhì)紊亂、低血糖、膽固醇降低血?dú)夥治觯涸缙诤魤A，低鉀時(shí)出現(xiàn)代堿，肝腎綜合癥出現(xiàn)代酸凝血指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度降低，纖維蛋白原減少第30頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）病情判斷診斷：⑴病史⑵一般癥狀及消化道癥狀加重⑶黃疸加深、肝功能異常⑷性格、行為異常⑸體檢肝臟縮小，有出血傾向鑒別診斷第31頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（一）救治原則一般治療：臥床休息，低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食和維生素，輸注新鮮血漿、白蛋白保肝治療對(duì)癥處理其他第32頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）護(hù)理要點(diǎn)合理休息，充足睡眠正確飲食密切觀察病情皮膚護(hù)理腹水病人的護(hù)理第33頁,共61頁，星期六，2024年，5月第四節(jié)急性腎衰竭

急性腎衰竭是由不同原因引起的綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率急劇下降，臨床上出現(xiàn)水鹽代謝紊亂、酸堿失衡、代謝產(chǎn)物潴留第34頁,共61頁，星期六，2024年，5月一、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因腎前性急性腎衰竭：是指腎臟血液灌流量急劇減少所致的急性腎功能衰竭腎性急性腎衰竭：是由于各種原因引起腎實(shí)質(zhì)病變而產(chǎn)生的急性腎功能衰竭，又稱器質(zhì)性腎衰腎后性急性腎衰竭：由腎以下尿路（即從腎盞到尿道口任何部位）梗阻引起的急性腎功能急劇下降，又稱腎后性氮質(zhì)血癥（二）發(fā)病機(jī)制第35頁,共61頁，星期六，2024年，5月二、病情評(píng)估（一）臨床表現(xiàn)少尿期：10天左右，超過1月提示腎損害嚴(yán)重①尿量明顯減少②水電解質(zhì)紊亂③左心衰竭、高鉀致心率減慢或心跳驟停④呼吸困難⑤消化系統(tǒng)癥狀：最早出現(xiàn)⑥腦水腫⑦凝血功能異常等第36頁,共61頁，星期六，2024年，5月多尿期：持續(xù)1-3周，可有脫水、低鉀、休克恢復(fù)期：需3月-1年（二）輔助檢查血生化尿液檢查影像學(xué)檢查腎穿刺第37頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）病情判斷病史輔助檢查：尿蛋白、管型治療實(shí)驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)第38頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（一）救治原則預(yù)防：去除誘發(fā)因素、利尿、用藥改善腎血流治療

少尿期：嚴(yán)格限制液體入量、糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理、透析

多尿期：注意脫水、電解質(zhì)紊亂

恢復(fù)期：避免使用腎毒性藥物第39頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）透析療法血液透析連續(xù)性腎臟替代療法腹膜透析第40頁,共61頁，星期六，2024年，5月血液透析、腹膜透析、腎移植均可治療尿毒癥第41頁,共61頁，星期六，2024年，5月（三）護(hù)理要點(diǎn)病情觀察對(duì)癥護(hù)理心理護(hù)理和健康教育合理營(yíng)養(yǎng)血液透析病人的護(hù)理腹膜透析病人的護(hù)理第42頁,共61頁，星期六，2024年，5月第五節(jié)多器官功能障礙綜合征

由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴(yán)重打擊所誘發(fā)，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病無直接關(guān)系的序貫或同時(shí)發(fā)生的多個(gè)器官功能障礙為多器官功能障礙綜合征第43頁,共61頁，星期六，2024年，5月強(qiáng)調(diào)原發(fā)致病因素是急性的強(qiáng)調(diào)器官功能障礙的進(jìn)行性和可逆性強(qiáng)調(diào)是一種綜合征強(qiáng)調(diào)診斷的時(shí)間是發(fā)病或傷后24小時(shí)以上。對(duì)MODS概念的理解第44頁,共61頁，星期六，2024年，5月

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點(diǎn)

1發(fā)病前器官功能良好

2衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官

3從最初打擊到器官功能障礙有一定間隔時(shí)間

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫性

5病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高

6除非到終末期，MODS可以逆轉(zhuǎn)，一旦治愈，不留后遺癥，不會(huì)轉(zhuǎn)入慢性階段第45頁,共61頁，星期六，2024年，5月（一）病因嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染

一、病因和發(fā)病機(jī)制第46頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）發(fā)病機(jī)制缺血-再灌注損傷假說微循環(huán)障礙炎癥失控假說胃腸道假說應(yīng)激基因假說第47頁,共61頁，星期六，2024年，5月MODS高危因素早發(fā)遲發(fā)收縮壓﹤90mmHg年齡≥55歲胃腸道缺血性損傷電解質(zhì)紊亂創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分(ISS)≥25持續(xù)存在的感染早期輸血（傷后12h≥6U）早期輸血高乳酸血癥高乳酸血癥二次手術(shù)嗜酒（三）危險(xiǎn)因素第48頁,共61頁，星期六，2024年，5月MODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外無統(tǒng)一1995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議通過的“多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”二、病情評(píng)估第49頁,共61頁，星期六，2024年，5月全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)1991年由ACCP/SCCM提出SIRS標(biāo)準(zhǔn)(符合其中二項(xiàng)或二項(xiàng)以上)體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa(32mmHg)血象:白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L，或不成熟白細(xì)胞＞10％第50頁,共61頁，星期六，2024年，5月MODS的診斷指標(biāo)器官病癥

臨床表現(xiàn)

檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)心急性心力衰竭心動(dòng)過速、心律失常心電圖失常外周循環(huán)休克血壓降低、肢端發(fā)涼、尿少平均動(dòng)脈壓降低、微循環(huán)失常肺ARDS呼吸加快、窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸血?dú)夥治龅脱跹Y、監(jiān)測(cè)呼吸功能失常腎ARF少尿尿比重低且固定，Scr升高第51頁,共61頁，星期六，2024年，5月器官病癥臨床表現(xiàn)檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè)胃腸應(yīng)激性潰瘍腸麻痹嘔血、便血、腹脹、腸鳴音減弱胃鏡見胃粘膜病變肝急性肝衰竭黃疸、肝性腦病肝功能異常腦急性中樞神經(jīng)功能障礙意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍凝血功能DIC皮下出血淤斑、嘔血、咳血血小板減少、凝血功能異常第52頁,共61頁，星期六，2024年，5月1995年Marshall推薦MODS評(píng)分表器官或系統(tǒng)OⅠⅡⅢⅣ肺(PaO2/FiO2)>300226～300151～22576～150≤75腎(Crμmol/o)≤100101～200201～350351～500>500肝(Brμmol/o)≤2021～6061～120121～240>240心(PARmmHg)≤1010.1～1515.1～2020.1～30>30血(PC/L)>12081～12051～8021～50≤20腦(GSC評(píng)分)1513～1410～127～9≤6第53頁,共61頁，星期六，2024年，5月MODS的預(yù)后1功能障礙的臟器數(shù)目越多，預(yù)后越差2腦及腎功能恢復(fù)性較小，尤以腦功能最差3原發(fā)病或原發(fā)因素祛除或控制得越早，臟器功能恢復(fù)的可能性越大第54頁,共61頁，星期六，2024年，5月三、救治與護(hù)理（一）監(jiān)測(cè)氧代謝和組織氧合的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈乳酸的監(jiān)測(cè)混合靜脈SPO2監(jiān)測(cè)胃腸粘膜內(nèi)PH值監(jiān)測(cè)第55頁,共61頁，星期六，2024年，5月（二）防治1早期復(fù)蘇，提高復(fù)蘇質(zhì)量⑴糾正“顯形失代償性休克”⑵警惕“隱形失代償性休克”⑶對(duì)低容量性休克不應(yīng)使用血管活性藥物

第56頁,共61頁，星期六，2024年，5月2清除氧自由基，防止再灌注損傷：盡早足量使用抗氧化劑3控制感染4增加氧輸送5盡可能通過胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng)6中醫(yī)藥支持第57頁,共61頁，星期六，2024年，5月1）盡量減少侵入性診療操作

2）加強(qiáng)病房管理

3）改善病人的免疫功能

4）合理使用抗生素

5）外科處理

6）選擇性消化道去污染（SDD）怎樣控制感染？第58頁,共61頁，星期六，2024年，5月（