腰椎間盤突出癥及頸椎病

頸椎病與腰椎間盤突出(tūchū)癥第一頁，共70頁。概述(ɡàishù)頸肩痛、腰腿痛都不是單一的疾病或某一類疾病的名稱,而是多種疾病所共有的癥狀或征候群。頸肩痛是指頸、肩、肩胛等處疼痛，有時伴有上肢痛或頸脊髓損傷癥狀；較典型的是頸椎病。腰腿痛是指發(fā)生在下腰、腰骶、骶髂和臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢(xiàzhī)痛及馬尾神經(jīng)受壓癥狀；較具代表性的是椎間盤突出癥。第二頁，共70頁。解剖(jiěpōu)生理概要纖維(xiānwéi)環(huán)髓核第三頁，共70頁。第四頁，共70頁。病因(bìngyīn)和病理第五頁，共70頁。頸椎病

CervicalSpondylosis

指頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓(jǐsuǐ)、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。

多見于中年以上人群，男性較多。好發(fā)部位為頸5-6椎間盤。

第六頁，共70頁。病因(bìngyīn)頸椎間盤退行性變是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展中最基本的原因損傷急性損傷可使原已退變的頸椎和椎間盤損害加重而誘發(fā)(yòufā)頸椎病；慢性損傷對已退變頸椎加速其退變過程而提前出現(xiàn)癥狀頸椎先天性椎管狹窄胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，椎管矢狀徑小于正常（14-16mm）急性損傷(sǔnshāng)為突出誘因第七頁，共70頁。神經(jīng)(shénjīng)根型臨床表現(xiàn)發(fā)病率最高頸肩痛（最早表現(xiàn)），向上肢放射.上肢麻木，感覺異常上肢肌力下降，手指活動失靈（手中持物墜落(zhuìluò)）患側(cè)頸部肌痙攣，頭喜偏向患側(cè)患肢上舉、外展和后伸受限上肢牽拉試驗(Eaton試驗)和壓頭試驗陽性(Spurling征)神經(jīng)系統(tǒng)檢查有較明確的定位體征第八頁，共70頁。頸椎病壓頭(yātóu)試驗壓頭(yātóu)試驗（Spurling征）：頸肩部疼痛患者，患者端坐，頭后仰并偏向患側(cè)，術(shù)者用手掌在其頭頂加壓。出現(xiàn)頸痛并向患手放射者，稱之為壓頭(yātóu)試驗陽性。常見于頸椎病患者神經(jīng)根型。第九頁，共70頁。上肢牽拉試驗(Eaton試驗)臂叢神經(jīng)牽拉實驗：術(shù)者一手扶患側(cè)頸部，一手握患腕，向相反方向牽拉。因臂叢神經(jīng)被牽張，刺激已受壓之神經(jīng)根而出現(xiàn)放射痛。此即為上肢牽拉實驗陽性(yángxìng)。常見于頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者頸椎病第十頁，共70頁。脊髓型臨床表現(xiàn)以四肢乏力(fálì)，行走、持物不穩(wěn)為最先出現(xiàn)的癥狀上肢---麻木，精細動作失調(diào)下肢---麻木，踩棉花感隨病情加重發(fā)生自上而下的上運動神經(jīng)原性癱瘓X線、CT、MRI與神經(jīng)根型類似第十一頁，共70頁。椎動脈型由于頸椎退行性病變的機械性壓迫因素或因退行性變所致頸椎節(jié)段不穩(wěn)定，造成椎動脈受壓迫或刺激，引起椎基底(jīdǐ)動脈供血不足癥狀：眩暈、頭痛、惡心嘔吐、猝倒等一過性腦或脊髓缺血的表現(xiàn)頭暈：為主要癥狀，轉(zhuǎn)頭時加重頭痛：枕部頂枕部痛視力障礙：視弱失明復(fù)視摔倒及運動感覺障礙體征：頸部有壓痛，活動受限第十二頁，共70頁。臨床癥狀復(fù)雜，中年婦女多發(fā)癥狀：交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、惡心心跳加速、血壓(xuèyā)升高等。交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動過緩，血壓(xuèyā)下降等交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)型頸椎病第十三頁，共70頁。交感神經(jīng)型頸椎病，臨床癥狀復(fù)雜，中年婦女多發(fā)癥狀：交感神經(jīng)興奮癥狀，如頭痛、頭暈、惡心心跳加速、血壓升高等。交感神經(jīng)抑制癥狀，如心動(xīndònɡ)過緩，血壓下降等臨床表現(xiàn)第十四頁，共70頁。分型及臨床表現(xiàn)

神經(jīng)根型頸椎病——最常見類型。脊髓型頸椎病——最嚴重的類型。交感神經(jīng)型頸椎病——臨床癥狀多而客觀體征少，呈神經(jīng)官能癥表現(xiàn)。椎動脈型頸椎病——椎-基底動脈供血不足。①眩暈②頭痛③視覺障礙④猝倒(cùdǎo)⑤其他第十五頁，共70頁。知識點檢測(jiǎncè)患者男性，65歲，近2個月來出現(xiàn)下肢麻木，行走困難，患者最可能(kěnéng)換了哪型頸椎病A神經(jīng)根型頸椎病B脊髓型頸椎病C椎動脈型頸椎病D交感神經(jīng)型頸椎病E復(fù)合型頸椎病第十六頁，共70頁。診斷(zhěnduàn)病史+體檢+輔助檢查（X線、脊髓(jǐsuǐ)造影、椎動脈造影、CT、MRI）第十七頁，共70頁。非手術(shù)治療

頜枕帶牽引：脊髓型頸椎(jǐngzhuī)病不宜做頸托和圍領(lǐng)：限制頸椎(jǐngzhuī)過度活動，而病人行動不受影響推拿按摩：脊髓型、椎動脈型禁用理療自我保健療法藥物治療：目前尚無頸椎(jǐngzhuī)病特效藥物第十八頁，共70頁。第十九頁，共70頁。知識點檢測(jiǎncè)患者女性，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，下列陳述不正確的是A可引起截癱B可導(dǎo)致大小便失禁C早期可進行按摩，牽引治療D早期應(yīng)積極手術(shù)(shǒushù)治療EMRI可見脊髓受壓第二十頁，共70頁。處理(chǔlǐ)原則經(jīng)非手術(shù)治療(zhìliáo)無效，或反復(fù)發(fā)作者，或脊髓型頸椎病癥狀進行性加重者適于手術(shù)治療(zhìliáo)后路手術(shù)前路及前外側(cè)手術(shù)前路手術(shù)后1～3天內(nèi)易發(fā)生呼吸困難，其原因是：①切口內(nèi)出血，頸部形成血腫壓迫氣管；②手術(shù)刺激(cìjī)及反復(fù)、持續(xù)牽拉氣管，致喉頭水腫；③手術(shù)中不慎損傷脊髓；④植骨塊松動、脫落壓迫氣管。第二十一頁，共70頁。護理(hùlǐ)診斷焦慮慢性疼痛身體移動障礙知識缺乏潛在并發(fā)癥：肌肉(jīròu)萎縮、術(shù)后出血、呼吸困難等。第二十二頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施1.非手術(shù)治療病人的護理

（4）頜枕帶牽引的護理間斷牽引時，每日數(shù)次，每次0.5～1小時(xiǎoshí)，重量2～6kg；采取持續(xù)牽引時，一般取臥位牽引，每日持續(xù)牽引6～8小時(xiǎoshí)，2周為1療程。第二十三頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施2.手術(shù)前護理指導(dǎo)適應(yīng)手術(shù)臥位的練習(xí)(liànxí)，如低枕平臥位或俯臥位；前路手術(shù)者，手術(shù)前2～3天練習(xí)(liànxí)推移氣管訓(xùn)練；備好合適的頸圍或頸托。第二十四頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施3.手術(shù)后護理（1）注意頸部傷口滲血及引流情況，保持引流暢通（2）觀察(guānchá)呼吸變化，尤其前路手術(shù)（3）防治喉頭水腫，手術(shù)后2～3天給予霧化吸入，每日1～2次。第二十五頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施3.手術(shù)后護理

（4）避免感冒，臥床期間鼓勵病人深呼吸，多咳嗽、咳痰。（5）防止植骨塊脫落移位(yíwèi)。（6）鼓勵早期進行四肢功能鍛煉，防止肌萎縮和靜脈血栓形成。（7）手術(shù)后頭頸胸石膏固定者，按石膏固定病人常規(guī)護理。截癱者則按截癱病人常規(guī)護理。第二十六頁，共70頁。知識點檢測(jiǎncè)患者男性，68歲，診斷為脊髓型頸椎病，入院第二天行頸椎前路手術(shù)，手術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難的原因是A傷口出血B喉頭水腫C術(shù)中損傷脊髓D引流(yǐnliú)液過多E植骨塊脫落第二十七頁，共70頁。健康(jiànkāng)教育主要目的是避免頸椎急、慢性損傷，保持頸椎的相對穩(wěn)定性。1.養(yǎng)成良好的坐、站、行及工作姿勢。2.術(shù)后2～3周下床活動，堅持功能鍛煉；一年內(nèi)避免負重3.由于疾病恢復(fù)期較長，要調(diào)整好心態(tài)，定期(dìngqī)復(fù)診。第二十八頁，共70頁。肩周炎病人(bìngrén)護理肩關(guān)節(jié)周圍炎是肩關(guān)節(jié)囊、滑囊、肌腱(jījiàn)及肩周肌的慢性損傷性炎癥，簡稱肩周炎，俗稱凍結(jié)肩（凝肩）。多發(fā)于50歲左右人群，女性多于男性。第二十九頁，共70頁。（一）病因(bìngyīn)多為繼發(fā)性。中老年人多由于軟組織退行性變及對外力承受力減弱引起。此外，肩部的急、慢性損傷或因上肢外傷、手術(shù)或其他(qítā)原因長期固定肩關(guān)節(jié)亦是誘發(fā)因素。少數(shù)病人可無任何誘因而發(fā)生此病，稱為原發(fā)性粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。第三十頁，共70頁。（二）臨床表現(xiàn)早期肩部疼痛，逐漸加重，可放射至頸部和上臂中部；夜間明顯，影響(yǐngxiǎng)睡眠。后期肩關(guān)節(jié)僵硬，逐漸發(fā)展，直至各個方向均不能活動。檢查肩關(guān)節(jié)活動受限，以外展、外旋和后伸受限最明顯。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣。第三十一頁，共70頁。（三）輔助(fǔzhù)檢查X線攝片可見頸肩部骨質(zhì)疏松征象(zhēngxiàng)；肩關(guān)節(jié)造影見關(guān)節(jié)囊體積明顯縮小。第三十二頁，共70頁。（四）治療(zhìliáo)原則以非手術(shù)治療為主，急性期肩部制動，局部溫熱治療。慢性期堅持鍛煉并配合理療、針灸(zhēnjiǔ)、推拿等。疼痛明顯者口服或外用非甾體類消炎藥。指導(dǎo)病人作被動肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練，以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。第三十三頁，共70頁。（五）護理(hùlǐ)問題1.軀體活動障礙與肩關(guān)節(jié)損傷或粘連固定有關(guān)2.衛(wèi)生、穿衣等自理(zìlǐ)缺陷與肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限有關(guān)第三十四頁，共70頁。（六）護理(hùlǐ)措施1.肩關(guān)節(jié)功能鍛煉堅持有效的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。早期被動作肩關(guān)節(jié)牽拉訓(xùn)練，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。后期堅持按計劃自我鍛煉。常用的方法包括爬墻外展、爬墻上舉、彎腰垂臂旋轉(zhuǎn)及滑車帶臂上舉等。2.日常生活能力訓(xùn)練隨著(suízhe)肩關(guān)節(jié)活動范圍的逐漸增加，指導(dǎo)病人進行日常生活能力訓(xùn)練，如穿衣、梳頭、洗臉等。第三十五頁，共70頁。腰椎(yāozhuī)間盤突出癥

第三十六頁，共70頁。一、解剖(jiěpōu)概要1．椎間盤的結(jié)構(gòu)：椎間盤是由上、下軟骨板，中心的髓核及四周的纖維環(huán)構(gòu)成。目前多數(shù)研究證實，僅纖維環(huán)表層(biǎocéng)有細小血管供應(yīng)及竇椎神經(jīng)支配，而軟骨板及髓核無血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)，故椎間盤損傷后難以自行修復(fù)第三十七頁，共70頁。椎間盤突出：(herniaofintervertebraldiscs)是因椎間盤變性(biànxìng)，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合癥，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥以腰4-5、腰5-骶1間隙發(fā)病率最高二、概念(gàiniàn)纖維(xiānwéi)環(huán)髓核第三十八頁，共70頁。三、腰間盤突出(tūchū)癥的病因1．椎間盤退行性變是基本因素2．損傷(sǔnshāng)3．遺傳因素4．妊娠

第三十九頁，共70頁。四、分型及病理(bìnglǐ)從病理變化及CT、MRI發(fā)現(xiàn)，結(jié)合治療方法(fāngfǎ)可做如下分型：膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型

第四十頁，共70頁。五、臨床表現(xiàn)：常見于20-50歲患者，男/女：4-6/1?；颊叨嘤袕澭鼊趧踊蜷L期坐位工作史，首次(shǒucì)發(fā)病常是半彎腰持重或突然作扭腰動作過程中第四十一頁，共70頁。（一）癥狀(zhèngzhuàng)腰痛是大多數(shù)本癥患者首發(fā)癥狀。原因(yuányīn)是纖維環(huán)外層、竇椎N、后縱韌帶受激惹。

第四十二頁，共70頁。（一）癥狀(zhèngzhuàng)坐骨神經(jīng)(zuògǔshénjīng)痛：發(fā)生率97％，原因可能為①化學(xué)性、②機械性、③血循環(huán)第四十三頁，共70頁。（一）癥狀(zhèngzhuàng)馬尾神經(jīng)受壓出現(xiàn)(chūxiàn)大小便障礙，鞍區(qū)感覺異常第四十四頁，共70頁。（二）體癥腰椎側(cè)突腰部活動受限壓痛及骶棘肌痙攣直腿抬高試驗及加強試驗神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)表現(xiàn)感覺異常肌力下降反射異常

第四十五頁，共70頁?；颊吣行裕?4歲，出現(xiàn)右下肢放射性疼痛5個月，體檢；右足底針刺覺減退，跟腱反射未引出，小腿(xiǎotuǐ)二頭肌肌力減退，該患者最可能的診斷為A椎管內(nèi)腫瘤B末梢神經(jīng)炎C腰椎滑脫DL1/L6椎間盤突出EL5/S1椎間盤突出第四十六頁，共70頁。特殊(tèshū)檢查X線平片X線造影B型超聲檢查(jiǎnchá)CT和MRI其他，如電生理檢查(jiǎnchá)等第四十七頁，共70頁。第四十八頁，共70頁。第四十九頁，共70頁。診斷(zhěnduàn)病史(bìnɡshǐ)：反復(fù)發(fā)作腰痛病史(bìnɡshǐ)，彎腰勞動或長期坐位工作史癥狀：腰痛，坐骨神經(jīng)放射痛，大小便障礙體征：腰椎側(cè)突，腰椎活動受限，腰椎及骶棘肌痙攣，直腿抬高試驗及加強試驗，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)X線、CT、MRI診斷(zhěnduàn)第五十頁，共70頁。非手術(shù)治療

目的：使椎間盤突出部分和受到刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對神經(jīng)根的刺激或壓迫適應(yīng)癥：①年輕、初次發(fā)作(fāzuò)或病程較短者；②休息后癥狀可自行緩解者；③X線檢查無椎管狹窄方法：①絕對臥床休息；②持續(xù)牽引；③理療和推拿、按摩；④皮質(zhì)類固醇硬膜外注射；⑤髓核化學(xué)溶解法骨盆牽引牽引重量為7-15kg、2次/d，1-2h/次，3-4周第五十一頁，共70頁。手術(shù)(shǒushù)治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴格非手術(shù)治療無效，或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)手術(shù)治療有可能發(fā)生椎間盤感染、血管或神經(jīng)根損傷，以及術(shù)后粘連(zhānlián)癥狀復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，故應(yīng)嚴格掌握手術(shù)指征及提高手術(shù)技巧第五十二頁，共70頁。護理(hùlǐ)問題1.疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)2.軀體移動(yídòng)障礙與腰腿痛及限制軀體活動有關(guān)3.知識缺乏：缺乏疾病治療和預(yù)防知識4.潛在并發(fā)癥：下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮、手術(shù)后神經(jīng)根粘連等第五十三頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施1.非手術(shù)治療的護理（1）心理護理：解除(jiěchú)焦慮或顧慮。（2）臥床休息：急性期絕對臥硬板床休息（3-4W），癥狀緩解后帶腰圍下床活動，3個月內(nèi)不作彎腰持物活動。（3）持續(xù)骨盆水平牽引的護理：牽引重量在7～15kg，床的足端抬高15～30cm以作反牽引，持續(xù)2周。注意：孕婦、高血壓、心臟病病人禁用骨盆牽引治療。（4）硬脊膜外隙封閉的護理第五十四頁，共70頁。護理(hùlǐ)措施2.手術(shù)(shǒushù)病人的護理（1）體位：手術(shù)(shǒushù)后平臥硬板床，1～3周。（2）傷口及引流的護理（3）功能活動：手術(shù)(shǒushù)后要求病人堅持深呼吸練習(xí)，鼓勵病人進行腰背肌鍛煉。第五十五頁，共70頁。腰背肌鍛煉第五十六頁，共70頁。知識點檢測(jiǎncè)患者男性，28歲，診斷為腰椎間盤突出癥，行髓核摘除術(shù)后第一天，患者應(yīng)開始下列哪些鍛煉A腰背肌鍛煉B直腿抬高練習(xí)C肌四頭肌等長收縮(shōusuō)D轉(zhuǎn)移訓(xùn)練E下床活動第五十七頁，共70頁。健康(jiànkāng)教育1.保持良好的姿勢2.開展體育活動，加強腰背肌及腿部肌肉的鍛煉。3.腰部用力強度大的職業(yè)人員可佩戴彈性(tánxìng)腰圍，。4.治療后的病人應(yīng)佩戴腰圍，同時應(yīng)加強背肌鍛煉。5.定時到醫(yī)院復(fù)診第五十八頁，共70頁。預(yù)防(yùfáng)主要是減少積累傷長期坐位工作(gōngzuò)者需注意桌、椅高度，定時改變姿勢職業(yè)工作(gōngzuò)中常彎腰勞動者，應(yīng)定時伸腰、挺胸活動，并使用寬腰帶治療后病人在一定時間內(nèi)佩帶腰圍，但應(yīng)同時加強背肌訓(xùn)練，增加脊柱的內(nèi)在穩(wěn)定性如需彎腰取物，最好采用屈髖、屈膝下蹲方式，減少對椎間盤后方的壓力第五十九頁，共70頁。腰椎(yāozhuī)管狹窄癥腰椎管狹窄癥指腰椎管因某種因素產(chǎn)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常(yìcháng)，發(fā)生一處或多處管腔狹窄，致馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓所引起的一種綜合征。多見于40歲以上人群。第六十頁，共70頁。（一）病因(bìngyīn)和病理腰椎管狹窄(xiázhǎi)癥分為先天性和后天性。在椎管發(fā)育不良的基礎(chǔ)上發(fā)生退行性變是腰椎管狹窄(xiázhǎi)癥最多見的原因。第六十一頁，共70頁。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）神經(jīng)源性馬尾間歇性跛行（2）腰腿痛（3）馬尾神經(jīng)受壓癥狀2.體征體征多輕于癥狀。（1）腰部后伸受限及壓痛（2）感覺(gǎnjué)、運動和反射改變第六十二頁，共70頁。（三）輔助(fǔzhù)檢查1.X線檢查腰部X線攝片可顯示椎體、椎間關(guān)節(jié)和椎板的退行性變，亦可測量腰椎管的矢徑和橫徑。2.CT檢查可顯示中央椎管和側(cè)隱窩狹窄、黃韌帶肥厚和腰椎間盤突出。3.椎管造影有較高的輔助診斷價值(jiàzhí)，但有一定的不良反應(yīng)。第六十三頁，共70頁。（四）治療(zhìliáo)原則1.非手術(shù)治療多數(shù)病人經(jīng)非手術(shù)治療能緩解癥狀。2.手術(shù)治療主要目的是解除對硬膜及神經(jīng)根的壓迫。適用于：（1）癥狀嚴重、經(jīng)非手術(shù)治療無效者。（2）神經(jīng)功能障礙明顯(míng