第一節(jié)慢性胃炎第三章消化系統(tǒng)疾病講解

第一節(jié)慢性胃炎第三章消化系統(tǒng)疾病慢性胃炎慢性胃炎消化性潰瘍胃癌【概念】（熟悉）

慢性胃炎

是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變。慢性胃炎分為淺表性胃炎、萎縮性胃炎和特殊類型胃炎三大類。屬中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”等范疇?！疚麽t(yī)病因】（掌握）1.生物因素

幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要病因，90%以上的慢性胃炎有Hp感染。2.免疫因素

見于慢性萎縮性胃炎。3.物理因素

長期飲濃茶、烈酒、咖啡，吃過熱、過冷或過于粗糙的食物，可導(dǎo)致胃粘膜的反復(fù)損傷。4.化學(xué)因素非甾體類抗炎藥、尼古丁等化學(xué)物質(zhì)均可能造成胃粘膜的慢性損傷5.其他年齡中醫(yī)病因飲食不節(jié)烈酒、辛辣之品等損傷脾胃情志不暢憂思惱怒

感受邪氣飲食不潔，寒熱濕邪稟賦不足先天體質(zhì)虛弱

病機(jī)胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。脾胃虛弱，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛?！九R床表現(xiàn)】

慢性胃炎缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，約半數(shù)有上腹部不適、飽脹、隱痛、燒灼痛，疼痛無明顯節(jié)律性，一般進(jìn)食后加重。亦常見食欲不振、噯氣、反酸、惡心等消化不良癥狀，部分患者無臨床癥狀。有胃黏膜糜爛者可出現(xiàn)少量上消化道出血，長期少量出血可引起缺鐵性貧血。少數(shù)患者可伴有乏力及體重減輕。萎縮性胃炎伴惡性貧血者常有全身衰弱、疲憊，一般消化道癥狀較少。

體征大多無明顯體征，有時可有上腹部輕度壓痛或按之不適感。少數(shù)患者伴有舌炎、消瘦和貧血?！据o助檢查】（熟悉）（1）胃鏡檢查：內(nèi)鏡下可分為充血水腫，或伴有平坦糜爛、隆起糜爛、出血、粗大皺襞或膽汁反流等征象。（2）幽門螺桿菌檢查：包括有創(chuàng)檢查和無創(chuàng)檢查。有創(chuàng)檢查主要通過胃粘膜標(biāo)本相關(guān)檢查，無創(chuàng)檢查主要有血清抗體檢查、13C或14C尿素呼吸試驗等。

【診斷與鑒別診斷】本病的診斷主要有賴于胃鏡檢查和胃粘膜組織病理學(xué)檢查。胃鏡檢查能明確慢性胃炎的診斷，同時對胃癌、消化性潰瘍等疾病也可以排除?！局委煛浚ㄕ莆眨ㄒ唬┪麽t(yī)治療1.一般治療飲食宜選用富有營養(yǎng)、少刺激、易消化的食物，避免吸煙、酗酒、咖啡、濃茶以及對胃有刺激的藥物。消除患者疑慮，調(diào)整精神情緒，保持心情樂觀、舒暢、平和，確立積極健康的生活態(tài)度。2.抑酸或制酸劑

適用于黏膜糜爛或以燒心、反酸、上腹痛等癥狀為主者?？筛鶕?jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用H2受體阻斷劑西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑

制（中和）酸劑（胃舒平、碳酸氫鈉、氫氧化鋁等）。3.膽汁結(jié)合劑

適用于各類胃炎伴膽汁反流者，有消膽胺、甘羥鋁、鋁碳酸鎂（達(dá)喜、威地鎂）等，后者兼有抗酸、保護(hù)黏膜作用。4.根除Hp治療

適用于Hp陽性者：①胃黏膜糜爛、萎縮病變的慢性胃炎；②有胃癌家族史者；③伴糜爛性十二指腸炎者；④有消化不良癥狀的慢性胃炎。臨床上普遍推薦的四聯(lián)方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑(2次/天，均為餐前0.5h服用)+2種抗菌藥物(餐后即服);標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI：埃索美拉唑20mg、雷貝拉唑20mg、奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/天;標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀220mg，2次/天。四聯(lián)方案中抗菌藥物的用法用藥時間建議10～14天，不推薦7天治療方案。調(diào)整四聯(lián)療法的用藥方案，將易產(chǎn)生耐藥性的抗菌藥物分在不同的治療方案中，抗菌藥物的搭配可分為以下四種：(1)阿莫西林+克拉霉素;(2)阿莫西林+左氧氟沙星;(3)阿莫西林+呋喃唑酮;(4)四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮5.黏膜保護(hù)劑適用于胃黏膜糜爛、出血或癥狀明顯者。常用的藥物有鉍劑（麗珠得樂、果膠鉍等）、硫糖鋁、康復(fù)新液、米索前列醇（喜克潰）。6.促動力劑適用于上腹飽脹、早飽、噯氣、嘔吐等癥狀為主者，常用藥物有多潘立酮、莫沙比利、鹽酸伊托必利、馬來酸曲美布汀等。7.助消化藥適用于萎縮性胃炎、胃酸偏低，或食欲減退等癥狀為主者，常用藥物有胃蛋白酶等。8.其他抗抑郁藥和鎮(zhèn)靜藥適用于睡眠差、有明顯精神因素者。常用藥物有三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、多慮平等）、選擇性5-HT再攝取抑制藥（帕羅西汀、鹽酸氟西汀、舍取林）等。中醫(yī)辨證論治（掌握）

（1）肝郁氣滯癥狀：胃脘脹痛或痛竄兩脅；每因情志因素而痛作；噯氣頻繁；胸悶喜太息；不思飲食；精神抑郁；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡12、香附15、白芍15、川芎10、陳皮6、枳殼12郁金15、佛手15、甘草6、蘇梗10

（2）肝胃郁熱證癥狀：胃脘灼痛，痛勢急迫；嘈雜泛酸；噯氣頻繁；煩躁易怒；口干口苦；渴喜涼飲；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。治法：清肝瀉熱，和胃止痛方藥：化肝煎合左金丸加減丹皮15、梔子15、青皮10、陳皮6、澤瀉15、浙貝母30、白芍15、黃連8、吳茱萸3、川楝子10、延胡索15、甘草6（3）脾胃濕熱證癥狀：胃脘痞脹或疼痛；灼熱，口苦口臭；惡心嘔吐；大便黏滯；舌質(zhì)紅，苔黃膩或黃厚，脈滑數(shù)或濡數(shù)。治法：清熱化濕，和中醒脾方藥：連樸飲加減黃連6、厚樸10、法半夏10、石菖蒲10、茯苓15、陳皮6、蘆根30、蒲公英30、生薏苡仁30、甘草6（4）胃絡(luò)瘀阻證癥狀：胃痛日久不愈；面色晦暗；胃脘痛有定處，拒按；大便色黑；舌質(zhì)暗紅或紫暗，有瘀點瘀斑，脈弦澀。治法：理氣活血，化瘀止痛方藥：失笑散合丹參飲加減五靈脂15、蒲黃10、丹參15、檀香10、砂仁10、三七粉6（沖服）、延胡索15、郁金15、枳殼15、甘草6（5）脾胃虛寒證癥狀：神疲乏力；胃脘隱痛，喜按喜暖，納呆少食；食后脹滿；大便稀溏；舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白；脈沉細(xì)。治法：溫中健脾，和胃止痛方藥：黃芪建中湯加減黃芪30、桂枝10、白芍15、生姜10、大棗10、茯苓15、陳皮10、法半夏10、廣木香10、砂仁10、炙甘草10（6）胃陰不足證癥狀：胃脘隱痛或灼痛；嘈雜似饑，饑不欲食；口干舌燥；大便干結(jié)；舌紅少津無苔或剝苔或有裂紋，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治法：養(yǎng)陰健脾，益胃止痛方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減北沙參30、麥冬30、生地30、枸杞子15、川楝子10、白芍30、香櫞皮10、佛手15、雞內(nèi)金10、甘草10預(yù)防與調(diào)攝胃脘痛患者，要重視飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌暴飲暴食,或饑飽無常。保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張,注意勞逸結(jié)合。病案分析

黃某，女，53歲，公務(wù)員，已婚。2011-05-22上午初診。主訴：反復(fù)胃脘部疼痛2年現(xiàn)病史：患者自絕經(jīng)二年來，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，面部烘紅，口干口苦，夜寐不安，早醒夢多，時覺胃脘灼痛，痛勢急迫，伴噯氣泛酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，三、五日一行。既往史：有“高血壓”病史五年，常服降壓藥物。病案分析體格檢查：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。面紅目赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其它陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.5×109/L，中性53%。大便常規(guī)：大便隱血：陰性胃鏡檢查提示為“胃角潰瘍，幽門螺桿菌陽性”，腹部B超檢查提示為“膽囊結(jié)石”。

病例患者某，女性，36歲，工人，1992年4月4日初診。胃脘脹痛3月余，心情郁悶、飲食不慎即誘發(fā)或加重，服多種中、西藥無效，或癥雖暫緩而復(fù)作。一周前胃鏡示：慢性糜爛性胃炎?？滔乱姡何鸽涿浲?痛有定處，按之痛顯,食后1小時即感腹中灼熱、嘈雜、痛增,劇時泛嘔黃色酸涎,口苦而渴,煩躁易怒,小便黃,舌紅,苔黃,脈弦滑數(shù)。病案分析

請回答該患者的中醫(yī)診斷、證型、治法、