如何選擇青光眼藥物

如何選擇青光眼藥物青光眼已成為全球性公共衛(wèi)生問題全球第2位致盲眼病全球中重度致殘?jiān)蛑信琶?5位患者人數(shù)及失明病例呈增加趨勢(shì)青光眼疾病形勢(shì)日趨嚴(yán)峻全球青光眼發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻11.QuigleyHA,BromanAT.Thenumberofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020.BrJOphthalmol.2006,;90(3):262-7.2010,2020年全球青光眼患者人數(shù)及其失明病例1按以上統(tǒng)計(jì)全球有6000萬青光眼患者，中國有1580萬青光眼患者，40歲以上人群患病率已高達(dá)3%

。河南省有一億人口，估算青光眼患者150萬左右。

藥物激光手術(shù)青光眼治療手術(shù)藥物藥物

手術(shù)青光眼治療青光眼追蹤觀察眼壓、視野、OCT眼壓(IOP)降低眼壓一直是青光眼治療的關(guān)鍵眼壓－仍然是唯一得到證實(shí)的可控制的危險(xiǎn)因素

1CollaborativeNTGStudyGroup.AmJOphth.19982AGIS7.AmJOphth.20001CollaborativeNTGStudyGroup.AmJOphth.19982AGIS7.AmJOphth.2000目標(biāo)眼壓:(靶眼壓)1989年P(guān)aulPalmberg針對(duì)青光眼的治療首次提出“靶眼壓”的概念不使視神經(jīng)進(jìn)一步損害和視野進(jìn)一步縮小的眼壓！怎樣確定目標(biāo)眼壓:(靶眼壓)？

以基線眼壓為標(biāo)準(zhǔn)

POAG：早期：降低20～30％

進(jìn)展期：降低40％NTG：降低30％OHI：降低20％根據(jù)病程和青光眼視功能制定不同的目標(biāo)眼壓ＰOAG：早期：１4～18mmHg

進(jìn)展期：＜15mmHg

晚期：10～12mmHg目標(biāo)眼壓要與視功能結(jié)合觀察視野：早期（旁中心暗點(diǎn)，鼻側(cè)階梯）眼壓＜18mmHg；中期（弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)）眼壓＜15mmHg；

晚期（管狀視野）眼壓＜12mmHg.眼局部藥物降眼壓治療作用減少房水生成

β受體阻滯劑

α受體興奮劑碳酸酐酶抑制劑增加房水引流小梁網(wǎng)途徑擬膽堿作用藥，

α受體興奮劑葡萄膜鞏膜途徑前列腺素衍生物治療青光眼的主要藥物藥物分類作用機(jī)制主要品種膽堿能擬似藥通過縮瞳促進(jìn)房水流出匹羅卡品、卡巴膽堿局部用?腎上腺素受體阻滯劑減少房水生成噻嗎洛爾、倍他洛爾、卡替洛爾左布諾洛爾和美替洛爾局部用α腎上腺素受體激動(dòng)劑促進(jìn)房水流出和減少房水生成腎上腺素、地匹福林、阿可樂定溴莫尼定口服碳酸酐酶抑制劑減少房水生成乙酰唑胺、醋甲唑胺、二氯磺胺局部用碳酸酐酶抑制劑減少房水生成多佐胺、布林佐胺局部用前列腺素衍生物高滲劑通過影響葡萄膜鞏膜通道促進(jìn)房水流出迅速增加血液滲透壓拉坦前列素、曲伏前列素、貝美前列腺素等甘露醇、甘油果糖、甘油膽堿能擬似藥優(yōu)勢(shì)：治療青光眼的歷史悠久（1877）角膜穿透性好劣勢(shì)：眼及眶周疼痛，調(diào)節(jié)性近視纖維蛋白性虹膜炎、虹膜后粘連老年性核型白內(nèi)障者視力下降晚期、難治性青光眼無效，甚至使其眼壓升高β-受體阻滯劑優(yōu)勢(shì)：降眼壓幅度大每日2次價(jià)格便宜劣勢(shì)：心血管、呼吸道疾病、性功能障礙及疲倦（尤其是老年患者）的禁忌癥對(duì)于夜間ＩＯＰ的控制幾乎無效漂移現(xiàn)象碳酸酐酶抑制劑：優(yōu)勢(shì)：-抑制睫狀體碳酸酐酶產(chǎn)生，減少房水生成而降低眼壓。

-降壓幅度大劣勢(shì)：局部過敏或不能耐受，較β-受體阻滯劑普遍但較α受體激動(dòng)劑耐受性好失鉀：尤其是和高滲劑合用腎臟損害、輸尿管結(jié)石1ChiselitaD,etal.Oftalmologia.1999;46:39-452Arici,Ketal.IntOphthalmol.1998;22:37-423O’ConnorDJ,etal.AmJOphthalmol.2002;133:836-8374Whitson,etal.JGlaucoma2004;13:168-173α受體激動(dòng)劑-溴莫尼定（阿法根）優(yōu)勢(shì)：1996年投入臨床使用。通過抑制房水生成和增加房水流出而降低眼壓。為不能使用β-受體阻滯劑患者的替代劣勢(shì)：每日三次（臨床常用每日兩次）過敏反應(yīng)發(fā)生率高，眼部刺激癥狀、口干可能導(dǎo)致疲勞及意識(shí)障礙（特別是老年患者）嗜睡兒童最好不用。高滲劑優(yōu)勢(shì)：降眼壓起效速度快，作用強(qiáng)。劣勢(shì)：電解質(zhì)紊亂（需補(bǔ)鉀）心、腎、肺功能不良及嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂者禁用持續(xù)時(shí)間短前列腺素類藥優(yōu)勢(shì)：降眼壓作用強(qiáng)，晝夜眼壓平穩(wěn)。很少全身副作用。劣勢(shì)：結(jié)膜充血，眼部刺激，眼瞼皮膚周圍色素沉著，睫毛變粗、變長。理想的青光眼治療全身安全性療效眼壓控制24小時(shí)眼壓波動(dòng)患者順應(yīng)性依從性持續(xù)性眼表耐受性理想的治療給青光眼患者真正的保護(hù)怎樣選擇青光眼藥物呢用最少的劑型，最小的濃度，最少的用藥次數(shù)，達(dá)到目標(biāo)眼壓各國POAG治療原則和一線藥物指南名稱年份POAG治療原則藥物治療原則POAG一線用藥推薦歐洲指南2008大多數(shù)患者的初始治療為局部藥物治療初始藥物治療原則為從一種藥物開始，PGA為一線治療，也越來越多被選為首選治療PGA美國指南2005大多數(shù)患者的初始治療為局部藥物治療從一種單劑藥物開始PGA和β受體阻滯劑是最常用的藥物日本指南2004藥物為一線治療單劑藥物開始PGA和β受體阻滯劑為藥物中的首選亞太指南2008排除誘發(fā)因素；降低眼壓等從一種單劑藥物開始根據(jù)青光眼機(jī)制和危險(xiǎn)因素來考慮新加坡指南2005藥物為一線治療藥物選擇根據(jù)：目標(biāo)眼壓、藥物安全性數(shù)據(jù)和患者的接受程度中國青光眼共識(shí)2014根據(jù)患者的眼壓、視野和眼底損害程度，結(jié)合醫(yī)院的條件和醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇藥物、激光和濾過性手術(shù)給予降低降壓治療建議PGA可作為POAG的一線用藥PGA：前列腺素類藥物1.任澤欽.眼科.2012,21(1):11-3.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.中華眼科雜志.2014,50(5):382-3.初始藥物治療的選擇

根據(jù)眼壓水平來選擇藥物：眼壓40mmHg以上：高滲劑、全身和局部碳酸酐酶抑制劑β受體阻滯劑、前列腺素衍生物、

α受體激動(dòng)劑、膽堿能擬似藥眼壓30—40mmHg:全身和局部碳酸酐酶抑制劑β受體阻滯劑、前列腺素衍生物

α受體激動(dòng)劑、膽堿能擬似藥

初始藥物治療的選擇

根據(jù)眼壓水平來選擇藥物：眼壓30mmHg以下：局部碳酸酐酶抑制劑β受體阻滯劑、前列腺素衍生物

α受體激動(dòng)劑、膽堿能擬似藥

達(dá)到目標(biāo)眼壓逐漸減少用藥品種和藥量。達(dá)到目標(biāo)眼壓閉角性青光眼可行激光虹膜周切術(shù)，開角型青光眼用前列腺素衍生物來穩(wěn)定眼壓

復(fù)合制劑：目前一般由β-受體阻滯劑+其他類型藥物組成。1.傳統(tǒng)的組合：兩種或以上藥物分別應(yīng)用。存在問題：⑴需頻繁點(diǎn)眼；⑵洗出效應(yīng)(washouteffect):后點(diǎn)的藥物對(duì)前一種藥物的稀釋效應(yīng)；⑶防腐劑對(duì)眼表的不可逆損害；⑷影響正常生活；⑸依從性差。定義：后點(diǎn)的藥物對(duì)前一種藥物的稀釋效應(yīng)眼藥水的大部分都通過淚道排出每滴眼藥水體積30–50μL

結(jié)膜囊容積大概7μL每眨眼1下就有大約2μL藥水從淚囊消除7μL30–50μL洗出效應(yīng)(washouteffect)2.新趨勢(shì)組合：兩種或以上藥物放在一個(gè)滴眼瓶內(nèi)。賽馬洛爾+毛果蕓香堿（氟迪）前列腺素類+timolol（蘇力坦、適力加、

克法特）α-受體激動(dòng)劑+timolol碳酸酐酶抑制劑+timolol純?nèi)话⒎ㄊ姘⒎ǜ?純?nèi)唬ㄒ环N新型的洗滌類防腐劑）青光眼藥物聯(lián)合治療方案聯(lián)合用藥的基本準(zhǔn)則不使用兩種同一類作用機(jī)制的藥當(dāng)一線藥物作用消失，先更換藥物比增加藥物更好如果一種聯(lián)合用藥方案效果不滿意，更換成另一種聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥的目的是達(dá)到目標(biāo)眼壓，避免過度用藥如果藥物治療不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，及時(shí)激光及手術(shù)

1.EGSTerminologyandguidelinesforglaucoma3rdedition2008長期點(diǎn)眼防腐劑對(duì)眼表損害干眼癥，瞼緣炎，角膜炎蘇為坦BAK-Free是對(duì)眼表的最好保護(hù)1ChiselitaD,etal.Oftalmologia.1999;46:39-452Arici,Ketal.IntOphthalmol.1998;22:37-423O’ConnorDJ,etal.AmJOphthalmol.2002;133:836-8374Whitson,etal.JGlaucoma2004;13:168-173青光眼治療的一線藥物“理想”的青光眼治療藥物應(yīng)該同時(shí)具備療效顯著和依從性高的兩大特點(diǎn)前列素類藥物最適合這些標(biāo)準(zhǔn)：降壓效果好作用持久，降眼壓曲線平穩(wěn)一天一次使用，依從性好全身副作用發(fā)生率低前列素類藥物是目前大多數(shù)開角型青光眼患者最佳的一線藥物個(gè)體化的治療方案根據(jù)每個(gè)青光眼患者的特點(diǎn)，制定青光眼藥物治療的方案為每位青光眼患者制定“目標(biāo)眼壓”根據(jù)“目標(biāo)眼壓”來選擇合適的降眼壓藥物依據(jù)24小時(shí)眼壓測(cè)量掌握病理性眼壓曲線制定個(gè)體化用藥方案（眼壓高峰值及其時(shí)間，有效、平穩(wěn)地控制眼壓）個(gè)體化的治療方案綜合考慮以下各個(gè)因素青光眼的類型

(原發(fā)、繼發(fā)；閉角、開角）青光眼的損害程度（眼壓、視野、視功能；早期、晚期）患者身體狀況（年齡伴隨疾病