腦血管疾病CerebrovasculardiseaseCVD講解

腦血管疾病湖南環(huán)境生物職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)科李群芳(Cerebrovasculardisease,CVD)腦出血intracerebralhemorrhage，ICH概念：指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血

病因與發(fā)病機制占腦卒中的20%~30%急性期病死率30%~40%引入病例病例患者男性，58歲。有高血壓病史30年，與人爭吵時突感劇烈頭痛，左側(cè)肢體無力，隨即倒地，神志不清，鼾聲呼吸，伴噴射性嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。小便失禁，急送醫(yī)院，門診CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。以“腦出血”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時體格檢查：血壓190/110mmHg，患者呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，直徑3mm，對光反射遲鈍，左側(cè)肢體偏癱，巴賓斯基征陽性。提出問題高血壓是最常見病因其他：腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形，moyamoya病，腦動脈炎，原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤等。病因病因與發(fā)病機制病例

腦血管特點高血壓腦細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤

血壓驟然升高

出血

豆紋動脈特點發(fā)病機制出血動脈病因與發(fā)病機制用力活動和情緒激動等使血壓進(jìn)一步升高，病變血管易于破裂而發(fā)生腦出血，是最常見的誘因。其他：酗酒、用力排便、腦力緊張等。誘因病因與發(fā)病機制病理

腦出血后，血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織移位、變形和腦疝形成。腦疝形成是腦出血最常見的直接致死原因約70%的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，常侵犯內(nèi)囊。病理特點血管狹長的深穿支動脈有小粟粒狀動脈瘤血腫中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊周圍水腫和壞死腦組織，并有瘀點狀出血性軟化帶和明顯的炎細(xì)胞浸潤急性期后正常或增高血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊病理臨床表現(xiàn)腦出血多發(fā)生在白天，多在情緒激動或活動中突然起病，常無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。癥狀數(shù)分鐘到數(shù)小時達(dá)高峰。由于顱內(nèi)壓升高，常有頭痛、嘔吐和不同程度意識障礙，大小便障礙。鼾聲呼吸。多有血壓明顯升高。臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異。1.一般表現(xiàn)

常發(fā)于50歲以上男性略多寒冷季節(jié)易發(fā)部位發(fā)病率占ICH的百分比：殼核及內(nèi)囊區(qū)70％腦葉10％腦干10％小腦10％2.局限定位表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)及其傳導(dǎo)纖維基底節(jié)區(qū)出血：其中殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見的部位，常累及內(nèi)囊。典型表現(xiàn)：三偏綜合征：病灶對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和雙眼對側(cè)同向偏盲。病例臨床表現(xiàn)CT示左側(cè)殼核出血約50%~60%

CT示右側(cè)丘腦出血約10％~15％基底節(jié)區(qū)出血最常見，約占ICH病例的60％，系豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂所致，可分：

1.局限型（血腫僅局限于殼核內(nèi)）

2.擴延型（血腫向內(nèi)擴展波及內(nèi)囊外側(cè)）較嚴(yán)重的偏癱、偏身感覺缺失持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能優(yōu)勢半球可有失語局限定位體征殼核出血

臨床表現(xiàn)

約占ICH病例的10％~15％，系丘腦膝狀體動脈和丘腦穿通動脈破裂所致，可分為：1.局限型（血腫僅局限于丘腦）2.擴延型（出血侵及內(nèi)囊內(nèi)側(cè)）對側(cè)偏癱感覺障礙較重，深感覺障礙較突出特征性眼征，如上視不能或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會聚障礙和無反應(yīng)性小瞳孔丘腦性失語、精神障礙、認(rèn)知障礙和人格改變等丘腦出血

臨床表現(xiàn)CT示左側(cè)額葉右側(cè)頂葉右側(cè)枕葉左側(cè)顳葉出血腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\輕偏癱\體象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索和強握反射等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀\癲癇枕葉出血—視野缺損

臨床表現(xiàn)腦葉出血

約占腦出血的5%~10％

CT示腦橋出血臨床表現(xiàn)腦橋出血

小量出血：交叉性癱瘓和共濟失調(diào)性輕偏癱，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹，可無意識障礙,恢復(fù)較好

約占腦出血的10％

大量出血：(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)，患者迅即出現(xiàn)昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作，雙側(cè)針尖樣瞳孔，中樞性高熱，通常在48h內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)腦橋出血

CT示小腦出血臨床表現(xiàn)小腦出血

小量出血:眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、眼震、枕部疼痛，無癱瘓大量出血:腦干受壓征象，展神經(jīng)麻痹\周圍性面癱\瞳孔縮小\肢體癱瘓及病理反射。患者很快陷入昏迷，中樞性呼吸障礙,枕骨大孔疝死亡

約占腦出血的10％臨床表現(xiàn)小腦出血

CT示腦室出血臨床表現(xiàn)腦室出血

頭痛\嘔吐意識障礙無神經(jīng)定位體征腦膜刺激征血性CSF約占腦出血的3％~5％，分為：1.原發(fā)性腦室出血（多由脈絡(luò)叢血管或室管膜下動脈破裂出血所致）2.繼發(fā)性腦室出血（指腦實質(zhì)出血破入腦室）

臨床表現(xiàn)腦室出血

部位昏迷瞳孔眼球運動運動感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作內(nèi)囊常見正?；蜃冃?、光反射遲鈍向病灶側(cè)或下內(nèi)偏斜偏癱、偏身感覺障礙偏盲不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏額葉：偏癱;頂葉：偏身感覺障礙/輕偏癱枕葉：視野缺損

常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹交叉癱或四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小、光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無

高血壓腦出血常見臨床類型及特點顳葉：癲癇臨床表現(xiàn)輔助檢查CT：疑診ICH時首選檢查，高密度影MRI

：對急性腦出血診斷不如CT，對腦干和小腦優(yōu)于CT。較CT易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。DSA：懷疑腦動脈瘤、腦動靜脈畸型，moyamoya病、血管炎、尤其血壓正常的年輕患者。CSF：一般無需做腰穿以免誘發(fā)腦疝，如需排除感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。頭部CTMRI

T1

T2

癥狀確診

輔助檢查

體征

〓++中老年高血壓病患者活動或情緒激動時突然發(fā)病劇烈頭痛嘔吐意識障礙頭顱CT見高密度影迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀診斷急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血

發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者與引起昏迷的全身性疾病如中毒及代謝性疾病鑒別。有相關(guān)病史，多無局灶性神經(jīng)體征，結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)檢查，不難鑒別其他腦血管疾病引起昏迷的疾病外傷性顱內(nèi)血腫有外傷史，顱腦CT檢查有助診斷鑒別診斷鑒別診斷

安靜臥床脫水降顱壓調(diào)整血壓防治繼續(xù)出血加強護理，防治并發(fā)癥治療原則

治療內(nèi)科治療一般治療止血治療調(diào)整血壓亞低溫治療降低顱內(nèi)壓并發(fā)癥治療

1.內(nèi)科治療

治療一般治療1.臥床休息2~4周，保持安靜2.保持呼吸道通暢（關(guān)鍵）3.水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)支持4.便秘者用緩瀉劑，排便時避免屏氣。留置導(dǎo)尿者防止泌尿系統(tǒng)感染。5.煩躁不安者，可酌情適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑治療控制腦水腫：48h達(dá)高峰，3-5d后逐漸消退。顱內(nèi)壓↑導(dǎo)致腦疝是ICH主要死因，因此，積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是急性期治療的重要環(huán)節(jié)，脫水劑：甘露醇、復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。治療降低顱內(nèi)壓1.甘露醇：通常用20％甘露醇125~250ml，每6～8小時一次，療程5～7天；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和腎功能不全者宜慎用2.利尿劑：速尿較常用，每次20～40mg，每日2～4次靜脈注射，常與甘露醇交替使用可增強脫水效果，用藥過程中應(yīng)注意監(jiān)測腎功能和水電解質(zhì)平衡治療降低顱內(nèi)壓腦疝：腦疝是腦出血的主要死亡原因之一，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命征、瞳孔、意識的變化，如發(fā)現(xiàn)煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔大小不等、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝前驅(qū)癥狀時，應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓：①迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑快速靜脈滴注20%甘露醇250ml。②保持呼吸道通暢。③備好氣管切開包和腦室引流包。④避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素（劇咳、打噴嚏、躁動、用力排便、大量輸液等）治療腦疝腦出血后BP升高是對ICP增高為保證腦組織血供的血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)。隨著ICP的下降血壓也會下降一般收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg要用持續(xù)靜脈降壓藥物積極降低血壓當(dāng)收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，有顱內(nèi)壓增高，可間斷或持續(xù)靜脈降壓藥物來降低血壓無顱內(nèi)壓增高時，降壓目標(biāo)則為160/90mmHg治療調(diào)整血壓6-氨基己酸止血芳酸立止血魚精蛋白維生素K1但對高血壓動脈硬化性出血作用不大治療止血治療是腦出血的輔助治療方法，初步臨床及基礎(chǔ)研究表明局部亞低溫是一項很有前途的治療辦法亞低溫治療治療1.感染2.應(yīng)激性潰瘍3.中樞性高熱4.癇性發(fā)作5.下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞治療并發(fā)癥治療手術(shù)治療目的適應(yīng)證術(shù)式盡快清除血腫降低顱內(nèi)壓挽救生命去骨瓣減壓術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)鉆孔血腫抽吸術(shù)腦室穿刺引流術(shù)①

基底節(jié)區(qū)中等量以上出血

(殼核出血≥30ml，

丘腦出血≥15ml)；②小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；③重癥腦室出血(腦室鑄型)

治療

2.外科治療

康復(fù)治療腦出血后，只要患者