病區(qū)病歷管理制度

病區(qū)病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范病區(qū)病歷管理工作，確?；颊卟v的完整、真實、準(zhǔn)確，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，訂立本規(guī)章制度。第二條本制度適用于醫(yī)院各臨床科室的病區(qū)病歷管理工作。第三條病區(qū)病歷管理應(yīng)遵從法律法規(guī)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，確保嚴(yán)格保密。第二章病區(qū)病歷的創(chuàng)建和管理第四條每個病區(qū)應(yīng)設(shè)立病歷管理崗位，由特地人員負(fù)責(zé)病區(qū)病歷的創(chuàng)建、歸檔、整理和管理。病歷管理崗位人員應(yīng)具備醫(yī)學(xué)、信息管理等相關(guān)專業(yè)知識。第五條每位住院患者均應(yīng)建立完整的病歷檔案。病歷的開立須符合《住院病歷書寫規(guī)范》，并由主治醫(yī)生或經(jīng)其授權(quán)的醫(yī)師親自簽名。第六條病歷必需真實、完整地記錄患者的基本信息、診斷過程、治療方案、手術(shù)操作、護(hù)理情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等內(nèi)容。病歷上的每一項內(nèi)容必需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，并注明簽名時間。第七條病歷應(yīng)依照科室和患者的住院號碼進(jìn)行歸檔，以確保病歷的查找、使用和保管。第八條病歷管理崗位應(yīng)設(shè)立特地的病歷整理室，將每日新增的病歷進(jìn)行整理、歸檔和存檔。病歷整理室應(yīng)定期查找遺失的病歷，并進(jìn)行登記和整改。第九條病歷管理崗位應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量評審小組，對病歷進(jìn)行定期質(zhì)量評審，并對評審結(jié)果進(jìn)行歸檔記錄。對發(fā)現(xiàn)的問題病歷，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)部門和相關(guān)科室進(jìn)行整改。第三章病區(qū)病歷的使用和查詢第十條病歷應(yīng)依據(jù)患者需求和醫(yī)生要求進(jìn)行申請和使用。病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)對病歷的使用目的和范圍進(jìn)行合理掌控，避開未經(jīng)授權(quán)的使用行為。第十一條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)設(shè)立特地的病歷查詢室，負(fù)責(zé)患者病歷的查詢、復(fù)印和借閱。病歷的查詢、復(fù)印和借閱均需患者或家屬供應(yīng)合法授權(quán)，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行記錄和歸檔。第十二條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)訂立合理的病歷查詢流程和時限，確?；颊呋蚣覍俚暮戏?quán)益。第四章病區(qū)病歷的保密和安全第十三條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)訂立保密制度，確?；颊卟v的保密性。全部病區(qū)工作人員在處理病歷過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密法律法規(guī)，依法保護(hù)患者的隱私和個人信息。第十四條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)設(shè)立特地的病歷保管室，對存檔的病歷進(jìn)行安全保管。病歷保管室應(yīng)設(shè)有監(jiān)控攝像，并設(shè)有完善的出入管理制度，防止病歷被盜、遺失或竄改。第十五條病區(qū)工作人員在處理病歷過程中，應(yīng)采取必需措施防止病歷的遺失、毀損或泄露。任何單位或個人不得擅自銷毀或外傳病歷。第十六條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)定期進(jìn)行病歷備份，確保病歷的安全性和完整性。備份的病歷應(yīng)存放在安全的存儲介質(zhì)中，并進(jìn)行緊密監(jiān)控和管理。第五章病區(qū)病歷的評價和改進(jìn)第十七條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)定期對病區(qū)病歷管理工作進(jìn)行評價，包含病歷的完整性、準(zhǔn)確性、操作規(guī)范性等方面的評價。評價結(jié)果應(yīng)及時反饋給醫(yī)務(wù)部門和相關(guān)科室，為其績效考核供應(yīng)緊要依據(jù)。第十八條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)建立問題反饋機(jī)制，鼓舞患者或家屬對病歷管理工作提出合理化建議和看法。病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)及時回應(yīng)并解決問題。第十九條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)依據(jù)評價結(jié)果和問題反饋，及時進(jìn)行改進(jìn)和培訓(xùn)，提高病區(qū)病歷管理的水平和效果。第六章附則第二十條病區(qū)病歷管理崗位應(yīng)訂立相應(yīng)的獎懲制度，對病歷管理工作突出、創(chuàng)新的個人和團(tuán)隊進(jìn)行表揚和嘉獎，并對違反病歷管理制度的行為進(jìn)行嚴(yán)厲處理。第二十一條本規(guī)章制度由醫(yī)院病歷管理委員會負(fù)責(zé)解釋和修訂。對于本規(guī)章制度所未包