神經(jīng)系統(tǒng)老年人常見(jiàn)疾病的康復(fù)護(hù)理王楠講解

神經(jīng)系統(tǒng)老年人常見(jiàn)疾病的康復(fù)護(hù)理主講人：王楠護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)資源庫(kù)學(xué)習(xí)目標(biāo)1掌握23熟悉了解掌握脊髓損傷疾病的概念；主要功能障礙的評(píng)定方法；常用康復(fù)護(hù)理技術(shù)

熟悉脊髓損傷疾病的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)原則、指導(dǎo)方法

了解脊髓損傷疾病的病因及發(fā)病情況脊髓損傷課堂實(shí)施解剖回顧—脊柱功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓。25個(gè)脊椎頸椎（C）7個(gè)胸椎（T）12個(gè)腰椎（L）5個(gè)骶椎（S）1個(gè)（5節(jié)）課堂實(shí)施解剖回顧—脊髓功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá)。30個(gè)節(jié)段，長(zhǎng)45cm。頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)課堂實(shí)施解剖回顧—脊神經(jīng)脊神經(jīng)由脊髓發(fā)出：在脊髓的一側(cè)，脊神經(jīng)的前根（由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成）和后根（由感覺(jué)神經(jīng)纖維組成）在椎間孔處合成為一條脊神經(jīng)人體31對(duì)脊神經(jīng)，分布在軀干、四肢的皮膚和肌肉里頸神經(jīng)8對(duì)胸神經(jīng)12對(duì)腰神經(jīng)5對(duì)骶神經(jīng)5對(duì)尾神經(jīng)1對(duì)課堂實(shí)施概念脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是指由外傷、疾病等不同原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致?lián)p傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、大小便、自主神經(jīng)功能的障礙，是一種嚴(yán)重的致殘性疾病。課堂實(shí)施流行病學(xué)SCI病人中男性明顯多于女性外傷性SCI：交通事故、跌倒、高空墜落、重物砸傷、與運(yùn)動(dòng)和娛樂(lè)活動(dòng)相關(guān)的損傷以及暴力傷等。交通事故主要發(fā)生在中青年，而跌倒主要發(fā)生在老年人；發(fā)達(dá)國(guó)家以交通事故為主，而發(fā)展中國(guó)家以跌倒為主。非外傷性SCI：脊髓炎癥、腫瘤、血管性疾病、脊髓型頸椎病等課堂實(shí)施主要功能障礙運(yùn)動(dòng)功能障礙感覺(jué)功能障礙（疼痛）自主性反射障礙呼吸功能障礙心理障礙其他脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺(jué)障礙隨意運(yùn)動(dòng)麻痹自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動(dòng)過(guò)緩周?chē)軘U(kuò)張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（一）脊髓損傷的神經(jīng)功能評(píng)定1.損傷平面的評(píng)定神經(jīng)損傷平面（NLI）（1）運(yùn)動(dòng)平面(motorlevel)評(píng)定（2）感覺(jué)平面(sensorylevel)評(píng)定課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（1）運(yùn)動(dòng)平面（motorlevel）評(píng)定：運(yùn)動(dòng)平面是指身體兩側(cè)均具有正常運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。運(yùn)動(dòng)功能正常是指該脊髓節(jié)段所支配肌肉的肌力≥3級(jí)，同時(shí)其上一節(jié)段關(guān)鍵肌肌力必須≥4級(jí)的關(guān)鍵肌所代表的平面。由于左右兩側(cè)的運(yùn)動(dòng)平面可能不一致，因此需分別評(píng)定。某些脊髓平面相應(yīng)肌節(jié)的肌力無(wú)法通過(guò)徒手檢查獲得，只能假定其運(yùn)動(dòng)平面與感覺(jué)平面相同，以感覺(jué)損傷平面來(lái)確定。10塊關(guān)鍵肌檢查上肢下肢C5屈肘?。哦^肌、肱?。㎜2

屈髖?。难。〤6

伸腕?。飩?cè)伸腕長(zhǎng)和短肌）L3

伸膝?。ü伤念^?。〤7

伸肘?。湃^肌）L4

踝背伸?。勄凹。〤8

中指屈指?。ㄖ干钋。㎜5

足拇長(zhǎng)伸趾肌（足拇長(zhǎng)伸?。㏕1

小指外展肌S1

踝跖屈肌群（腓腸肌和比目魚(yú)?。┱n堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（2）感覺(jué)平面(sensorylevel)評(píng)定：由身體兩側(cè)有正常的針刺覺(jué)（銳/鈍區(qū)分）和輕觸覺(jué)的最低脊髓節(jié)段進(jìn)行確定。確定感覺(jué)平面時(shí)，須從C2節(jié)段開(kāi)始檢查。若C2感覺(jué)異常，而面部感覺(jué)正常，則感覺(jué)平面為C1。若身體一側(cè)C2至S4～5輕觸覺(jué)和針刺覺(jué)均正常，則該側(cè)感覺(jué)平面應(yīng)記錄為“INT”，即“完整”，而不是S5。感覺(jué)檢查時(shí)，由于左右兩側(cè)的感覺(jué)平面可能不一致，因此需分別評(píng)估。28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位C2

枕骨粗隆外側(cè)至少1cm（耳后3cm）T8

鎖骨中線第8肋間C3

鎖骨上窩T9

鎖骨中線第9肋間C4

肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T10

鎖骨中線第10肋間（臍水平）C5

肘橫紋近端橈側(cè)T11鎖骨中線第11肋間（T10～T12中點(diǎn)）C6

拇指近節(jié)背側(cè)T12

鎖骨中線腹股溝韌帶的中點(diǎn)C7

中指近節(jié)背側(cè)L1T12～L2連線的中點(diǎn)C8

小指近節(jié)背側(cè)L2

大腿內(nèi)側(cè)（T12和股骨內(nèi)側(cè)髁連線中點(diǎn)處）T1

肱骨內(nèi)上髁近端（肘前窩尺側(cè)）L3

膝上股骨內(nèi)側(cè)髁處T2

腋窩的頂部L4

內(nèi)踝T3

鎖骨中線第3肋間L5

足背第3趾指關(guān)節(jié)T4

鎖骨中線第4肋間S1

足跟外側(cè)T5鎖骨中線第5肋間S2

腘窩中點(diǎn)T6

鎖骨中線第6肋間（劍突水平）S3

坐骨結(jié)節(jié)（臀下皺襞）T7鎖骨中線第7肋間S4～5肛周1cm范圍，皮膚黏膜交界處課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（3）神經(jīng)損傷平面（neurologicallevelofinjury，NLI）：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常（完整）。實(shí)際上，身體兩側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時(shí)，需要確定四個(gè)不同的節(jié)段，即R（右）-感覺(jué)、L（左）-感覺(jué)、R-運(yùn)動(dòng)、L-運(yùn)動(dòng)。而單個(gè)NLI為這些平面中的最高者。課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定2.損傷程度的評(píng)定——首先判斷完全性還是不完全性脊髓損傷判定方法：根據(jù)ASIA的損傷分級(jí)，判定最低骶節(jié)（S4～5）有無(wú)殘留功能骶部殘留功能：感覺(jué)功能包括肛門(mén)黏膜皮膚交界處的感覺(jué)及肛門(mén)深感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)功能是指肛門(mén)指檢時(shí)肛門(mén)處括約肌的自主收縮課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定3.脊髓休克的評(píng)定完全性弛緩性癱瘓、尿潴留、大便失禁休克是否結(jié)束的指征：球（海綿體）—肛門(mén)反射損傷水平以下出現(xiàn)任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或肌張力升高和痙攣級(jí)別脊髓損傷類(lèi)型運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能A完全性骶區(qū)S4～S5無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全性感覺(jué)損傷神經(jīng)平面以下包括骶區(qū)S4～S5無(wú)運(yùn)動(dòng)但有感覺(jué)功能保留，且身體任何一側(cè)運(yùn)動(dòng)平面以下無(wú)三個(gè)節(jié)段以上的運(yùn)動(dòng)功能保留C不完全性運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且單個(gè)神經(jīng)損傷平面以下超過(guò)一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)（0～2級(jí)）D不完全性運(yùn)動(dòng)損傷神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，且NLI以下至少有一半以上（一半或更多）的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能均正常，且病人既往有神經(jīng)功能障礙，則分級(jí)為E。既往無(wú)SCI者不能評(píng)為E級(jí)ASIA損傷分級(jí)課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（二）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.運(yùn)動(dòng)評(píng)分脊髓損傷病人的肌力評(píng)定不同于單塊肌肉，要綜合評(píng)估。ASIA采用運(yùn)動(dòng)評(píng)分法（motorscore，MS）進(jìn)行脊髓損傷的肌力評(píng)估。選擇10塊關(guān)鍵肌，評(píng)估時(shí)分左、右兩側(cè)進(jìn)行，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用MMT法測(cè)定肌力，每一條肌肉所得分與測(cè)得的肌力級(jí)別相同，如測(cè)得肌力為1級(jí)則評(píng)1分，肌力為5級(jí)則評(píng)5分。左右側(cè)各50分，滿分總分為100分。2.痙攣評(píng)定臨床上多采用改良的Ashworth量表。課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（三）感覺(jué)功能評(píng)定

采用ASIA的感覺(jué)指數(shù)評(píng)分（sensoryindexscore，SIS）來(lái)評(píng)定感覺(jué)功能。（四）ADL評(píng)估

病員均可采用改良的Barthel指數(shù)（modifiedbarthelindex，MBI）評(píng)定和復(fù)雜性或工具性的ADL評(píng)估（instrumentalADL，IADL)來(lái)評(píng)定。

課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理評(píng)定（五）心理社會(huì)狀況評(píng)估（六）功能恢復(fù)預(yù)測(cè)

對(duì)完全性脊髓損傷的病人，

可根據(jù)其運(yùn)動(dòng)損傷平面預(yù)測(cè)其功能恢復(fù)情況。脊髓損傷評(píng)定關(guān)鍵肌（10*2）運(yùn)動(dòng)平面（肌力≥3級(jí)）運(yùn)動(dòng)功能（積分法，0~5分，滿分100）關(guān)鍵點(diǎn)（28*2）感覺(jué)平面感覺(jué)功能（積分0=缺失，1=異常，2=正常，NT無(wú)法檢查，滿分112）損傷平面與功能恢復(fù)的關(guān)系損傷平面不能步行輪椅依賴(lài)程度輪椅獨(dú)立程度獨(dú)立步行大部分中度輕度基本獨(dú)立完全獨(dú)立C1～3√

C4

√

C5

√

C6

√

C7～T1

√

T2～T5

√

T6～T12

√①L1～L3

√②L4～S1

√③注：①可進(jìn)行治療性步行；②可進(jìn)行家庭性步行；③可進(jìn)行社區(qū)性步行課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)1.康復(fù)護(hù)理原則

早期應(yīng)以急救、制動(dòng)固定、防止脊髓二次損傷及藥物治療為原則；恢復(fù)期以康復(fù)治療為中心，加強(qiáng)姿勢(shì)控制、平衡、轉(zhuǎn)移及移動(dòng)能力的訓(xùn)練，提高日常生活活動(dòng)能力。2.康復(fù)護(hù)理目標(biāo)（1）短期目標(biāo)：脊髓損傷發(fā)生后，早期以急救、固定制動(dòng)、藥物治療及正確選擇手術(shù)適應(yīng)證，防止脊髓二次損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。（2）長(zhǎng)期目標(biāo)：最大限度地恢復(fù)獨(dú)立生活能力及心理適應(yīng)能力，提高生存質(zhì)量，并以良好的心態(tài)回歸家庭與社會(huì)，開(kāi)始新的生活。課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施（一）康復(fù)病區(qū)的條件及設(shè)施1.康復(fù)病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m，使輪椅有足夠的空間，方便病人移動(dòng)及日?；顒?dòng)。病床應(yīng)選擇帶有床檔的多功能床，并應(yīng)備有大小不同的軟墊，滿足病人康復(fù)需求。病房床頭、走廊、衛(wèi)生間、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器2.病區(qū)地面是保證脊髓損傷病人活動(dòng)安全的重要內(nèi)容，應(yīng)平整、防滑、有彈性不易松動(dòng)的表面材料，保證病人安全課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施3.衛(wèi)生間應(yīng)無(wú)臺(tái)階、門(mén)寬大、應(yīng)安裝滑道并側(cè)拉，坐便兩側(cè)有扶手；水龍頭應(yīng)安裝長(zhǎng)柄，建造截癱病人使用方便的洗澡設(shè)施，淋浴應(yīng)有軟管?chē)婎^，方便病人使用4.病區(qū)走廊

應(yīng)寬敞，方便病人轉(zhuǎn)移；安裝扶手，利于病人行走訓(xùn)練課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施（二）急性期康復(fù)護(hù)理措施1.正確體位的擺放

仰臥位

側(cè)臥位課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施2.床上關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練禁止直腿抬高運(yùn)動(dòng)超過(guò)45°

禁止膝屈曲下髖關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)超過(guò)90°課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施3.呼吸及排痰訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練輔助咳嗽體位引流排痰訓(xùn)練課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施4.早期坐位平衡訓(xùn)練訓(xùn)練病人克服體位性低血壓長(zhǎng)坐位平衡訓(xùn)練端坐位平衡訓(xùn)練5.早期站立訓(xùn)練課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施（三）恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理措施增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)墊上訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理轉(zhuǎn)移訓(xùn)練站立及行走訓(xùn)練輪椅操作技巧訓(xùn)練

墊上胸肘支撐墊上雙手支撐墊上移動(dòng)課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理措施（三）并發(fā)癥的護(hù)理壓瘡疼痛泌尿系感染下肢深靜脈血栓異位骨化課堂實(shí)施康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)1.飲食調(diào)節(jié)

注意飲食調(diào)節(jié)，制訂合理的膳食計(jì)劃，保證維生素、纖維素、鈣及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合理攝入。2.自我護(hù)理

學(xué)會(huì)自我