診斷教學(xué) 胸部查體二課件

診斷教學(xué)胸部查體二診斷教學(xué)胸部查體二二、觸診（二）語音震顫（vocalfremitus）正常人語音震顫的強(qiáng)度取決于：

1.發(fā)音的強(qiáng)弱；

2.音調(diào)的高低；

3.胸壁的厚薄；

4.支氣管至胸壁的距離。

診斷教學(xué)胸部查體二二、觸診（二）語音震顫（vocalfremitus）語音震顫增強(qiáng)見于：

1.肺泡炎癥浸潤(rùn)使肺組織實(shí)變，如大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞等；

2.接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，尤其是當(dāng)空腔周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸膜粘連時(shí)，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫等；

3.壓迫性肺不張，胸水壓迫使肺組織變致密。診斷教學(xué)胸部查體二二、觸診（二）語音震顫（vocalfremitus）語音震顫強(qiáng)度減弱或消失見于：

1.肺泡內(nèi)含氣量過多：肺氣腫，哮喘；

2.支氣管阻塞：阻塞性肺不張；

3.大量胸腔積液和氣胸；

4.胸膜高度增厚粘連；

5.胸壁皮下氣腫。診斷教學(xué)胸部查體二二、觸診（三）胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）正常時(shí)胸膜臟層和壁層之間潤(rùn)滑，呼吸時(shí)不產(chǎn)生摩擦感。當(dāng)各種原因引起胸膜炎癥時(shí)，胸膜表面粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜互相摩擦，檢查者的手掌輕貼胸壁，可觸及到皮革互相摩擦的感受。一般在胸廓的下前側(cè)最易觸及，吸氣相明顯，被檢者屏住呼吸，此感覺消失。診斷教學(xué)胸部查體二觸診檢查方法診斷教學(xué)胸部查體二第三節(jié)肺和胸膜三、叩診（一）叩診方法上→下，前→側(cè)→后，上下、左右對(duì)比

1.間接叩診（indirectpercussion）

2.直接叩診（directpercussion）診斷教學(xué)胸部查體二診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（二）影響叩診音的因素叩診音與肺泡含氣量、胸壁厚薄等因素有關(guān)

1.胸壁組織增厚，可使叩診音變濁；

2.胸廓骨骼支架增大，可加強(qiáng)共鳴作用；

3.胸腔積液影響震動(dòng)及聲音傳播，叩診音變濁；

4.肺泡含氣量、張力、彈性均可影響叩診音。診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（三）叩診音的分類

清音(resonance)

濁音(dullness)

鼓音(tympany)

實(shí)音(flatness)

過清音hyperresonance)診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（四）正常叩診音正常叩診音為清音，各部位略有不同

1.前胸上部較下部稍濁；

2.右上肺叩診較左上肺叩診稍濁；

3.左腋前線下方因靠近胃泡叩診呈鼓音；

4.右下肺受肝臟影響叩診稍濁；

5.背部較前胸稍濁。診斷教學(xué)胸部查體二正常胸部叩診音診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（五）肺界的叩診

4.肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈的移動(dòng)范圍正常6-8cm

減弱：肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥

減弱或消失：氣胸、胸水、胸膜肥厚粘連或膈肌麻痹診斷教學(xué)胸部查體二肺下界移動(dòng)度診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（六）胸部異常叩診音在正常肺的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音即為異常叩診音

1.濁音或?qū)嵰簦河捎诜谓M織含氣量少，不含氣的肺病變或胸膜、胸壁病變所致見于：肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗塞、肺膿腫、肺腫瘤、肺水腫、肺纖維化、肺包囊蟲病、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜肥厚、胸壁水腫、胸壁結(jié)核、胸壁腫瘤等

診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（六）胸部異常叩診音

2.過清音：見于肺彈性減弱而含氣量增多時(shí)，如肺氣腫

3.鼓音：是由于肺含氣量明顯增多所致。常見于肺結(jié)核巨大空洞、液化的肺膿腫、肺腫瘤或肺囊腫形成的空洞、氣胸、肺大皰等若空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑或張力性氣胸患者，叩診時(shí)局部呈鼓音，但因具有金屬性回響，又稱空甕音（amphorophony）診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（六）胸部異常叩診音

4.濁鼓音：當(dāng)肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少的情況下，如肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫等，局部叩診時(shí)可呈現(xiàn)一種兼有鼓音特點(diǎn)的混合性叩診音，稱為濁鼓音。診斷教學(xué)胸部查體二大量胸腔積液診斷教學(xué)胸部查體二中等量胸腔積液診斷教學(xué)胸部查體二三、叩診（五）肺界的叩診

1.肺上界：Kronig峽，正常4-6cm；

2.肺前界：相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界；

3.肺下界：在鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別是第6、第8、第10肋間隙；肺下界降低：肺氣腫、腹腔臟器下垂肺下界上移：肺不張、腹水、氣腹、肝脾大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、膈肌麻痹等診斷教學(xué)胸部查體二第三節(jié)肺和胸膜四、聽診聽診的體位：坐或臥位聽診的順序：上→下，前→側(cè)→后，上下、左右對(duì)比肺部呼吸音：呼吸運(yùn)動(dòng)引起氣流進(jìn)出呼吸道，產(chǎn)生湍流并引起振動(dòng)，經(jīng)過肺和胸膜傳到體表，借助聽診器所聽到的聲音診斷教學(xué)胸部查體二診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

1.氣管呼吸音（trachealbreathsound）是空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙，響亮且調(diào)高，吸氣與呼氣相相等，氣管上面可聞及。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

2.支氣管呼吸音（bronchialbreathsound）是呼吸氣流在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產(chǎn)生的聲音，如同將舌抬起經(jīng)口呼氣所發(fā)出的“ha”的聲音。音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間長(zhǎng)。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和1、2胸椎附近可聽到支氣管呼吸音。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

3.肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）是呼吸氣流在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出所產(chǎn)生的聲音，如同上齒輕咬下唇吸氣時(shí)所發(fā)出的“fu”的聲音，具有柔和的吹風(fēng)樣性質(zhì)，音調(diào)相對(duì)較低，音響較弱。吸氣音較呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間長(zhǎng)。正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音以外的其余部位均可聞及。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（一）正常呼吸音（normalbreathsound）

4.支氣管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）又稱混合呼吸音，兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低。吸氣相和呼氣相大致相等。正常人在胸骨兩側(cè)1、2肋間、肩胛間區(qū)3、4胸椎水平及肺尖部可聞及。診斷教學(xué)胸部查體二正常呼吸音示意圖診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：①肺泡呼吸音傳導(dǎo)障礙：氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚等②胸廓或肺擴(kuò)張受限：胸痛、肋軟骨骨化、肋骨骨折、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等

診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音減弱或消失：③呼吸動(dòng)力不足：膈肌麻痹、重癥肌無力、呼吸中樞抑制、麻痹劑或鎮(zhèn)靜劑過量、低鉀等。④通氣阻力增加：肺癌、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫，結(jié)核、異物引起的支氣管狹窄等。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)：①生理性肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于嬰幼兒或胸壁較薄的成人及體力勞動(dòng)后。②病理性肺泡呼吸音增強(qiáng)：見于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)、貧血、酸中毒等。肺泡呼吸音增強(qiáng)一般是雙側(cè)性的。一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于一側(cè)肺病變引起呼吸音減弱，此時(shí)健側(cè)代償性增強(qiáng)。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（3）呼氣音延長(zhǎng)：①下呼吸道阻力增加：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘的發(fā)作期。②呼吸的驅(qū)動(dòng)力減弱：見于慢性阻塞性肺氣腫。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（4）斷續(xù)性呼吸音：又稱齒輪呼吸音（cogwheelbreathsound）。由于肺內(nèi)局部炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡所致，常見于肺結(jié)核和肺炎。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

1.異常肺泡呼吸音（5）粗糙性呼吸音：為支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄，使氣流進(jìn)出不暢形成粗糙性呼吸音。見于支氣管或肺部炎癥的早期。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

2.異常支氣管呼吸音在正常人應(yīng)當(dāng)聞及肺泡呼吸音的部位聽到支氣管呼吸音，則為異常的支氣管呼吸音，亦稱管樣呼吸音。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

2.異常支氣管呼吸音（1）肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期（2）肺內(nèi)大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核患者（3）壓迫性肺不張：胸腔積液壓迫發(fā)生的肺不張，在積液區(qū)上方可聽到診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（二）異常呼吸音（abnormalbreathsounds）

3.異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的部位聽到支氣管肺泡呼吸音，則為異常的支氣管肺泡呼吸音，是由于肺實(shí)變區(qū)域較小與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深且被正常肺組織覆蓋所致。常見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域聽到。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

1.濕啰音（moistrales）是由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的稀薄的分泌物如滲出液、痰液、血液、黏液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，故又稱水泡音（bubblesound）?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音（crackles）。診斷教學(xué)胸部查體二啰音的產(chǎn)生機(jī)制和部位診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

1.濕啰音（moistrales）（1）特點(diǎn)：斷續(xù)而短暫，一次連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變，中小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

1.濕啰音（moistrales）（1）分類：按啰音的響亮程度分：響亮性濕啰音非響亮性濕啰音按呼吸道腔徑的大小和分泌物的多寡分為粗、中、細(xì)濕啰音和捻發(fā)音

診斷教學(xué)胸部查體二

粗濕啰音（coarserales）：發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)于吸氣的早期。見于支氣管擴(kuò)張、肺水腫、肺膿腫或肺結(jié)核空洞?；杳曰蝾l死的患者因無力排出呼吸道分泌物，于氣管處可聽到粗濕啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，謂之痰鳴。

中濕啰音（mediumrales）：發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎和支氣管肺炎等。

診斷教學(xué)胸部查體二

細(xì)濕啰音（finerales）：發(fā)生于小支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的后期。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化患者吸氣后出現(xiàn)的細(xì)濕啰音，調(diào)高、近耳，頗似撕開尼龍帶時(shí)發(fā)出的聲音，謂之Velcro啰音。

捻發(fā)音（crepitus）：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音，多在吸氣的終末期聽到。頗似在耳邊捻搓一束頭發(fā)時(shí)發(fā)出的聲音。此系細(xì)支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相黏著陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)被氣流沖開，重新充氣所發(fā)出的高調(diào)細(xì)小的爆裂音。見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

1.濕啰音（moistrales）（1）分類：按部位分：局限性濕啰音：見于肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等兩側(cè)肺底濕啰音：見于心功能不全導(dǎo)致的肺淤血和支氣管肺炎等兩肺滿布濕啰音：見于急性肺水腫和嚴(yán)重的支氣管肺炎診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞，空氣進(jìn)入或呼出時(shí)發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音?？梢鸷粑廓M窄或部分阻塞的情況有

炎癥引起的粘膜充血、水腫和分泌物增加

支氣管平滑肌痙攣

管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞

管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）特點(diǎn)：為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂音性的呼吸附加音，音調(diào)較高，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，吸氣及呼氣均可聽到，以呼氣時(shí)為明顯。干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易變，部位不恒定，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時(shí)不用聽診器也可聽到，謂之喘鳴。診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分類：

高調(diào)干啰音：調(diào)高、短促，較小的支氣管或細(xì)支氣管低調(diào)干啰音：調(diào)低，氣管或主支氣管音調(diào)診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（三）啰音（rales）

2.干啰音（dryrales/rhonchi）（1）分類：

彌漫性干啰音：慢性支氣管炎、支氣管哮喘和心原性哮喘局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌、支氣管異物等部位診斷教學(xué)胸部查體二

四、聽診（四）語音共振（vocalresonance）

1.支氣管語音（bronchophony）

2.胸語音（pectoriloquy）

3.羊鳴音（egophony）

4.耳語音（whisperedpectoriloquy）診斷教學(xué)胸部查體二四、聽診（五）胸膜摩擦音（pleuralfrictionrub）胸膜表面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時(shí)，則隨著呼吸可出現(xiàn)胸膜摩擦音。通常在吸氣及呼氣時(shí)均可聽到，于呼氣末或呼氣初較為明顯，屏氣時(shí)消失。胸膜摩擦音常發(fā)生于纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥等。診斷教學(xué)胸部查體二第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征一、肺實(shí)變的體征視診胸廓對(duì)稱，病側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱觸診氣管居中，病側(cè)語音振顫增強(qiáng)叩診病變部位叩診呈濁音聽診病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音，語音共振增強(qiáng)，累及胸膜者可聞及胸膜摩擦音診斷教學(xué)胸部查體二二、肺氣腫的體征視診桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，肋間隙增寬觸診氣管居中，雙側(cè)