醫(yī)學(xué)課件 23支氣管哮喘病人的護(hù)理

支氣管哮喘病人的護(hù)理主講：吳海燕永州職院護(hù)理系

1.掌握支氣管哮喘發(fā)作和重癥哮喘患者的身心狀況,根據(jù)護(hù)理診斷制定適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施并進(jìn)行健康指導(dǎo)。

2.熟悉支氣管哮喘的概念和臨床特點(diǎn)、有關(guān)檢查項(xiàng)目、防治原則。

3.了解支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制、列出診斷要點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)概述1．定義

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。概述2．特征

氣道高反應(yīng)性(氣道反應(yīng)是氣道對各種化學(xué)物理及藥物刺激的收縮反應(yīng)；氣道高反應(yīng)性，表現(xiàn)氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng))

廣泛多變的可逆性氣流受限，隨病程進(jìn)展可產(chǎn)生不可逆性狹窄和氣道重塑反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間或/和清晨發(fā)作可自行緩解或經(jīng)治療后緩解流行病學(xué)

全球：患者1.6億，患病率1%～13%；

我國：患者3千萬，患病率1%～4%；普遍規(guī)律：兒童高于輕壯年，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，40%有家族史。

病因內(nèi)因：遺傳因素——與多基因遺傳有關(guān)

外因：環(huán)境因素——激發(fā)因素：

過敏性因素：吸入性：蟲螨、花粉、動物毛屑 感染性：細(xì)菌、原蟲、病毒、寄生蟲等病原體；食物性：魚蝦蟹、蛋類、牛奶；藥物性：普奈洛爾、阿司匹林

非過敏性因素：氣候變化、運(yùn)動、妊娠等。環(huán)境遺傳易感個體炎性介質(zhì)的相互作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡氣道炎癥氣道高反應(yīng)性哮喘發(fā)作發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制

氣道炎癥是哮喘發(fā)病的本質(zhì)，氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征。速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）吸入變應(yīng)原的同時立即發(fā)生反應(yīng)，15-30min達(dá)高峰，2h逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）在吸入變應(yīng)原6h左右發(fā)作，持續(xù)時間長，癥狀重，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1典型表現(xiàn)：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽。2嚴(yán)重表現(xiàn)：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。3咳嗽變異型哮喘：以咳嗽為唯一癥狀。[發(fā)病特征]1發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時呈發(fā)作性加重。2時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。3季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。4可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期（癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解）。（二）體征1非發(fā)作期可無異常體征。2發(fā)作期胸廓呈過度充氣狀態(tài)，叩診呈過清音，有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。3嚴(yán)重發(fā)作時常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快、奇脈等體征。4寂靜胸:非常嚴(yán)重發(fā)作時，不出現(xiàn)哮鳴音。1、急性發(fā)作期 氣促、胸悶、咳嗽等突然發(fā)生2、慢性持續(xù)期3、緩解期（三）分期及病情評價哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘

輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率<100次/分鐘100～120次/分鐘>120次/分鐘>120次/分鐘或脈率變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（<10mmHg）可有（10～25mmHg）常有（>25mmHg）

無使用β2激動劑后PEF占正常預(yù)計值或本人平素最高值%>80%60%～80%<60%或<100升/分鐘或作用時間<2小時

PaO2（吸空氣）正常60～80mmHg<60mmHg

PaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHg

SaO2（吸空氣）>95%91%～95%≤90%

pH

——

降低降低

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重度分級1、急性發(fā)作期 氣促、胸悶、咳嗽等突然發(fā)生2、慢性持續(xù)期3、緩解期（三）分期及病情評價分級臨床特點(diǎn)間歇癥狀<每周1次，短期發(fā)作（數(shù)小時～數(shù)天），夜間哮喘癥狀≤每月2次，F(xiàn)EV1≥80%個人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)癥狀≥每周1次，但<每天1次，可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次，F(xiàn)EV1≥80%預(yù)計算，PEF或FEV1變異率20％～30％中度持續(xù)每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀≥每周1次，F(xiàn)EV160%～79%預(yù)計算，或PEF60%～79%個人最佳值個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%嚴(yán)重持續(xù)每天有癥狀，頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，體力活動受限，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計值或PEF<60%個人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%慢性持續(xù)期的嚴(yán)重度分級

1、急性發(fā)作期氣促、胸悶、咳嗽等突然發(fā)生2、慢性持續(xù)期3、緩解期經(jīng)過或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上。（三）分期及病情評價（四）并發(fā)癥發(fā)作時：氣胸縱隔氣腫、肺不張2.反復(fù)發(fā)作：慢支、肺氣腫、支擴(kuò)、肺纖維化、間質(zhì)性肺炎、肺心病實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1．血液常規(guī)檢查

發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。2．痰液檢查

涂片在顯微鏡下可見：較多嗜酸性粒細(xì)胞。合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。3．呼吸功能檢查

非發(fā)作期：肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。發(fā)作期：呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。第1秒用力呼氣容積（FEV1），1秒率（FEV1/FVC%）、最大呼氣中期流速（MMEF）、呼氣峰值流速（PEF）均減少。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（BDT）目的：測定氣道氣流受限的可逆性；常用舒張劑：沙丁胺醇、特布他林；陽性：FEV1增加＞15%，且其絕對值增加＞200ml。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（BPT）目的：測定氣道反應(yīng)性；必要條件：FEV1＞70%預(yù)計值；常用激發(fā)劑：乙酰膽堿、組胺；陽性：FEV1下降＞20%；PEF及其變異率測定PEF反映氣道通氣功能的變化；PEF變異率≥20%，說明氣道氣流受限可逆性。

4．動脈血?dú)夥治?/p>

發(fā)作時可有缺氧，PaO2和SaO2降低，過度通氣則PaCO2下降，表現(xiàn)為代酸并呼堿；重癥哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)為代酸并呼酸。

5．胸部X線檢查

6．特異性過敏原的檢測

放射性過敏原吸附試驗(yàn)：測定患者的特異性IgE

皮膚過敏試驗(yàn)：注意防止發(fā)生過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽；2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解；4.除外其它疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。5.癥狀不典型者至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性：※支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；※支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；※PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%治療

[治療要點(diǎn)]1、脫離變應(yīng)原

2、藥物治療：緩解哮喘發(fā)作（支氣管舒張藥，如β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿藥等）控制哮喘發(fā)作（抗炎藥）1類起效快，作用時間長吸入福莫特羅2類起效慢，作用時間長吸入沙美特羅口服班布特羅3類起效慢，作用時間短口服福莫特羅口服沙丁胺醇口服特布他林4類起效快，作用時間短吸入特布他林吸入沙丁胺醇急

救

藥

物維持藥物起效速度維持時間短

長快速緩慢（一）β2-受體激動劑(二)茶堿類：增強(qiáng)呼吸肌收縮；增強(qiáng)纖毛清除功能?？山?jīng)口服或靜脈給藥，不能以氣霧方式吸入。

口服：6-10mg/kg/d靜脈：4-6mg/kg，緩慢注射，0.8mg/kg，靜滴維持。

氨茶堿每日總量一般不超過1g為宜。（三）抗膽堿藥物

抑制膽堿能受體，舒張支氣管；降低迷走神經(jīng)張力；減少粘液腺體分泌。用法：一般與β2受體激動劑聯(lián)合吸入。

異丙托溴銨：見效快，可維持4－6h。副作用：口干。（四）抗炎藥1、糖皮質(zhì)激素：當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物。吸入治療，常用激素：培氯米松、布地奈德等?？诜帲簼娔崴?，潑尼松龍等。2、白三烯（LT）拮抗劑：抗炎和舒張支氣管平滑肌。常用藥：扎魯斯特。3、其它色甘酸鈉：預(yù)防運(yùn)動或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。酮替芬和新一代的組胺H1受體拮抗劑護(hù)理評估健康史：過敏呼吸道感染藥物吸煙、氣候、劇烈活動、負(fù)性情緒影響家族史護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)氣體交換受損有體液不足的危險恐懼潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸護(hù)理措施（一）一般護(hù)理：環(huán)境與起居:空氣流通、室內(nèi)溫濕度適宜調(diào)整體位避免誘因飲食飲水：忌易過敏食物、多飲水（二）病情觀察（三）用藥護(hù)理：解痙劑和抗炎藥

β2興奮劑不良反應(yīng)：偶有頭痛、頭暈、心悸，手指震顫等。激素副作用：口咽部真菌感染，咳嗽聲音嘶啞或呼吸道不適。（指導(dǎo)病人吸入后立即漱口，口服藥在飯后服用。）茶堿類藥物的使用

①主要不良反應(yīng)：胃腸道:惡心、嘔吐；心血管：心動過速、心律失常、血壓下降；泌尿：多尿；神經(jīng)：興奮呼吸中樞；嚴(yán)重者抽搐乃至死亡。

②用藥檢測：最好用藥中監(jiān)測血漿氨茶堿濃度，安全濃度為6～15μg/ml。

③西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類使其排泄簡減慢。

（四）改善通氣，緩解呼吸困難吸氧：一般流量(1-3L/min),

協(xié)助排痰:指導(dǎo)吸入器的使用健康教育1．向病人解釋哮喘的誘因以及避免誘因的方法，使病人了解長期、適當(dāng)、充分的治療，可以完全控制哮喘的發(fā)作。2．熟悉哮喘發(fā)作的先兆及相應(yīng)的處理方法。3．了解支氣管舒張劑的作用、用法和副作用，掌握正確的吸入技術(shù)。健康教育4．指導(dǎo)病人攝入營養(yǎng)豐富清淡飲食，避免易誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物，如牛奶、魚蝦等，避免刺激性食物和飲酒，鼓勵多飲水。5．適當(dāng)鍛煉，保證充足睡眠，增強(qiáng)體質(zhì)。保持有規(guī)律的生活和樂觀情緒，避免身心過勞。6．皮試查過敏原，進(jìn)行特異脫敏治療。還可用哮喘疫苗預(yù)防注射以增強(qiáng)非特異性體液因子，提高白細(xì)胞吞噬功能。預(yù)后與正確的治療方案關(guān)系重大。兒童哮喘通過積極治療，臨床控制率達(dá)到95%。若發(fā)展至COPD、肺源性心臟病，則預(yù)后不良。及時而足夠的糖皮質(zhì)激素治療，對預(yù)防不可逆性氣道阻塞有積極意義。選擇題1、支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的

A、吸氣性呼吸困難B、呼氣性呼吸困難

C、不可逆性氣道阻塞D、胸痛E、持續(xù)性呼吸困難2、哮喘是一種氣道

A、急性非特異性炎癥B、急性特異性炎癥

C、慢性非特異性炎癥D、慢性特異性炎癥

E、急性水腫3、支氣管哮喘者劇烈咳嗽后，出現(xiàn)呼吸音減弱、哮鳴音消失，應(yīng)考慮：

A、痰液窒息B、哮喘嚴(yán)重發(fā)作C、咳嗽性暈厥

D、腦血管痙攣E、哮喘持續(xù)狀態(tài)4、支氣管哮喘病人最典型的體征是：

A、哮鳴音 B、呼吸運(yùn)動減弱

C、桶狀胸