臨床常見細菌及抗菌藥物的選用2講課文檔

臨床常見細菌及抗菌藥物的選用第一頁，共46頁。（優(yōu)選）臨床常見細菌及抗菌藥物的選用2第二頁，共46頁。第三頁，共46頁。第四頁，共46頁。第五頁，共46頁。2014年（第二季度）臨床分離常見細菌耐藥率

%大腸埃希菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌頭孢哌酮舒巴坦3.117.598.672.91左氧氟沙星61.4911.3347.0219.63環(huán)丙沙星65.2215.3376.1624.3阿米卡星6.8316.6715.650.85頭孢他啶57.7617.3376.1641.12哌拉西林他唑巴坦8.0718.9279.479.35美羅培南2.482280.623.74亞胺培南2.482480.253.74氨曲南66.4646.8592.7242.99頭孢曲松81.9954.6776.8257.94復方新諾明58.3991.8943.0545.79頭孢呋辛84.479496.6959.81頭孢唑林85.719699.3466.36第六頁，共46頁。2014年（第二季度）臨床分離常見細菌耐藥率

%產(chǎn)氣腸桿菌

陰溝桿菌奇異變形桿菌頭孢哌酮舒巴坦0.0022.220.00左氧氟沙星0.0011.118.00環(huán)丙沙星0.0011.1172.00阿米卡星20.0011.110.00頭孢他啶30.0011.1152.00哌拉西林他唑巴坦0.000.000.00美羅培南0.000.000.00亞胺培南0.000.000.00氨曲南20.0044.4448.00頭孢曲松40.0055.5676.00復方新諾明20.0044.4488.00頭孢呋辛60.0066.6780.00頭孢唑林100.0088.8980.00第七頁，共46頁。耐藥菌檢出情況大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率較高！非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥現(xiàn)象嚴重，多重耐藥菌及泛耐藥菌多見！銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌仍有泛耐藥菌株出現(xiàn)，但以鮑曼不動桿菌為主！泛耐藥鮑曼不動桿菌以ICU檢出率最高，其他科室偶有檢出，且為ICU轉出病人！第八頁，共46頁。ESBLs主要存在于臨床分離的革蘭陰性桿菌,其中又多見于腸桿菌科細菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最為常見。ESBLs第九頁，共46頁。產(chǎn)ESBLs細菌感染危險因素：長期使用三代頭孢菌素入住重癥監(jiān)護病房嚴重疾病狀態(tài)(如器官移植)住院日延長(≥7d)機械通氣導尿管和動脈導管的留置年齡≥60歲等。第十頁，共46頁。ESBLs預防與控制措施1、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。2、加強隔離和消毒。盡量選擇隔離；器械專人專用，及時消毒。3、合理使用抗菌藥物嚴格抗菌藥物的使用指征，盡量少用三代頭孢。第十一頁，共46頁。產(chǎn)ESBLs細菌感染的治療原則1.去除產(chǎn)ESBLs細菌產(chǎn)生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導管、盡量縮短住院時間、嚴格抗菌藥物的使用原則等,同時應防止產(chǎn)EBSLs細菌的醫(yī)院內(nèi)擴散。2.對產(chǎn)ESBLs細菌，即使體外對某些青霉素類、頭孢菌素敏感,原則上也不選用。3.應注意：由于產(chǎn)ESBLs細菌可以在治療過程中產(chǎn)生，因此，對最初分離敏感的細菌,經(jīng)三代頭孢菌素3～4d的治療后,有可能發(fā)展為耐藥,因此應對重復分離菌株重復進行藥敏試驗。第十二頁，共46頁。治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的抗菌藥物1、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦（可聯(lián)合氨基糖苷類）2、美羅培南、亞胺培南、比阿培南嚴重感染時可選擇該類藥物，也可聯(lián)合氨基糖苷類。3、頭霉素類：（頭孢西?。┐芜x藥物,可與氨基糖苷類等聯(lián)合使用，需要注意的是,頭霉素類易誘導細菌產(chǎn)生AmpC酶,從而出現(xiàn)耐藥。第十三頁，共46頁。4、其他抗菌藥物:喹諾酮類：可用于治療產(chǎn)ESBLs細菌引起的輕、中度感染(如尿路感染),但產(chǎn)ESBLs細菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加。磷霉素：對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的復雜性或非復雜性下尿路感染可能有效。治療產(chǎn)ESBLs細菌感染的抗菌藥物第十四頁，共46頁。

廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。檢出率較高的科室：ICU、EICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科鮑曼不動桿菌第十五頁，共46頁。鮑曼不動桿菌感染危險因素：抗菌藥物長期暴露；長時間住院；入住監(jiān)護室；接受機械通氣；侵入性操作；嚴重基礎疾病等。第十六頁，共46頁。1、強化手衛(wèi)生：多重耐藥鮑曼不動桿菌最常見的傳播機制是接觸傳播，而醫(yī)療機構內(nèi)最常見的傳播媒介是醫(yī)務人員的手。因此手衛(wèi)生是防與控重點，對于減少感染的傳播和發(fā)生不可或缺。2、實施接觸隔離。3、加強環(huán)境清潔與消毒。鮑曼不動桿菌感染防控第十七頁，共46頁。治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物1、β-內(nèi)酰胺類復合制劑頭孢哌酮舒巴坦3.0g，ivgtt，q6-8h,嚴重患者可聯(lián)合氨基糖苷類或米諾環(huán)素等。2、碳青霉烯類亞胺培南或美羅培南：1g，q6-8h；嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時，美羅培南劑量可增至2g，Q8h。3、四環(huán)素類多西環(huán)素0.1g，ivgtt，q12h，常需要聯(lián)合其它抗菌藥物。4、氨基糖苷類聯(lián)合用藥，阿米卡星0.6gqd（監(jiān)測腎功能）。第十八頁，共46頁。5、多粘菌素、替加環(huán)素6、其它：喹諾酮類、頭孢類等，耐藥率均較高，應根據(jù)藥敏結果選用。

XDRAB感染

兩藥聯(lián)合：頭孢哌酮舒巴坦+多西環(huán)素/氨基糖苷類/碳青霉烯類三藥聯(lián)合：頭孢哌酮舒巴坦+碳青霉烯類+多西環(huán)素；亞胺培南+利福平+多黏菌素/妥布霉素等。治療鮑曼不動桿菌感染常用抗菌藥物第十九頁，共46頁。銅綠假單胞菌（PA）是臨床最常見的多重耐藥和泛耐藥菌之一，（有多種耐藥機制，包括產(chǎn)ESBLs）。自然界廣泛分布，人呼吸道定植極為常見，人體皮膚表面也可分離到?？晌廴踞t(yī)療器械甚至消毒液，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌。（具有易定植、易變異、多耐藥特點）銅綠假單胞菌感染第二十頁，共46頁。銅綠假單胞菌（PA）感染危險因素：

①皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞（如氣管插管、機械通氣、嚴重燒傷、留置管）。②免疫功能低下（如中性粒細胞缺乏、腫瘤化療、糖皮質(zhì)激素治療）。③菌群失調(diào)。④長期住院，尤其是長期住ICU。⑤曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素。第二十一頁，共46頁。如何區(qū)別PA定植與感染？當呼吸道標本PA培養(yǎng)陽性時：

1.是否存在肺部感染的臨床與實驗室表現(xiàn)；

2.是否有PA感染的危險因素；

3.在初始治療采用不對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復培養(yǎng)出PA，則應考慮為抗生素篩選的結果；

4.如果有肺部感染的臨床表現(xiàn)，又存在高危因素，應高度警惕感染的可能（CRP、PCT、定量或半定量培養(yǎng)等）；

5.有高危因素，且呼吸道分泌物PA與其它病原體同時培養(yǎng)陽性，需謹慎判定責任菌。

………….第二十二頁，共46頁。

具有抗PA活性的抗生素1.青霉素類哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦/舒巴坦。2.頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢他定；第二十三頁，共46頁。

具有抗PA活性的抗生素3.碳青霉烯類：美羅培南，亞胺培南，比阿培南時間依賴性，美羅培南1gq6-8h；亞胺培南1gq6-8h；比阿培南0.3gq6h或0.6gq12h。4、氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,(環(huán)丙沙星的抗PA活性更強）；濃度依賴性，左氧氟沙星0.5~0.75g，qd；環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，0.4gq12h；重癥感染0.4gq8h。第二十四頁，共46頁。

具有抗PA活性的抗生素5.單環(huán)類氨曲南，一般需要聯(lián)合其它藥物。6.氨基糖苷類阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、依替米星（阿米卡星活性最強）；通常不單獨應用于肺部感染；濃度依賴性，阿米卡星0.6gqd，療程一般不超過1周。第二十五頁，共46頁。

具有抗PA活性的抗生素7.聯(lián)合治療

PA肺炎治療的國內(nèi)外指南均推薦聯(lián)合用藥：

抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類；喹諾酮類；抗假單胞菌喹諾酮類＋氨基糖苷類；雙β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合，如：哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。第二十六頁，共46頁。2014年（第二季度）臨床分離常見細菌耐藥率

%金黃色葡萄球菌（92株）

溶血葡萄球菌（27株）

表皮葡萄球菌（31株）克林霉素80.00100.083.87苯唑西林51.11100.096.77青霉素97.78100.0100.0呋喃妥因0.000.000.00復方新諾明22.4757.1764.52紅霉素84.44100.096.77環(huán)丙沙星23.3364.520.00利福平20.0014.8125.81萬古霉素0.000.000.00莫西沙星13.333.703.23慶大霉素34.4433.3335.48替加環(huán)素0.000.000.00利奈唑胺0.000.000.00左氧氟沙星22.2240.7412.90革蘭陽性菌第二十七頁，共46頁。MRSA基本特點金黃色葡萄球菌(SA)通常寄居在皮膚或鼻腔(25%-30%)醫(yī)源性MRSA感染多發(fā)生于醫(yī)療機構中，特別常見于老年人和危重患者MRSA傳播幾乎總是通過直接或間接與MRSA感染患者接觸所致。MRSA感染主要涉及肺炎、皮膚/皮膚軟組織感染、血流感染及骨感染等第二十八頁，共46頁。1.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6導致MRSA感染升高的危險因素既往使用過抗生素，（特別是：氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）長期住院ICU患者嚴重基礎疾病皮炎,如濕疹燒傷病房患者胰島素依賴型糖尿病長期腹膜透析/血液透析靜脈注射毒品第二十九頁，共46頁。利奈唑胺作用機制：抑制細菌蛋白質(zhì)合成。耐萬古霉素的腸球菌感染。金黃色葡萄球菌引起的感染（敏感或耐藥菌株）。鏈球菌引起的感染（敏感或耐藥）。體內(nèi)分布廣泛，肝臟代謝后經(jīng)腎臟排泄，血液透析可清除。替加環(huán)素對革蘭陽性細菌特別是MRSA、PRSP和VRE有極好的抗菌活性，萬古霉素耐藥不影響其活性。對革蘭陰性細菌特別是產(chǎn)ESBL的腸桿菌科和廣泛耐藥的不動桿菌有良好的抗菌活性。對厭氧菌和不典型病原體也具有良好的抗菌活性。腎功能不全和透析患者無須調(diào)整劑量。59%經(jīng)過膽道排泄，33%通過尿液排泄。第三十頁，共46頁。血液標本規(guī)范采集注意事項準確的病原學診斷源自正確的微生物標本采集和運送。微生物標本采集時機、方法、質(zhì)與量、運送及保存等直接關系培養(yǎng)結果的準確性。第三十一頁，共46頁。血培養(yǎng)標本采集消毒程序

皮膚消毒程序（嚴格三步法）：

1.用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；2.再用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；3.最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。（新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血）。培養(yǎng)瓶消毒程序：

1.用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。2.用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液第三十二頁，共46頁。血培養(yǎng)標本采集和運送

采集時間

–在考慮全身使用抗菌藥物之前，采集血培養(yǎng)標本。–寒戰(zhàn)和發(fā)燒在細菌入血后約2小時內(nèi)開始出現(xiàn)，預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前為采集血培養(yǎng)標本的最佳時機。–同時或間隔短時間內(nèi)采集2套（每套包括1只普通培養(yǎng)瓶+1只厭氧瓶）標本。

第三十三頁，共46頁。血培養(yǎng)標本采集和運送

采集部位

1.

從兩側上肢靜脈采血，“雙瓶雙側”采血培養(yǎng)，至少做到“雙側雙瓶”；

“雙瓶雙側”：是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶（通常是雙臂）

“雙側雙瓶”：是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。2.

一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單個血培養(yǎng)。一般不從靜脈留置導管采血（常伴有高污染率）第三十四頁，共46頁。血培養(yǎng)標本采集和運送

采集次數(shù)和采血量

研究證明：血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和96%。–推薦成人“雙瓶雙側”–推薦嬰幼兒患者同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標本。–除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后的2-5天內(nèi)，無需重復采血；血標本采集量影響檢出率。–成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。–嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。第三十五頁，共46頁。血培養(yǎng)標本采集和運送

血標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配–采用一對需氧瓶+厭氧瓶組合比采用二個需氧瓶的組合檢出率更高。–當采血量不足時，應首先接種需氧瓶，然后將剩余的血液接種入?yún)捬跗?。–嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見，因此血培養(yǎng)可僅用需氧瓶，但仍然采用“雙側雙瓶”的采血方式。

第三十六頁，共46頁?？股嘏c細菌內(nèi)毒素

內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌細胞外膜上的脂多糖，是革蘭氏陰性菌的主要抗原及致病因子?？股貧⑺兰毦鷷r可誘導內(nèi)毒素釋放，從而可放大機體的炎癥反應。第三十七頁，共46頁?？咕幬镱悇e與作用機制

類型藥物舉例作用機制磷霉素類磷霉素抑胞壁早期合成繁殖期殺菌糖肽類萬古/替考抑胞壁中期合成繁殖期殺菌

β-內(nèi)酰胺青霉/頭孢類抑胞壁后期合成繁殖期殺菌氨基糖苷慶大/阿米抑制蛋白合成靜止期殺菌大環(huán)內(nèi)脂紅/阿齊抑制蛋白合成快效抑菌第三十八頁，共46頁。四環(huán)素類強力霉素抑制蛋白合成快效抑菌氯霉素類氯霉素抑制蛋白合成抑菌劑林可霉素類克林霉素抑制蛋白合成廣譜抑菌氟喹諾酮類氧氟沙星抑DNA合成靜止期殺菌磺胺類SMZ抑葉酸、DNA靜止期抑菌利福霉素利福噴叮抑RNA合成靜止期抑菌抗菌藥物類型與作用機制第三十九頁，共46頁?？股嘏c細菌內(nèi)毒素內(nèi)毒素的釋放：

抗生素的作用位點，抗生素的種類與濃度，細菌的種類，抗生素的給藥方式。第四十頁，共46頁。研究顯示，內(nèi)毒素釋放能力：頭孢他啶、氧氟沙星＞阿米卡星＞環(huán)丙沙星＞亞胺培南。β-內(nèi)酰胺類＞氨基糖苷類＞喹諾酮類。在β-內(nèi)酰胺類抗生素中，頭孢類＞碳青霉烯類。頭孢類中頭孢派酮釋放內(nèi)毒素較少。頭孢曲松＞（阿米卡星+頭孢曲松）。低濃度抗生素＞高濃度抗生素。哌拉西林主要作用于PBP-3，菌