腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理團(tuán)標(biāo)解讀

腦卒中后吞咽障礙進(jìn)食護(hù)理Feedingnursingofstrokepatientswithdysphagia中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40—20232023-10-14發(fā)布2024-01-01實(shí)施

目錄范圍01縮略語(yǔ)04規(guī)范性引用文件02基本要求05術(shù)語(yǔ)和定義03吞咽功能篩查與評(píng)估061.范圍本文件規(guī)定了腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理的基本要求、吞咽功能篩查與評(píng)估、進(jìn)食途徑選擇及進(jìn)食護(hù)理。本文件適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。2.規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。01T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理02T/CNAS20—2021成人鼻腸管的留置與維護(hù)033.術(shù)語(yǔ)和定義01腦卒中引起的吞咽相關(guān)中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致一系列進(jìn)食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。腦卒中后吞咽障礙poststrokedysphagia02通過(guò)改變進(jìn)食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團(tuán)入口位置、食團(tuán)性質(zhì)、一口量和進(jìn)食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求、訓(xùn)練吞咽功能的一種進(jìn)食方法。治療性經(jīng)口進(jìn)食therapeuticoralfeeding03進(jìn)食前將營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營(yíng)養(yǎng)管的一種間歇性進(jìn)食代償手段。間歇經(jīng)口至食管管飼法intermittentoro-esophagealtubefeeding4.縮略語(yǔ)GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale）01MWST：改良洼田飲水試驗(yàn)（ModifiedWaterSwallowTest）02VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測(cè)試（Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）03應(yīng)根據(jù)篩查和評(píng)估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化的進(jìn)食方案?；颊甙l(fā)生神經(jīng)功能變化時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行吞咽功能篩查與評(píng)估。每周應(yīng)至少進(jìn)行兩次吞咽功能篩查與評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整進(jìn)食途徑。5.基本要求6.1吞咽功能篩查6.1.1應(yīng)采用格拉斯哥評(píng)分（見(jiàn)附錄A）判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。6.1.2中、重度意識(shí)障礙（見(jiàn)附錄A）患者，無(wú)需進(jìn)行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻胃管或鼻腸管。6.1.3意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙、能主動(dòng)配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進(jìn)食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗(yàn)（見(jiàn)附錄B）進(jìn)行吞咽功能篩查。6.吞咽功能篩查與評(píng)估GCS01改良洼田飲水試驗(yàn)026.吞咽功能篩查與評(píng)估6.2吞咽功能評(píng)估6.2.1改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為正常者，應(yīng)給予正常經(jīng)口進(jìn)食。6.2.2改良洼田飲水試驗(yàn)篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV）（見(jiàn)附錄C）評(píng)估患者進(jìn)食液體食物的黏稠度和一口量。6.2.3有條件者可通過(guò)視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進(jìn)一步評(píng)估吞咽功能。6.吞咽功能篩查與評(píng)估6.吞咽功能篩查與評(píng)估VVST-CV改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV）評(píng)估無(wú)安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進(jìn)食。01能主動(dòng)配合、但改良容積-黏度吞咽測(cè)試（VVST-CV）評(píng)估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。02不能主動(dòng)配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管，護(hù)理方法按照T/CNAS19—2020、T/CNAS20—2021的規(guī)定執(zhí)行。037.進(jìn)食途徑選擇8.進(jìn)食護(hù)理8.1.1進(jìn)食前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備：——?jiǎng)?chuàng)造安靜的進(jìn)食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；——協(xié)助患者取坐位或半臥位，偏癱患者應(yīng)取健側(cè)臥位，頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部；——選用柄長(zhǎng)、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；——食物細(xì)軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆；——固體食物從細(xì)泥狀向細(xì)餡狀、軟食過(guò)渡（見(jiàn)附錄D）。8.1治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理8.進(jìn)食護(hù)理液體和固體食物分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)8.進(jìn)食護(hù)理8.1.2進(jìn)食過(guò)程中應(yīng)：——將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2～3ml開(kāi)始，逐漸增加至適合患者的一口量；——控制進(jìn)食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物；——在每次吞咽后檢查口腔，指導(dǎo)患者進(jìn)行反復(fù)空吞咽，以清除食物殘留；——出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食。8.1治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理8.進(jìn)食護(hù)理

8.1.3進(jìn)食后30min內(nèi)應(yīng)協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。8.1治療性經(jīng)口進(jìn)食患者的護(hù)理8.進(jìn)食護(hù)理應(yīng)協(xié)助患者取坐位或半臥位。應(yīng)將導(dǎo)管末端置入食管中下段（約30cm）。每次注食量300～500ml，注食速度以50m