早期胰腺ca和不典型胰腺癌影像學診斷

早期胰腺癌和不典型胰腺癌影像學診斷

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

繆飛胰腺癌概況消化道常見惡性腫瘤外分泌惡性腫瘤占80%-90%美國已占第四位，患病率10/10萬上海統(tǒng)計標化發(fā)病率6.22/10萬5年生存率<2%2年生存率約8%胰腺外分泌腫瘤WHO2010年分類腫瘤類型ICD-O分類良性腫瘤腺泡細胞囊腺瘤8551/0漿液性囊腺瘤8441/0癌前期病變胰腺導管上皮內(nèi)瘤變（PanIN-3）8148/2導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴低－中度不典型增生8453/0導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴中度不典型增生8453/2導管內(nèi)管狀乳頭狀瘤8503/2黏液囊腺瘤伴低－或中不典型增生8470/0黏液囊腺瘤伴重度不典型增生8470/2惡性腫瘤導管腺癌8500/3腺鱗癌8560/3膠樣癌（黏液非囊腺癌）8480/3肝樣腺癌8576/3髓樣癌8510/3印戒細胞癌8490/3未分化癌8020/3未分化癌伴有破骨細胞樣巨細胞8035/3腺泡細胞癌8550/3腺泡細胞囊腺癌8551/3導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤伴相關(guān)浸潤性癌8453/3混合腺泡－導管癌8552/3混合腺泡－神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3混合腺泡－神經(jīng)內(nèi)分泌-導管癌8154/3混合導管－神經(jīng)內(nèi)分泌癌8154/3黏液囊腺瘤伴浸潤性癌8470/3胰母細胞瘤8971/3漿液性囊腺癌8441/3實性假乳頭腫瘤8452/3胰腺導管腺癌俗稱胰腺癌80%源于導管上皮，該類型占全部胰腺腫瘤的85％~90％60％~70％發(fā)生于胰頭部。胰腺癌為腺導管上皮分化的浸潤性上皮癌，常表現(xiàn)為管腔內(nèi)和/或細胞內(nèi)黏液生成，無胰腺其他類型腫瘤的主要組織成分此外胰腺癌另一生物學行為表現(xiàn)顯著促結(jié)締組織增生及間質(zhì)纖維化反應病因吸煙糖尿病、慢性胰腺炎慢性肝硬化、高脂、高膽固醇種系遺傳學改變胰腺癌的生物學基因突變的連續(xù)積累所致：K-ras點突變（>90%），HER-2/neu過度表達（>70%），myb、AKT2、AIB1擴增（10%~20%）基因缺陷促結(jié)締組織增生性反應血管生長T1N0M0胰腺Ca5年生存率19%-41%腫瘤直徑<1cm局限于導管上皮,早期胰腺Ca,5年生存率達100%早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，小胰腺Ca提高患者生存率影像學醫(yī)師重要任務浸潤性胰腺CA胰腺導管上皮內(nèi)瘤變（PanIN）

PanIN是一種顯微鏡下的扁平或乳頭狀非侵襲性病變，主要發(fā)生于直徑小于5mm的小胰管，內(nèi)襯一定程度異型的柱狀或立方細胞。1999年國際癌癥中心(NaturalCancerInstitute)胰腺峰會在美國召開，Klmistra和Longnecker首先提出的PanIN這一命名胰腺導管上皮內(nèi)瘤變（PanIN）2003年胰腺癌前病變會議就PanIN的組織學診斷和分級標準達成了國際共識越來越多的證據(jù)，特別是遺傳學研究成果支持PanIN的新分類和分級系統(tǒng)，作為胰腺導管腺癌的癌前病變PanIN反映了胰腺導管腺癌漸進演變的系列改變PanIN分級PanIN為胰腺導管腺的前體病變根據(jù)結(jié)構(gòu)和細胞核異型程度將PanIN分為PanIN-1（低度異型）、PanIN-2（中度異型）和PanIN-3（原位癌）三個等級其中PanIN-1可進一步分為PanIN-1A和PanIN-1B。隨著組織學上PanIN-1至PanIN-3的進展，一系列基因表達和功能發(fā)生相應改變。從正常胰腺導管上皮發(fā)展至PanIN及導管腺癌是一系列基因突變的共同結(jié)果

臨床

PanIN發(fā)生率在男女性別間無明顯差異有研究顯示CA19-9陽性組與CA19-9陰性組中PanIN發(fā)生率有明顯差異。PanIN的患病率隨年齡增長而增加，絕大多數(shù)為低度病變，病變部位胰頭部較胰尾部多見。研究發(fā)現(xiàn)急、慢性胰腺炎能加速PanIN的進展影像學PanIN的診斷主要依賴于分子標記物聯(lián)合影像學檢查，內(nèi)鏡超聲可探測到與PanIN病變相關(guān)的微小異常改變，包括胰腺實質(zhì)異質(zhì)性、回聲灶和低回聲結(jié)節(jié)。PanIN發(fā)生于小導管的上皮內(nèi)，故CT、MRI很難發(fā)現(xiàn)有時可表現(xiàn)胰管輕度擴張，需要注意是此表現(xiàn)無特異性。

“胰頭”導管擴張伴導管上皮乳頭狀增生及上皮內(nèi)瘤變Ⅱ級（PanINⅡ級）（女性，64歲）小胰腺癌：CT/MR診斷

小胰腺Ca、早期胰腺Ca概念小腫瘤只是從形態(tài)學上對大體腫瘤徑線上定義與病理學顯微鏡下所見早期不屬同一概念腫瘤最大直徑≤

2.0cmMoossa提出病理學早期胰腺Ca診斷特性⑴腫瘤最大徑≤2.0cm⑵無浸潤⑶無遠處轉(zhuǎn)移⑷切除手術(shù)無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)小胰腺和早期胰腺Ca分屬兩個不同概念大多數(shù)仍屬可切除的腫瘤腫瘤徑1.0~2.0cm,手術(shù)切除率83.7%腫瘤徑2.0~3.0cm,手術(shù)切除率75%放寬小胰腺Ca標準有助于提供手術(shù)機會小胰腺癌臨床特點是導管腺癌發(fā)展過程一個階段少血管、無包膜浸潤性生長周圍擴散胰腺Ca:70%胰頭,15~20%胰體,5%發(fā)生胰尾,5~10%累及全胰早期無特異性癥狀腫瘤壓迫膽總管CT表現(xiàn)(平掃)等密度或少數(shù)低密度，難以分辨分葉狀結(jié)構(gòu)消失輪廓輕微改變胰頭不規(guī)則輕度增大鉤突圓隆局部微小隆起CT表現(xiàn)(增強)不規(guī)則低密度腫塊中心可有壞死腫瘤邊緣強化“蜘蛛腳”樣突起“雙管征”動脈期及門靜脈期顯示清楚MRI表現(xiàn)早期形態(tài)學表現(xiàn)同CTT1W不易分辨T2W顯示困難脂肪抑制,胰腺呈高信號，腫瘤清楚MRCP胰腺管擴張動態(tài)增強GRE序列最為敏感胰腺信號增強,腫瘤呈低信號MRA判斷血管侵犯CT、MR動態(tài)增強是掃描必需的胰腺小癌Z012807小胰腺CA胰體小腺CA胰頭小腺Ca早期胰腺CA早期胰尾癌早期胰尾囊腺癌胰頭早期Ca胰體癌演變90M(21月前)胰體癌演變90M(19月前)胰體癌演變90M(14月前)胰體癌演變

90M(7月前)胰體癌演變90M(5月前)胰體癌演變90M(2月前)胰體癌演變90M(25天前)胰體癌演變90M胰腺癌不典型影像學表現(xiàn)兩處病變腫瘤≌正常胰腺密度/信號類似急性壞死性胰腺炎改變慢性胰腺炎樣改變局灶性胰腺炎樣改變不見原發(fā)灶，只見轉(zhuǎn)移灶富血供導管腺癌異位胰腺癌外生型胰腺癌類似實假胰腺癌伴發(fā)的其他胰腺腫瘤胰腺癌兩處75m十四月后胰腺導管腺癌（等密度）50M

胰腺富血供導管腺癌2~3級60F類似SAP胰腺CA49M類似SAP的胰腺癌75F類似慢性胰腺炎的胰腺Ca18月前類似灶性胰腺炎的胰尾ca62m

首發(fā)類似急性胰腺炎伴潴留囊腫胰腺ca51M4月4天后8月7天后類似慢性胰腺炎的胰腺ca86m類似慢性胰腺炎的胰腺ca50F只見腸系膜周圍浸潤胰腺導管癌50M異位胰腺Ca52F

AE1/AE3+,EMA+/-,CA199+,NSE-/+,S-100+/-,CEA-,AFP+/-Hepatocyte-,CHG-,SYN-,CA125-,VIM-,CK7-,CK19+,HEMB1-,Calretinin-200倍，細胞異型性大，腫瘤細胞核大深染，核內(nèi)有包涵體，胞漿嗜酸性。細胞排列呈腺管狀、巢狀。細胞異行性血管豐富淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外分泌分化，腺導管胰腺鉤突外生型導管腺癌2-3級56M

類似實假胰腺癌33FIPMN癌變伴慢性胰腺炎癌變

鑒別診斷慢性腫塊型胰腺炎壺腹部腫瘤胰周腫瘤侵犯胰腺，誤診胰腺腫瘤膽囊癌轉(zhuǎn)移到胰頭慢性腫塊性胰腺炎

（Chronicmassformpancreatitis，CMFP）是慢性胰腺炎的特殊表現(xiàn)形式是一種難以確切定義的胰腺慢性炎癥性病變1963年，有學者將胰腺炎癥性病變分為急性急性復發(fā)性、慢性復發(fā)性和慢性胰腺炎。目前認為慢性腫塊性胰腺炎系指各種致病因素導致的胰腺的慢性進行性炎癥過程，以胰腺實質(zhì)（包括腺泡和胰島組織）進行性破壞及廣泛性纖維化為特征，形成局限性腫塊被稱之為慢性腫塊性胰腺炎或局限性胰腺炎鑒別要點之一慢性腫塊性胰腺炎：腫塊外形光滑，一般無明顯分葉，多呈等高或低等高混雜密度有時內(nèi)見鈣化。胰腺癌：腫塊外形常不規(guī)則，邊緣多分葉境界模糊，呈等或略低密度，液化壞死多見，鈣化相對少見鑒別要點之二慢性腫塊性胰腺炎：腫塊大多為漸進性均勻強化，動脈期呈稍低密度或稍低信號，門脈期接近等密度或等信號、少數(shù)稍高密度或稍高信號。胰腺癌：常輕度不均勻強化，動脈期與門脈期均呈相對低密度或低信號鑒別要點之三慢性腫塊性胰腺炎：更容易出現(xiàn)小泡狀潴留囊腫，在MR上呈長T1、T2信號，假性囊腫出現(xiàn)率較胰腺癌常見。胰腺癌：多伴有胰體尾萎縮，腫瘤遠端潴留性囊腫常少見、如出現(xiàn)一般比較小。鑒別要點之四擴張的胰管及膽總管：膽總管與胰管多穿通慢性腫塊性胰腺炎病灶，常表現(xiàn)“導管穿行征”，遠端主胰管呈串珠狀擴張，有時伴有胰管內(nèi)鈣化，膽總管下段呈逐漸變細的“鳥嘴狀”改變。胰腺癌：主胰管多呈平滑擴張并在腫塊處截斷，同時擴張的膽總管亦于腫塊處呈突然截斷鑒別要點之五“雙管征”及“不相交征”多見于胰腺癌如出現(xiàn)，常為胰頭癌的特異征象胰腺癌：“雙管征”表現(xiàn)為膽總管胰頭部截斷并伴有膽總管左移內(nèi)收成角，肝內(nèi)膽管擴張，胰頭段胰管截斷，胰體尾胰管均勻擴張慢性腫