醫(yī)學(xué)資料 ICU 腹瀉

ICU腹瀉

李恒杰腹瀉（diarrhea）是一種常見(jiàn)癥狀，是指排便次數(shù)明顯超過(guò)平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，或含未消化食物或膿血、粘液。腹瀉類(lèi)型滲透性腹瀉：食物消化或分解不完全或攝入大量不能吸收的溶質(zhì)引起腸腔內(nèi)滲透壓增高，體液被動(dòng)進(jìn)入腸腔引起的腹瀉。如高滲藥物甘露醇、硫酸鎂、如乳果糖。高滲性食物、乳糖不耐受癥，消化不良等。滲出性腹瀉：腸粘膜完整性因炎癥、潰瘍受到破壞造成大量滲出而引起的腹瀉。特點(diǎn)：糞便含有粘液、膿血，腹瀉和全身癥狀取決于腸受損的程度。炎癥性腸病、感染性腹瀉、重度AAD屬此類(lèi)。分泌性腹瀉：胃腸水電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收抑制引起的腹瀉，特點(diǎn)：粘膜組織基本正常，水樣糞便量多，無(wú)膿血等。胃腸動(dòng)力穩(wěn)定亂：胃腸運(yùn)動(dòng)增快，食物沒(méi)有足夠的時(shí)間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：1.藥物如心得安、奎尼丁、新斯的明等2.甲亢。3傾倒綜合征。4腸易激綜合征。ICU腹瀉常見(jiàn)原因1.應(yīng)用機(jī)械通氣引起的腹瀉：機(jī)械通氣本身的正壓作用阻礙胃腸道血液循環(huán)，胃腸粘膜受損；氣管插管引起的口腔環(huán)境的改變而引發(fā)的口咽部細(xì)菌的種植和過(guò)度繁殖，氣管插管患者不能進(jìn)食，減少了唾液中消化酶的作用和唾液中免疫因子的減少，可以引起腸道菌群失調(diào)及有害細(xì)菌繁殖，因此易發(fā)生腹瀉現(xiàn)象。2.應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物引起腹瀉：ICU患者臥床，加之多伴有胃腸功能衰竭，臨床常應(yīng)用一些胃腸動(dòng)力藥，如莫沙比利、嗎丁啉等，部分患者還應(yīng)用大黃，也可導(dǎo)致腹瀉。3.腸道感染性腹瀉：患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛、腸嗚音亢進(jìn)、稀便或黏液樣便，糞便常規(guī)鏡檢有膿細(xì)胞或紅細(xì)胞，糞便培養(yǎng)查到沙門(mén)氏菌、志賀氏菌等，經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療后腹瀉停止。ICU患者病情危重，易繼發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性高。為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用抑酸劑，導(dǎo)致胃液酸度降低，有利于細(xì)菌繁殖，并可使細(xì)菌下移至腸道，引起感染性腹瀉。ICU常見(jiàn)腹瀉原因4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的腹瀉：是ICU最常見(jiàn)的腹瀉原因，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量后癥狀緩解。嚴(yán)重低蛋白血癥患者，胃腸粘膜水腫，造成吸收障礙性腹瀉。5.抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)：ICU患者多為危重患者，常常需要聯(lián)合應(yīng)用多種廣譜抗生素，長(zhǎng)期大量抗生素的應(yīng)用導(dǎo)致腸道正常微生物受到破壞，菌群失調(diào)，致病微生物（包括難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白色念珠菌）增生，引起的腹瀉。非AAD重癥病房常見(jiàn)腹瀉的防治措施1.低蛋白血癥者，補(bǔ)充白蛋白，使白蛋白升至或接近35g開(kāi)始。2.病情合適時(shí)，硫糖鋁等藥物代替制酸藥物。3.選用適合個(gè)體的營(yíng)養(yǎng)制劑，如去乳糖或低脂的，消化吸收功能不全時(shí)，選用短肽或氨基酸為氮源的營(yíng)養(yǎng)制劑4.調(diào)整滲透壓，逐步增加營(yíng)養(yǎng)液的濃度和劑量。當(dāng)患者腸道吸收功能差，飲食量相對(duì)過(guò)多時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量。5.恒溫能防止過(guò)冷過(guò)熱對(duì)胃腸黏膜的刺激，避免腹瀉的產(chǎn)生，使之保持恒溫在35-40℃6.輸液泵控制滴注速度開(kāi)始在4O～50ml／h，12～24h后再逐漸增加滴速，最多不超過(guò)120ml／h7.避免營(yíng)養(yǎng)液操作過(guò)程中污染?？股叵嚓P(guān)性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉(antibiotic-associateddiarrhea,AAD)是指應(yīng)用抗生素后發(fā)生的、與抗生素有關(guān)的腹瀉?？梢詫⑵涠x為伴隨著抗生素的使用而發(fā)生的無(wú)法用其他原因解釋的腹瀉。AAD的發(fā)病率因人群及抗生素種類(lèi)的差異而不同,一般為5%-25%。幾乎所有的抗生素均可引起AAD，廣譜青霉素及其酶抑制劑復(fù)合制劑、第二、第三代頭孢菌素更為常見(jiàn)，聯(lián)合使用抗生素較單用抗生素易發(fā)生抗生素相關(guān)性腹瀉，抗生素使用療程越長(zhǎng)抗生素相關(guān)性腹瀉發(fā)生率越高AAD的病因和發(fā)病機(jī)制1腸道菌群紊亂抗生素的使用破壞了腸道正常菌群，是引起腹瀉最主要的病因。Ⅰ度失調(diào)是抗生素抑制或殺滅一部分細(xì)菌，而促進(jìn)了另一部分細(xì)菌的生長(zhǎng)，在誘發(fā)原因去掉后可逆轉(zhuǎn)為正常比例；Ⅱ度失調(diào)是不可逆的比例失調(diào)，在Ⅰ度失調(diào)基礎(chǔ)上菌群由生理波動(dòng)轉(zhuǎn)為病理波動(dòng)；Ⅲ度失調(diào)表現(xiàn)為原來(lái)的正常菌群大部份被抑制，只有少數(shù)機(jī)會(huì)菌逐漸成為優(yōu)勢(shì)菌（如難辨梭狀桿菌）2抗生素干擾糖和膽汁酸代謝抗生素的使用，腸道生理性細(xì)菌明顯減少，使多糖發(fā)酵成短鏈脂肪酸減少，未經(jīng)發(fā)酵的多糖不易被吸收，滯留于腸道而引起滲透性腹瀉?？股貞?yīng)用后使具有去羥基作用的細(xì)菌數(shù)量減少，致使鵝脫氧膽酸的濃度增加，強(qiáng)烈刺激大腸分泌，常繼發(fā)分泌性腹瀉。3抗生素的直接作用抗生素所致的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用可直接引起腸粘膜損害和腸上皮纖毛萎縮，從而導(dǎo)致吸收障礙性腹瀉；某些抗生素（如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)）是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，可以刺激胃竇和十二指腸收縮，引起腸蠕動(dòng)改變，導(dǎo)致腹瀉、腸痙攣和嘔吐AAD臨床表現(xiàn)AAD以腹瀉為主要表現(xiàn)，其臨床癥狀可輕可重。1.輕型患者僅表現(xiàn)解稀便沒(méi)有因腹瀉而發(fā)生中毒癥狀，該型屬于Ⅰ度～輕Ⅱ度腸道菌群失調(diào)，易被臨床醫(yī)師忽視。2.中型患者腸道菌群失調(diào)在Ⅱ度和Ⅱ度以上，臨床腹瀉次數(shù)較多，可以合并腸道機(jī)會(huì)菌感染（如變形桿菌、假單胞菌、非傷寒沙門(mén)菌等），大便可出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，該型易被診斷為感染性腹瀉而不斷使用大劑量廣譜抗生素，導(dǎo)致抗生素與腹瀉形成惡性循環(huán)，病情發(fā)展。3.重型患者指在嚴(yán)重腸道菌群紊亂基礎(chǔ)上往往繼發(fā)有特殊條件致病菌感染（如難辨梭狀芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等），其臨床癥狀重，常腹瀉水樣便10～20次/d。少數(shù)極其嚴(yán)重者（如爆發(fā)性結(jié)腸炎）除有腹瀉外還可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白質(zhì)血癥或敗血癥等，甚至出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸而表現(xiàn)高熱、胃腸功能衰竭，也可能發(fā)生腸穿孔。

AAD的診斷大便培養(yǎng)是金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、只能培養(yǎng)部分細(xì)菌，臨床上更常采用排除法：1.抗生素使用史2.糞涂片革蘭染色示球菌桿菌比例失調(diào)，或發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢(shì)菌群（陽(yáng)性球菌、梭狀桿菌或真菌）3.排除各種類(lèi)型的感染性腹瀉如痢疾、傷寒、食物中毒等。4.排除腸道器質(zhì)性疾病如結(jié)直腸癌、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病5.排除腸道功能性疾病如腸易激綜合征。6.排除胃腸道手術(shù)后1年內(nèi)。7.排除其他原因的腹瀉（不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、心得安、新斯的明等藥物、嚴(yán)重低蛋白血癥等）AAD的預(yù)防1.合理應(yīng)用抗生素，降低預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用及不必要的聯(lián)合使用，避免頻繁更換抗菌藥物，感染控制后及時(shí)停藥2.補(bǔ)充微生態(tài)制劑，多項(xiàng)臨床研究和系統(tǒng)分析證實(shí)布拉酵母菌能有效預(yù)防AAD。2006年柳葉刀上的一篇文章證實(shí)益生菌能有效預(yù)防AAD，使其危險(xiǎn)性下降52%AAD的治療輕中型患者常規(guī)治療包括補(bǔ)液、停用或改用適當(dāng)抗生素微生態(tài)制劑的使用中重型患者可表現(xiàn)為偽膜性腸炎，而幾乎所有的PMC均由難辨梭狀桿菌引起，故需選用對(duì)其敏感的甲硝唑或萬(wàn)古霉素。美國(guó)胃腸學(xué)會(huì)和流行病學(xué)會(huì)為預(yù)防耐萬(wàn)古霉素菌株的出現(xiàn)，推薦首選甲硝唑，甲硝唑治療無(wú)效或不能耐受時(shí)選用萬(wàn)古霉素。小結(jié)ICU腹瀉發(fā)生較為常見(jiàn)，加大護(hù)理工作量，影響腸內(nèi)