肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房培訓課件

肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房主要內(nèi)容病例介紹1肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)知識2肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療3肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理42肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---一般資料床號：16床姓名：王利芬性別：女年齡：43歲職業(yè)：農(nóng)民

入院時間：2015-3-14于3-18轉(zhuǎn)入我科，

當日行手術(shù)治療。診斷：1、膽總管結(jié)石并膽管炎2、左肝內(nèi)膽管結(jié)石

3病例介紹---病情簡介肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房患者自訴無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于3月14日入住我院皮膚病區(qū)，于18日轉(zhuǎn)入我科當日行左肝外葉切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。入科時，患者神志清楚，體溫36.2攝氏度脈搏84次/分呼吸20次/分血壓115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛陽性，伴反跳痛，肝區(qū)可及叩擊痛。4肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---既往病史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏史否認高血壓否認糖尿病否認冠心病否認肝炎、結(jié)核既往史5肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖B超檢查CT檢查1、胸片正常2、心電圖正常膽總管擴張膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管擴張伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石6病例介紹---化驗結(jié)果肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房7手術(shù)情況患者于2015-3-18在全麻下行左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)右上腹部斜形切口，長約15cm術(shù)中出血約200ml術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、小網(wǎng)膜引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房8病例介紹---目前情況9肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理AddYourText重點內(nèi)容10肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房11肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房12肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房細菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲13肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房1234發(fā)病特點右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性14肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4、消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房15肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：合并肝外膽管結(jié)石時：與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石時：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房16輔助檢查術(shù)前應明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房17肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須18肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房19肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用20肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法21肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房

肝部分切除術(shù)22肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮護理診斷23肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎24護理措施—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)

護理目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1）取舒適體位，指導其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護理評價:患者疼痛減輕肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房252、有窒息的危險護理目標患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護理措施1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細記錄4）及時漱口護理評價患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象

肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房護理措施—術(shù)前263、焦慮/知識缺乏護理目標患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準備護理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護理2）對患者引起焦慮的原因進行分析3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護人員，消除患者的陌生和不安全感護理評價患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準備肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房護理措施—術(shù)前27肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護理1關(guān)注病人主訴，及時詢問有無不適癥狀。2持續(xù)24小時心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監(jiān)測尿量、CVP，觀察各引流管的引流情況281、疼痛護理目標：疼痛緩解或減輕護理措施：

1）取半臥位，指導其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護理評價；患者疼痛緩解，能耐受肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理292、體液不足護理目標患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑測CVP，根據(jù)血壓和CVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

（3/22停止測CVP，3/23DC計24尿量）護理評價患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理303、體溫過高護理目標患者體溫降至正常護理措施：1）遵醫(yī)囑予以物理降溫2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補充營養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。7）加強心理護理

護理評價：患者反復低熱。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理315、引流管失效的可能護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴格交接班4）每日更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理336清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除護理目標：患者呼吸正常肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理347、跌落/有皮膚受損的可能護理目標：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者2）護士加強巡視3）嚴格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護理護理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理358、知識缺乏護理目標：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識護理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護理知識2）對患者留置T管進行宣教護理評價患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理369、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理37肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護理、尿道口護理2）鼓勵患者多做深呼吸，進行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵患者早期下床活動，準確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補充血容量，準確使用止血藥38健康指導（1）T管引流：妥善固定T管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每周更換引流袋2次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時就醫(yī)：行T管造影要遵醫(yī)囑進行（2）飲食指導：應以低脂肪為宜，并注意補充鹽分（3）活動；根據(jù)患者自身情況，循序漸進，逐步過渡到正常活動。（4）復查：帶T管的患者術(shù)后一個月左右到科室復診，行碘過敏試驗，根據(jù)患者的情況進行膽汁逆行造影和拔出引流管。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房39【特別關(guān)注】T管的護理膽道術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房40提問：1、T管引流的目的？2、膽漏的臨床表現(xiàn)？肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房41答案T管引流的目的：1、引流膽汁、降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染。2、防止發(fā)生膽道狹窄3、術(shù)后經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4、術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石膽漏的臨床表現(xiàn)：1、上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大2、上腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張3、心率增快、血壓下降、休克肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房42新進展膽石癥治療的微創(chuàng)化趨勢（1）腹腔鏡膽囊切除術(shù)：國內(nèi)外學者有人做到了單孔手術(shù)，能減少傷口瘢痕。（2）膽管結(jié)石治療的微創(chuàng)化：肝外膽管結(jié)石符合單發(fā)膽總管結(jié)石，根據(jù)直徑大小，選擇單純的腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)或加EST+網(wǎng)籃取石、ENBD、膽道鏡等。（3）三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：（腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡）具體方法是現(xiàn)在十二指腸鏡下行胰膽管造影（ERCP）,再行鼻膽管引流術(shù)（ENBD)術(shù)，當天或間隔1-2天在腹腔鏡下行膽總管切開、膽道鏡取石、T管引流術(shù)、膽囊切除術(shù)。如術(shù)中行膽總管一期縫合而不放置T管。（創(chuàng)傷小、疼痛輕、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點）。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房43加速康復的問題：（1）術(shù)前腸道的準備：不行常規(guī)的腸道準備，以免因術(shù)前腸道準備導致脫水、術(shù)中術(shù)后低血壓、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、腸道水腫、腸道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)后腸道功能恢復的影響。（2）術(shù)前禁食：長期的禁食禁水，會導致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量下降等，會增加術(shù)中術(shù)后輸液量，更會引起術(shù)后胰島素抵抗，加之膽道患者反復發(fā)作，肝功能下降本身的糖原儲備不足，術(shù)前過早禁食更容易發(fā)生低血糖。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會主張術(shù)前進食清流質(zhì)直至麻醉前兩小時，任何年齡的患者術(shù)前2小時可以進食不含乙醇、含少量糖的透明液體，麻醉前6小時不能進食固體食物。（3）術(shù)前放置胃管：有研究表明，手術(shù)后數(shù)小時，小腸的蠕動和吸收功能便恢復正常;胃管會降低食管下端的括約肌咋很難過里，使消化液反流，導致肺部并發(fā)癥發(fā)生。此外安置胃管后患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐，喉部不適合疼痛。主張良性疾病膽道患者術(shù)前不放置胃管，如術(shù)中安置胃管則在術(shù)后立即或24小時內(nèi)拔掉。（4）引流管的應用：盡量減少引流管的置入，因放置引流管后會引流出大量的含蛋白質(zhì)的腹水。（5）術(shù)中補液和給氧：過多的補液可以增加組織水腫，延緩胃腸道功能的恢復，因此在維持患者生命體征的情況下，限制術(shù)后液體的輸入。術(shù)后長期給氧可以減少肝功能損害。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房新進展44T管早期夾管的問題：長時間的膽汁外流，阻斷了肝腸循環(huán)，造成大量的體液、電解質(zhì)、消化酶的丟失、會影響胃腸道功能的恢復，影響消化吸收。早期夾閉T管、或抬高引流管、減少膽汁流失。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房新進展45ThankYou!46肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房主要內(nèi)容病例介紹1肝內(nèi)膽管結(jié)石的相關(guān)知識2肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療3肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理448肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---一般資料床號：16床姓名：王利芬性別：女年齡：43歲職業(yè)：農(nóng)民

入院時間：2015-3-14于3-18轉(zhuǎn)入我科，

當日行手術(shù)治療。診斷：1、膽總管結(jié)石并膽管炎2、左肝內(nèi)膽管結(jié)石

49病例介紹---病情簡介肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房患者自訴無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部脹痛不適，呈持續(xù)性陣發(fā)性加劇，伴有腰背部放射性疼痛不適，伴有惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐為胃內(nèi)容物，不伴有黃疸。于3月14日入住我院皮膚病區(qū)，于18日轉(zhuǎn)入我科當日行左肝外葉切除術(shù)+膽總管切開取石+T管引流術(shù)。入科時，患者神志清楚，體溫36.2攝氏度脈搏84次/分呼吸20次/分血壓115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍緊張，劍突下壓痛陽性，伴反跳痛，肝區(qū)可及叩擊痛。50肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---既往病史無手術(shù)及輸血史無食物藥物過敏史否認高血壓否認糖尿病否認冠心病否認肝炎、結(jié)核既往史51肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---輔助檢查胸片、心電圖B超檢查CT檢查1、胸片正常2、心電圖正常膽總管擴張膽總管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管擴張伴左肝內(nèi)膽管結(jié)石左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管多發(fā)結(jié)石52病例介紹---化驗結(jié)果肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房53手術(shù)情況患者于2015-3-18在全麻下行左肝外葉切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)右上腹部斜形切口，長約15cm術(shù)中出血約200ml術(shù)后管道：1、胃管2、右頸內(nèi)深靜脈置管3、小網(wǎng)膜引流管4、肝斷面引流管5、T管6、尿管肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房54病例介紹---目前情況55肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房231肝內(nèi)膽管結(jié)石相關(guān)知識肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護理AddYourText重點內(nèi)容56肝內(nèi)膽管結(jié)石的概述肝內(nèi)膽管結(jié)石：

系指左右肝管匯合

部以上結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房57肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房58肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房細菌感染病因和病理炎癥膽汁淤滯結(jié)石形成的重要因素結(jié)石形成的必要條件

膽道蛔蟲59肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房1234發(fā)病特點右后葉多見成人多見左肝葉>右肝葉女性>男性60肝外膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)1、腹痛發(fā)生在劍突下，呈陣發(fā)性絞痛、或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射2寒戰(zhàn)、高熱3黃疸4、消化道癥狀惡心嘔吐、腹脹噯氣肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時，病人可無癥狀或輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房61肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)癥狀和體征：合并肝外膽管結(jié)石時：與肝外膽管結(jié)石相似未合并肝外膽管結(jié)石時：可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適靜止型：病人無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)

梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻的癥狀，雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸

膽管炎型：表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)陣發(fā)性上腹絞痛或持續(xù)脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房62輔助檢查術(shù)前應明確結(jié)石分布情況,膽管系統(tǒng)病變,肝實質(zhì)的病變B超是首選檢查方法，可作為臨床診斷的線索，但不能作為外科手術(shù)的依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學檢查CT可全面顯示結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴張、肝臟實質(zhì)病變，與B超聯(lián)合應用，一般提供可靠的依據(jù)MRI+MRCP可全面顯示結(jié)石的分布、肝實質(zhì)的病變、膽管狹窄及擴張，是無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房63肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房←ERCPPTC→

膽道直接顯像（ERCP、PTC及膽道引流管造影），為有創(chuàng)檢查，可清晰顯示“膽管樹”影像，有誘發(fā)急性膽管炎的危險當前,肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應以B超、CT和/或MRCP為主，ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道影像檢查已非必須64肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療外科治療原則去除病灶取盡結(jié)石矯正狹窄通暢膽流防治復發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房65肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)方法肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房1.肝膽管切開取石術(shù)2.肝部分切除術(shù)3.肝門部膽管狹窄修復重建術(shù)4.原位肝臟移植術(shù)常需多術(shù)式聯(lián)用66肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房

肝膽管切開取石術(shù)肝外膽管聯(lián)合肝膽管切開取石法67肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房

肝部分切除術(shù)68肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房病例介紹---既往病史術(shù)后：1、疼痛2、體液不足3、體溫過高4、營養(yǎng)失調(diào)5、引流管引流失效的可能6、清理呼吸道低效7、跌落的危險/有皮膚受損的可能8、知識缺乏9、潛在并發(fā)癥術(shù)前1、疼痛腹痛2、有窒息的危險3、知識缺乏/焦慮護理診斷69肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房潛在并發(fā)癥膽瘺出血（切口出血、腹腔內(nèi)）管道逆行感染、尿路感染、下肢靜脈血栓形成肺部感染、腹腔內(nèi)感染腹膜炎70護理措施—術(shù)前1、疼痛與肝臟炎性物滲出以及結(jié)石嵌頓有關(guān)

護理目標：患者疼痛減輕或得到控制護理措施：1）取舒適體位，指導其節(jié)律呼吸2）禁食3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生協(xié)助處理。4）控制感染遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥

護理評價:患者疼痛減輕肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房712、有窒息的危險護理目標患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象護理措施1）消除患者不安情緒，保持環(huán)境安靜2）患者嘔吐時協(xié)助患者坐起，將嘔吐物吐入容器內(nèi)3）注意觀察患者嘔吐物的性質(zhì)、量及嘔吐次數(shù)，詳細記錄4）及時漱口護理評價患者未出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象

肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房護理措施—術(shù)前723、焦慮/知識缺乏護理目標患者焦慮緩解，能基本了解疾病相關(guān)知識，積極配合做好術(shù)前準備護理措施：1）熱情接待患者，向患者及家屬提供相關(guān)疾病的知識，使病人更好地配合治療和護理2）對患者引起焦慮的原因進行分析3）積極完善檢查，便于制定切實可行的治療方案4）協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境和醫(yī)護人員，消除患者的陌生和不安全感護理評價患者焦慮緩解，基本了解疾病相關(guān)知識，能積極配合做好術(shù)前準備肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房護理措施—術(shù)前73肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房肝內(nèi)膽管結(jié)石的術(shù)后護理1關(guān)注病人主訴，及時詢問有無不適癥狀。2持續(xù)24小時心電監(jiān)護，監(jiān)測T、P、BP、R、SPO2，3維持有效的血容量、監(jiān)測尿量、CVP，觀察各引流管的引流情況741、疼痛護理目標：疼痛緩解或減輕護理措施：

1）取半臥位，指導其節(jié)律呼吸，分散注意力，如聽音樂或默念數(shù)字。2）禁食，胃腸減壓3）觀察疼痛的性質(zhì)、程度、部位及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察其效果和不良反應。4）囑患者咳嗽時捂住切口，遵醫(yī)囑予以霧化，稀釋痰液，使患者痰易咳出。護理評價；患者疼痛緩解，能耐受肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理752、體液不足護理目標患者生命體征平穩(wěn)，血容量正常，尿量正常護理措施1）遵醫(yī)囑靜脈補充能量，氨基酸、維生素及電解質(zhì)2）遵醫(yī)囑測CVP，根據(jù)血壓和CVP和尿量的情況調(diào)整輸液速度。

（3/22停止測CVP，3/23DC計24尿量）護理評價患者生命體征平穩(wěn)，血容量和尿量均正常。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理763、體溫過高護理目標患者體溫降至正常護理措施：1）遵醫(yī)囑予以物理降溫2）密切監(jiān)測患者體溫變化，注意發(fā)熱類型。3）提供患者合適的休息環(huán)境，定時開窗通風。4）遵醫(yī)囑正確使用抗生素5）補充營養(yǎng)和水分。6)保持皮膚清潔，床單位整潔干燥、平整，防止受涼，定時翻身。7）加強心理護理

護理評價：患者反復低熱。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理775、引流管失效的可能護理目標：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)護理措施：1）妥善固定各引流管2）密切觀察患者的各引流管引流的顏色、性質(zhì)、量3）嚴格交接班4）每日更換引流袋，嚴格無菌操作護理評價：各管道均引流通暢，顏色、量和性質(zhì)均在正常范圍內(nèi)肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理796清理呼吸道低效護理目標：患者呼吸正常護理措施：1）指導患者深呼吸，學會有效的咳嗽方法2）鼓勵患者進行有效深呼吸和有效咳嗽3）遵醫(yī)囑予以霧化、協(xié)助痰液及時排除護理目標：患者呼吸正常肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理807、跌落/有皮膚受損的可能護理目標：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象護理措施：1）評估患者跌落墜床的危險因素，囑患者家屬陪護好患者2）護士加強巡視3）嚴格交接班4)予以睡氣墊床，囑患者多在床上活動，鼓勵患者多翻身5）保持床單位整潔干燥6）協(xié)助患者翻身、行防褥護理護理評價：患者皮膚完整，未出現(xiàn)墜床現(xiàn)象肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理818、知識缺乏護理目標：患者基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識護理措施1）告知患者及家屬術(shù)后相關(guān)的護理知識2）對患者留置T管進行宣教護理評價患者及家屬基本掌握術(shù)后相關(guān)護理知識肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理829、潛在并發(fā)癥一、出血二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔內(nèi)感染）三、膽漏四、靜脈血栓肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理83肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房術(shù)后護理出血感染膽漏靜脈血栓1）每日行口腔護理、尿道口護理2）鼓勵患者多做深呼吸，進行有效咳嗽，協(xié)助患者拍背做霧化3）觀察患者切口是否有紅腫熱痛等現(xiàn)象4）觀察患者腹部情況，是否有發(fā)燒、腹痛、黃疸以及引流管堵塞等現(xiàn)象。上腹部疼痛、腹脹、腹圍增大，壓痛，反跳痛、腹肌緊張、心率增快、血壓下降、休克（保持引流通暢）鼓勵患者早期下床活動，準確使用止血藥，詢問患者下肢是否有酸脹、疼痛等監(jiān)測生命體征、腹部體征、尿量等，保持輸液通暢，補充血容量，準確使用止血藥84健康指導（1）T管引流：妥善固定T管，活動時注意防折疊、扭曲及脫落，每周更換引流袋2次，并注意無菌操作：如有膽汁減少、黃疸、腹痛等不適，要及時就醫(yī)：行T管造影要遵醫(yī)囑進行（2）飲食指導：應以低脂肪為宜，并注意補充鹽分（3）活動；根據(jù)患者自身情況，循序漸進，逐步過渡到正?；顒?。（4）復查：帶T管的患者術(shù)后一個月左右到科室復診，行碘過敏試驗，根據(jù)患者的情況進行膽汁逆行造影和拔出引流管。肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房85【特別關(guān)注】T管的護理膽道術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理肝內(nèi)膽管結(jié)石護理查房86提問：1、T管引流的目的？2、膽